Revisión 2018 del informe GOLD | 25 NOV 18

Nuevas pautas para la EPOC

Actualización de la guía GOLD, un instrumento de gran valor para la práctica clínica basada en evidencias
Autor/a: Shireen Mirza, Ryan D. Clay, Matthew A. Koslow, Paul D. Scanlon Mayo Clin Proc. 2018;93(10):1488-1502
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Este año ha sido publicada una nueva actualización de la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dividida en 6 ítems:

  1. Definición y visión de conjunto
  2. Diagnóstico y evaluación inicial
  3. Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento
  4. Manejo de la EPOC estable
  5. Manejo de las exacerbaciones
  6. EPOC y comorbilidades.

Los autores aclaran que la guía GOLD ha generado controversias desde el principio que y la edición actual no es la excepción. Las modificaciones actuales están basadas en las opiniones de un panel de GOLD compuesto por un grupo de expertos en EPOC.

DESTACADOS DEL ARTÍCULO

  • La EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve que no requiere otra cosa que dejar de fumar, vacunase y cuando sea necesario hacer tratamiento con broncodilatadores de acción corta. La minoría que requiere más tratamiento, ya sea por síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar enormemente de la atención adecuadamente administrada y el tratamiento médico eficaz.
     
  • El informe de de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (actualización importante en 2017 y menor en 2018) modificó ligeramente la clasificación de los pacientes con EPOC. Lo más importante es que el tratamiento recomendado ya no se basa en la función pulmonar ("estadio" de la EPOC), sino exclusivamente en los síntomasy el riesgo de exacerbación.
     
  • La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease continúa clasificando la obstrucción sobre la base de la relación volumen espiratorio forzado en 1 segundo/í capacidad vital forzada en 1 segundo (FEV1/FVC) de 0,.70, una recomendación con la cual los autores están muy en desacuerdo debido a un diagnóstico excesivo inadecuado de obstrucción en los pacientes > 60 años.
     
  • Aunque la EPOC es la tercera causa de muerte asociada, las comorbilidades asociadas son particularmente importantes, porque la mayoría de los pacientes muere de cáncer de pulmón o de enfermedad cardíaca, yno por la EPOC en sí mismao.
     
  • La EPOC es comúnmente es diagnosticada tanto en exceso como en defecto, debido a que no se indican espirometrías a los pacientes sintomáticos. Esto resulta ena terapia inadecuada para muchos pacientes y retraso en el diagnóstico de otras condiciones tratables. A menudo se dice que "todo es EPOC hasta que se realice el diagnóstico correcto ".

 

Definición y orientación

El documento de GOLD define a la EPOC como una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo, debido a anormalidades de la vía aérea y alveolares, usualmente por exposición significativa a estímulos nocivos.

Lo más importante es que el tratamiento que recomienda ya no está basado en la capacidad pulmonar sino en los síntomas y los riesgos de exacerbación.

Diagnóstico y evaluación

En documento actual, el diagnóstico de EPOC requiere 3 características:

  1. Una relación Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo/Capacidad Vital Forzada (FEV1/FVC) <0,70, nivel éste que confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.
     
  2. Síntomas característicos: disnea, tos crónica, producción de esputo, sibilancias.
     
  3. Exposición significativa a estímulos nocivos como el tabaquismo (10 paquetes/año) u otras exposiciones ambientales.

Sin embargo, el diagnóstico basado en un valor fijo de FEV1/FVC (0,70), como siempre se ha hecho, genera el problema de sobrediagnóstico en las personas mayores y subdiagnóstico en las más jóvenes.

Ahora, GOLD recomienda repetir la espirometría a los pacientes con una FEV1/FVC inicial de 0,6 a 0, 8 , porque así se puede mejorar la especificidad diagnóstica.

También quedan excluidos los pacientes con síntomas de insuficiencia respiratoria, pero todavía no está claro si una relación FEV1/FVC >0,70 encajará para estos pacientes, muchos de los cuales tienen evidencia radiológica de enfermedad pulmonar. La respuesta de estos pacientes a los fármacos respiratorios se desconoce.

La mayoría de los individuos con un "patrón inespecífico, ”definido por una relación FEV1/FVC normal, recuento de leucocitos totales normal y FEV1 y FVC reducidos, tienen evidencia de obstrucción en un gran laboratorio de función pulmonar, hasta el 10% de los individuos evaluados mostró este patrón.

La propuesta de GOLD de definir la EPOC utilizando una FEV1/FVC <0,70 es un tema de gran controversia. GOLD 2018 discute el uso de un valor inferior pero finalmente reafirma el límite de 0,70.

El documento GOLD pone gran énfasis en la importancia de la espirometría, esencial para el diagnóstico de EPOC, pero los autores sostienen que es subutilizada en la práctica clínica y no está indicada regularmente para los pacientes asintomáticos, aun si presentan factores de riesgo.

Un abordaje racional es utilizar la espirometría para evaluar la gravedad de la EPOC mientras que los síntomas se utilizan para determinar las modificaciones terapéuticas. Sin embargo, la modificación de la definición de la EPOC que GOLD hizo en 2017, agregando el concepto de síntomas persistentes, requiere más debate.

Aunque el requerimiento de la persistencia puede aumentar la especificidad diagnóstica, puede provocar que se pasen por alto a los pacientes asintomáticos o con síntomas intermitentes, como los que tienen obstrucción moderada o aún severa de la vía aérea y exacerbaciones frecuentes, pero que pueden permanecer asintomáticos entre las exacerbaciones.

En los ancianos, el bajo registro de la disnea, intencional o no, se asocia a una mala evolución de la EPOC. Si bien están asintomáticos, los pacientes pueden tener menor tolerancia al ejercicio y mayor hiperinflación dinámica, con una espirometría que muestra obstrucción de la vía aérea.

Estos pacientes adquieren la capacidad de adaptarse a este estado y finalmente enmascaran sus síntomas, lo que impide cumplir con el carácter de persistente de la definición, perdiendo el beneficio de las intervenciones apropiadas.

Evidencia y recomendaciones para el manejo de la EPOC estable

El principal objetivo terapéutico para la EPOC es reducir los síntomas y el riesgo de resultados adversos

Los autores de GOLD introducen los grupos ABCD revisados, que no utilizan más el deterioro del “estadio” de la espirometría para asignar los pacientes a los grupos ABCD.

El nuevo documento publica recomendaciones para el manejo de las exacerbaciones, teniendo en cuenta la identificación y reducción de los factores de riesgo, las modalidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas y, el monitoreo y seguimiento.

GOLD establece 2 esquemas ABCD para clasificar a los pacientes y tener una guía terapéutica, basados en los síntomas y el riesgo de exacerbación. La modificación más importante de GOLD 2017 es que ya no se usa más la estadificación o el grado de limitación de la vía aérea como orientación de la intensidad de la intervención farmacológica, pero la versión actual no hace comentarios acerca de este cambio.

Los pacientes se agrupan en los grupos A D según la frecuencia de las exacerbaciones, que grafica sobre el eje y de coordenadas, y los síntomas, ubicados en el eje x.

Los grupos A y C tienen una carga de síntomas más baja, correspondiendo al  puntaje <2 del Medical Research Council (mMRC) (disnea con sibilancias en la marcha en plano ascendente) o un puntaje <10 del Test de evaluación de la EPOC (CAT) mientras que los grupos B y D incluyen una mayor carga de síntomas, definida por los puntajes mMRC o CAT.

Los grupos A y B incluyen pacientes con ≤1 exacerbaciones anuales ambulatorias.

Los pacientes de los grupos C y D tienen exacerbaciones más frecuentes (≥2) o ≥1 hospitalizaciones. Los autores proponen incorporar el uso de los puntajes mMRC y CAT y la frecuencia de las exacerbaciones en coordenadas x e y.

La nueva guía 2018 establece que el principal objetivo terapéutico para la EPOC es reducir los síntomas (incluyendo el mejoramiento de la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general),  y el riesgo de resultados adversos (progresión de los síntomas, exacerbaciones y mortalidad). Ya no usa el término “estadio” como se hacía en la versión GOLD 2017.

Figura 1

Nueva definición de la evaluación ABCD assessment, según la versión GOLD de 2017. CAT: Test de Evaluación  de la EPOC; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mMRC: Medical Research Council modificado.

Reducción del riesgo. El documento aconseja enfáticamente la cesación de fumar mediante intervención farmacológica y educación, en ese orden. Incluye también consejos sobre los riesgos ambientales en exteriores e interiores. Asimismo, recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica.

> Manejo farmacológico

El documento incluye recomendaciones para el escalonamiento y reducción escalonada de los tratamientos según la carga sintomática y las exacerbaciones, y ya no utiliza como base el grado de obstrucción del flujo aéreo.

Se aconseja el tratamiento personalizado, teniendo en cuenta el perfil clínico y otras condiciones, como la disponibilidad, los costos, las preferencias del paciente y su habilidad para utilizar dispositivos, la selección de fármacos y dispositivo específicos (pacientes con limitaciones ortopédicas o musculares respiratorias). En cada visita se debe reevaluar el entrenamiento y el uso apropiado de los dispositivos.

Antes de efectuar grandes cambios derivados de las recomendaciones de este sistema de calificación, los autores esperan datos generados por el uso de las versiones previas al 2017 y las actuales, así como de las terapias recomendadas, basadas en el grado. Las recomendaciones clave basadas en este modelo actual son:

1. Grupo A: un broncodilatador de acción corta para los síntomas intermitentes y otro de acción prolongada para los síntomas persistentes de bajo grado, modificando la dosis o el fármaco según la respuesta.

2. Grupo B: broncodilatador de acción prolongada, en monoterapia, llegando luego a la terapia broncodilatadora dual para los síntomas persistentes.

3. Grupo C: Para los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes con menor carga sintomática, se recomienda el uso de antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA) preferentemente en monoterapia. Para el tratamiento escalonado se prefiere la combinación LAMA/LABA (agonistas ß de acción larga) que la combinación LABA/ICS (corticosteroide inhalado), según en resultados de un estudio que mostró mayor eficacia, pero también mostró preocupación por un mayor riesgo de neumonía asociado a los corticoides.

4. Grupo D: para pacientes con una carga de síntomas elevada y exacerbaciones frecuentes o graves, la terapia de base puede incluir un LAMA, la combinación LABA/LAMA o, LABA/ICS, con escalada a una terapia triple con LABA/LAMA/ICS o, el agregado de roflumilast o una macrólido.

El documento GOLD 2018 incluye nuevos datos que apoyan el uso de la triple terapia con LABA/LAMA/ICS. El agregado de roflumilast o de N-acetilcisteína es apto para los pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes.

La azitromicina ha mostrado poca eficacia para la exacerbación con obstrucción moderada a muy grave del flujo de aire, salvo un modesto beneficio solo en los ex fumadores ≥65 años.

Los macrólidos quedan restringidos al grupo D y no al grupo C, aunque mostraron beneficio en una población de pacientes que podría ubicarse también dentro del grupo C.

La teofilina no está recomendada a menos que el acceso o la asequibilidad a los broncodilatadores sea un problema, debido a una relación riesgo-beneficio desfavorable.

Las estatinas y la terapia vasodilatadora no están indicadas para los pacientes con EPOC en ausencia de otras Indicaciones estándar.

Los antitusivos tampoco han mostrado beneficio en la EPOC. La terapia intravenosa estaría indicada en pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina y enfisema progresivo.

> Terapia no farmacológica

Opciones quirúrgicas. Para los pacientes con enfisema avanzado o bullas grandes se puede considerar la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar o el trasplante de pulmón.

 

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