Estrategias para reducir la resistencia | 08 ENE 19

Uso racional de antibióticos

Estrategias para minimizar la resistencia a los antibióticos y maximizar su eficacia
Autor/a: Cheston B. Cunha, MD*, Steven M. Opal.  Med Clin N Am 102 (2018) 831–843
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

Una preocupación importante de los programas de administración de antibióticos es la selección del tratamiento antibiótico empírico para la sepsis en el paciente hospitalizado. Aunque la definición de la sepsis continúa evolucionando, los programas de administración de antibiticos necesitan optimizar el tratamiento a la vez que minimizan la resistencia.

El tratamiento de elección para el shock séptico actualmente recomendado es la administración de antibióticos de amplio espectro empíricos, preferentemente dentro de la primera hora del reconocimiento del shock séptico.

En el paciente séptico es difícil hacer una correcta selección del antibiótico para atacar el patógeno más probable relacionado con el sitio de la infección, y minimizar la resistencia.

Obtener el máximo de efectividad de los antibióticos depende de consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. La resistencia potencial a los antibióticos, que es una característica antibiótica inherente, es independiente de la clase del antibiótico.

Dentro de cada clase de antibióticos hay agentes de bajo y alto potencial de resistencia. Las consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas optimizan la efectividad, ya que la selección de un antibiótico de bajo potencial de resistencia minimiza el potencial de resistencia.

En los hospitales donde es común que microorganismos bacilares gramnegativos endémicos sean resistentes a los antibióticos, las opciones de antibióticos son limitadas, siendo muy importante elegir cuidadosamente el régimen antimicrobiano inicial para el paciente séptico.

Los mecanismos de acción e inactivación/resistencia no explican por qué los antibióticos en una clase tienen un potencial de resistencia elevado o bajo. Incluso con un volumen de uso elevado o un uso prolongado, los antibióticos con un bajo potencial de resistencia tienen poca o ninguna resistencia, por ejemplo, la ceftriaxona.

Entre las cefalosporinas de tercera generación, solo la ceftazidima, un antibiótico con un potencial de resistencia elevado, ha sido asociada con resistencia de Pseudomonas aeruginosa, incluso con un uso modesto.

Por el contrario, otras cefalosporinas de tercera generación tienen bajo potencial de resistencia y un potencial de resistencia mínimo, incluso con un elevado volumen de uso durante largos períodos de tiempo. Junto al potencial de resistencia antibiótica inherente, la misma dosificación de antibióticos está relacionada, en parte, con la aparición de resistencia.

Resistencia antibiótica

> Pruebas de sensibilidad in vitro frente a la eficacia in vivo

La resistencia a los antibióticos es un concepto complejo. No hay acuerdo internacional sobre los puntos de corte estándar que definen cuáles son los patógenos resistentes y los sensibles a agentes específicos. Las pruebas de sensibilidad se basan en las concentraciones séricas alcanzables mediante el uso de las dosis habituales de los antibióticos recomendados.

Las pruebas de sensibilidad se utilizan para los organismos en crecimiento y, por esta razón, estas pruebas no se realizan para los organismos de crecimiento rápido. La sensibilidad de aislados cultivados de sitios no sanguíneos requiere interpretación y extrapolación.

La prueba de sensibilidad in vitro supone que el antibiótico se usa en la dosis habitual para tratar una infección del torrente sanguíneo, y que las condiciones locales en el sitio real de la infección son similares a las de la sangre.

El paciente séptico puede estar acidótico, pero las pruebas de sensibilidad de laboratorio se realizan a un pH de 7,4. La composición química de los medios de sensibilidad también afecta los resultados. Con algunos organismos, las pruebas de sensibilidad in vitro no predicen la eficacia clínica in vivo.

  • En el contexto clínico, la acidosis local, la perfusión deficiente, la hipoxia local y los trastornos celulares en la cavidad de un absceso pueden reducir notablemente la actividad de algunos antibióticos, por ejemplo, los aminoglucósidos.
     
  • Debido a la difícil penetración en los tejidos diana, el médico debe extrapolar las concentraciones séricas alcanzables a las concentraciones tisulares diana probables.
     
  • Sin tal extrapolación, ante un informe de que el organismo es sensible, los clínicos incautos pueden concluir que el aislado es sensble al antibiótico en cualquier lugar del cuerpo, independientemente de los factores locales y las concentraciones que el antibiótico alcanza localmente.

En general, si un organismo es reportado como sensible, usualmente los es, dependiendo del organismo y de las concentraciones séricas que se alcanzan clínicamente.

Sin embargo, hay sitios de infección importantes que no son de la sangre y que son difíciles de penetrar, requiriendo una estimación farmacocinética de las concentraciones del antibiótico en el tejido diana/sitio de la infección.

La mayoría de las veces, el antibiograma informa sensible o resistente, pero para algunos casos, por ejemplo, la penicilina y Streptococcus Pneumoniae, se informan 3 puntos de corte diferentes: sensible, intermedio y resistente. Estos puntos de corte también difieren para S. pneumoniae aislado del líquido cefalorraquídeo y el aislado de otros sitios diferentes.

La cefepima también tiene 3 puntos de corte para P. aeruginosa. En tales casos, la pregunta es si la susceptibilidad intermedia se considera como sensible o resistente. En general, si la concentración sérica alcanzable con la dosificación normal o alta excede la concentración inhibitoria mínima (CIM) del organismo intermedio o aun moderadamente resistente (en el sitio de la infección), entonces los aislados deben ser considerados como sensibles y no como resistentes.

Este punto es importante, porque muchos médicos consideran los resultados de la susceptibilidad como absolutos y no toman en cuenta las diferencias en las concentraciones de antibióticos en ausencia o presencia de inflamación/infección en diferentes sitios del cuerpo, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo, hueso, próstata u orina.

Tipos de resistencia clínicamente pertinentes

> Resistencia natural o inherente

La resistencia puede ser clasificada por el mecanismo o tipo de resistencia, pero no explica las diferencias importantes en el potencial de resistencia de las diferentes clases de antibióticos. La resistencia a los antibióticos puede ser considerada como intrínseca o adquirida y también puede ser clasificada dentro de una clase o como resistencia cruzada entr

La resistencia antibiótica inherente es la resistencia natural de ciertos organismos, por ejemplo, los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, la P. aeruginosa demuestra una resistencia inherente a la nafacilina, y así otros.

> Resistencia adquirida

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos

Lo opuesto a la resistencia natural es la resistencia adquirida, que se refiere a los organismos que antes eran sensibles a varios antibióticos pero se han vuelto resistentes. La resistencia adquirida puede ser absoluta o relativa, de nivel alto o bajo.

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos, es decir, la resistencia es independiente de las concentraciones séricas. Ante un elevado nivel de resistencia se debe seleccionar un antibiótico alternativo que sea efectivo contra el organismo.

Del mismo modo, la resistencia de alto nivel adquirida, por ejemplo, la infección por P. aeruginosa con resistencia de alto nivel adquirida que ha sido tratada con un MIC >4000 mg/ml debe tratarse con otra clase de antibiótico al cual el organismo sea sensible.

La resistencia adquirida brinda al clínico la oportunidad de aplicar los principios de farmacocinética para tratar las infecciones en diferentes sitios corporales. Estas estimaciones están basadas en principios farmacocinéticos perol os datos son limitados o no están disponibles para lograr un tratamiento individualizado.

> Resistencia de clase

La resistencia también puede considerarse dentro de una clase de antibióticos. Por ejemplo, P. aeruginosa resistente a la ciprofloxacina también puede ser resistente a la levofloxacina. Esta es una realidad clínica comúnmente reconocida, pero hay excepciones importantes, como los aminoglucósidos.

Por ejemplo, no es infrecuente que P. aeruginosa sea resistente a la gentamicina y la tobramicina, pero sensible a la amikacina. La gentamicina y la tobramicina tienen 6 loci en su estructura que las hace sensibles a las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, mediadoras de la resistencia clínica.

Al contrario, la amikacina tiene uno solo  de esos loci. Por esta razón, la amikacina es el aminoglucósido que tiene más posibilidad de actuar contra P. aeruginosa resistente a la gentamicina y la tobramicina.

> Resistencia cruzada

Al contrario, la resistencia cruzada se refiere a la resistencia a los antibióticos de diferentes clases. Por razones que no son del todo claras, un antibiótico puede inducir resistencia en otra clase de antibiótico, con ≥1 organismos que se manifiestan por un aumento de las CIM, es decir, la “CIM con arrastre”.

Estos problemas a menudo están relacionados con mutantes de permeabilidad o con la presencia de bombas inespecíficas de eflujo que expulsan múltiples clases de antibióticos fuera de la célula.

Por ejemplo, el uso de ciprofloxacina para P. aeruginosa puede inducir CIM con arrastre, que afecta a otros fármacos antipseudomonas dentro de la misma clase, por ejemplo, la levofloxacina, así como a otras clases de antibióticos, (imipenem ceftazidima).

Lo mismo vale para otros antibióticos antipseudomonas de alto potencial de resistencia. Si el imipenem es el principal carbapenem del hospital, entonces la CIM con arrastre puede observarse con otros carbapenems, como el meropenem y el doripenem, así como en otras clases de antibióticos antipseudomonas, como ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina y ceftazidima.

Por esta razón, si una institución tiene un problema de resistencia con un organismo en particular, como P. aeruginosa, una única sustitución en el formulario, de un antibiótico de elevado potencial de resistencia por otro de bajo potencial de resistencia no resolverá el problema.

Para un mejor control de un problema de resistencia de P. aeruginosa, todos los antibióticos antipseudomonas del formulario deben ser de la variedad de bajo potencial de resistencia.

> Potencial de resistencia

Los antibióticos pueden ser clasificados en los que tienen un alto potencial de resistencia o un bajo potencial de resistencia. Históricamente, un antibiótico con bajo potencial de resistencia puede definirse como el que tiene poca propensión al desarrollo de resistencia, independientemente del volumen y duración de su uso, por ejemplo, doxiciclina, minociclina, amikacina o cefepima.

En contraste, es probable que los antibióticos de alto potencial de resistencia se asocien con problemas de resistencia, incluso con un volumen limitado de uso. No se sabe por qué, dentro de cada clases de antibióticos, hay algunos con alto potencial de resistencia. Y otros con bajo potencial de resistencia. Algunos miembros de cada clase de antibióticos no han causado resistencia, mientras que otros sí.

La cefalosporina de tercera generación ceftriaxona es un ejemplo de un antibiótico con bajo potencial de resistencia que, incluso después de décadas de ser usada en gran volumen, muestra muy poca resistencia clínicamente significativa u. Otra cefalosporina de tercera generación, ceftazidima, es el único antibiótico con alto potencial de resistencia que se asocia con P. aeruginosa resistente.

Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina es la quinolona con alto potencial de resistencia, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina son antibióticos con bajo potencial de resistencia.

El mensaje para los médicos es claro: para cualquier infección, la forma de prevenir la resistencia es usar preferentemente los antibióticos con bajo potencial de resistencia.

Casi siempre, dentro la misma clase de antibióticos hay otras alternativas que proporcionan una actividad similar o mejor contra el patógeno que los antibióticos con alto potencial de resistencia.

Aunque las consideraciones farmacodinámicas pueden minimizar el potencial de resistencia de los antibióticos con alto potencial de resistencia, el mejor enfoque es preferir los antibióticos con bajo potencial de resistencia.

Puede desarrollarse resistencia si el contexto clínico es incorrecto, por ejemplo, al tratar un absceso incluso con un antibiótico de bajo potencial de resistencia, ya que dentro del absceso, las concentraciones que se logran son bajas y pueden predisponer a la resistencia.

Los patógenos que son activos en forma intermitente, que viven en un biofilm cubriendo la superficie de un cuerpo extraño, crean un ambiente ideal para la aparición de resistencia. En situaciones donde hay un flujo sanguíneo deteriorado o problemas de mala penetración tisular, puede ocurrir resistencia con cualquier antibiótico, pero ciertamente es más frecuente con los antibióticos con alto potencial de resistencia.

Un esfuerzo adicional para limitar la resistencia es aplicar el tratamiento durante el menor lapso posible que la infección permita. Los cursos más largos no son más eficaces y pueden predisponer a la resistencia.

Potencial de resistencia inherente de antibióticos seleccionados

MRSA, S. aureus meticilina-resistente; MSSA, S. aureus meticilina sensible ;TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol. Datos de Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet. 2001;357(9265):1307–8; and Cunha BA, editor. Antibiotic essentials. 12th edition. Sudbury (MA): Jones & Bartlett Learning; 2013.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022