El futuro de la salud en el mundo (carga global de enfermedad) | 09 NOV 18
Pronóstico de la esperanza de vida: un mundo frágil
Para 250 causas de muerte: referencia y escenarios alternativos para 2016–40 para 195 países y territorios
Autor: Kyle J Foreman, PhD, Neal Marquez, BA, Andrew Dolgert, PhD, Kai Fukutaki, BA, Nancy Fullman, MPH  Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31694-5 Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016–40 for 195 countries and territories

Un mundo frágil (editorial)

Desde que The Lancet publicó el primer Estudio de la Carga Global de Enfermedades (GBD) hace más de 10 años, cada nueva iteración ha traído mejoras en la calidad y cantidad de los datos. Con la agudización de estas estimaciones, llegó un mensaje tranquilizador: año tras año, retrataron un mundo cada vez más saludable.

La lectura cuidadosa de los resultados de GBD 2017 destruye esta tendencia reconfortante de mejora gradual y, en cambio, muestra tasas de mortalidad estancadas en un fondo de progreso vacilante y desigual, epidemias definitorias de la era y una dramática escasez de trabajadores de la salud. En lugar de las actualizaciones de progreso a las que nos hemos acostumbrado, GBD 2017 viene como una señal de advertencia urgente de un mundo frágil y fragmentado.

https://els-jbs-prod-cdn.literatumonline.com/cms/attachment/92568a1d-84dd-4afe-a13d-e746a069b8f1/fx1_lrg.jpgEn 2017, las tasas mundiales de mortalidad de adultos disminuyen en forma meseta y, en algunos casos, las tasas de mortalidad aumentaron. De manera alarmante, el conflicto y el terrorismo se han convertido en dos de las causas de muerte de más rápido crecimiento en todo el mundo (un aumento del 118% entre 2007 y 2017).

Junto a este alarmante crecimiento de la violencia, nuestra era se caracteriza por epidemias como la dependencia de opioides, las enfermedades no transmisibles, la depresión y la fiebre del dengue.

La dependencia de opiáceos ha crecido a una escala sin precedentes, con 4 millones de casos nuevos en 2017 y 110 000 muertes.

Las enfermedades no transmisibles representaron el 73% de todas las muertes globales en 2017, con más de la mitad de todas las muertes (28, 8 millones) atribuibles a solo cuatro factores de riesgo: presión arterial alta, tabaquismo, alto nivel de glucosa en la sangre e alto índice de masa corporal.

La prevalencia de la obesidad ha aumentado en casi todos los países del mundo, lo que ha provocado más de un millón de muertes por diabetes tipo 2, medio millón de muertes por enfermedad renal crónica relacionada con la diabetes y 180 000 muertes relacionadas con la esteatohepatitis no alcohólica.

En 2017, los trastornos depresivos fueron la tercera causa principal de los años vividos con discapacidad después del dolor lumbar y los trastornos de dolor de cabeza, y las muertes por dengue, una enfermedad a menudo asociada con el desarrollo y la urbanización en dificultades, aumentaron sustancialmente en la mayoría de los países tropicales y subtropicales: 24 500 muertes a nivel mundial en 2007 a 40 500 en 2017.

Las mujeres viven más pero con más años de mala salud

La desagregación de los datos en función del sexo en GBD 2017 revela áreas en las que se pueden abordar los aspectos de salud relacionados con el género, que a menudo se pasan por alto. Las estimaciones muestran que las diferencias sustanciales en la salud de hombres y mujeres que subyacen en las cifras generales generales siguen siendo generalizadas.

Mientras que las muertes entre hombres adultos están estancadas en muchas partes del mundo y, en algunas áreas, la mortalidad ha aumentado, las mujeres viven más pero con más años de mala salud. Curiosamente, las mayores diferencias sexuales en los resultados (trastornos por uso de sustancias, lesiones por el transporte, autolesiones y violencia interpersonal) son impulsadas socialmente, lo que sugiere que se necesita más atención y acción.

Por primera vez en la historia de la GBD, se incluyeron estimaciones de la densidad de trabajadores de la salud. Estos muestran que la escasez global y la distribución desigual de los trabajadores de salud requieren atención urgente para no socavar el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Los autores estiman que solo la mitad de todos los países tenían el personal de atención de la salud requerido para brindar atención médica de calidad (se estima en 30 médicos, 100 enfermeras o matronas y cinco farmacéuticos por cada 10 000 personas).

Si bien muchos países europeos tienen una fuerza laboral de salud con muchos recursos, se estimó que los países con mayor déficit en África subsahariana, el sureste de Asia, el sur de Asia y algunos países de Oceanía.

De manera crucial, el GBD 2017 estima que ningún país está en camino de cumplir con todos los ODS relacionados con la salud de la OMS para 2030.

Los indicadores de mortalidad de menores de cinco años, mortalidad neonatal, mortalidad materna y malaria tuvieron la mayor cantidad de países con al menos un 95% de probabilidad de éxito. Sin embargo, para muchos otros objetivos, incluidos los objetivos de reducción de la desnutrición y la violencia infantil, ningún país en el mundo ha alcanzado el ritmo de cambio que se requiere para alcanzar estos objetivos.

La Carga Global de Enfermedad (GBD) 2017 es inquietante. No solo las cifras globales amalgamadas muestran una desaceleración preocupante en el progreso, sino que los datos más detallados descubren exactamente qué tan irregular ha sido el progreso.La GBD 2017 es un recordatorio de que, sin vigilancia y esfuerzo constante, el progreso puede revertirse fácilmente.

Pero la Carga Global de Enfermedad también es un estímulo para pensar de manera diferente en este momento de crisis. Al catalogar las desigualdades en la prestación de servicios de salud y los patrones de geografía de la enfermedad, esta iteración de la GBD ofrece una oportunidad para alejarse de la aplicación genérica de UHC y hacia un enfoque de precisión más personalizado para UHC.

La Carga Global de Enfermedad 2017 debería ser una descarga eléctrica, galvanizando a los gobiernos nacionales y las agencias internacionales no solo para redoblar sus esfuerzos para evitar la inminente pérdida de ganancias obtenidas con mucho esfuerzo, sino también para adoptar un nuevo enfoque para las crecientes amenazas.

Antecedentes

Comprender las trayectorias potenciales en la salud y los factores que las impulsan es crucial para orientar las inversiones a largo plazo y la implementación de políticas. El trabajo anterior sobre previsión ha proporcionado un panorama incompleto de futuros escenarios de salud, destacando la necesidad de una plataforma de modelado más robusta desde la que se puedan evaluar las opciones de políticas y las trayectorias potenciales de salud.

Este estudio proporciona un enfoque novedoso para modelar la expectativa de vida, la mortalidad por todas las causas y los pronósticos de causas de muerte, y escenarios futuros alternativos, para 250 causas de muerte de 2016 a 2040 en 195 países y territorios.

Métodos

Modelamos 250 causas y grupos de causas organizados por la estructura jerárquica de causas del Estudio de Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD), utilizando las estimaciones de GBD 2016 de 1990–2016, para generar predicciones para el ciclo 2017–40.

Nuestro marco de modelación utilizó datos del estudio GBD 2016 para tener en cuenta de manera sistemática las relaciones entre los factores de riesgo y los resultados de salud para 79 impulsores de salud independientes.

Desarrollamos un modelo de tres componentes de mortalidad por causa específica: un componente debido a cambios en los factores de riesgo e intervenciones selectas; la tasa de mortalidad subyacente para cada causa que es una función del ingreso per cápita, el logro educativo y la tasa de fecundidad total de menos de 25 años y tiempo; y un modelo de media móvil integrado autorregresivo para cambios no explicados correlacionados con el tiempo.

Evaluamos el rendimiento ajustando los modelos con datos de 1990–2006 y utilizándolos para pronosticar para 2007–16. Nuestro modelo final utilizado para generar pronósticos y escenarios alternativos se ajustó a los datos de 1990–2016. Utilizamos este modelo para 195 países y territorios para generar un escenario de referencia o pronóstico hasta 2040 para cada medida por ubicación.

Además, generamos una mejor salud y peores escenarios de salud basados en los percentiles 85 y 15, respectivamente, de las tasas de cambio anualizadas a lo largo de los años de ubicación para todos los factores de riesgo de la GBD, el ingreso por persona, el nivel educativo, la cobertura de intervención selectiva y latasa de  fertilidad total de menos de 25 años en el pasado.

Utilizamos el modelo para generar la mortalidad por edad y sexo específica, la esperanza de vida y los años de vida perdidos (YLL) por 250 causas. Los escenarios de fertilidad también se generaron y utilizaron en un modelo de componente de cohorte para generar escenarios de población. Para cada pronóstico de referencia, mejor salud y peores escenarios de salud, generamos estimaciones de mortalidad y YLL atribuibles a cada factor de riesgo en el futuro.

Hallazgos

La esperanza de vida global aumentará en 4 · 4 años para los hombres y 4 · 4 años para las mujeres en 2040

A nivel mundial, se pronostica que la mayoría de los impulsores de salud independientes mejorarán en 2040, pero se pronostica que 36 empeorarán. Como lo demuestran los mejores escenarios de salud, un mayor progreso podría ser posible, sin embargo, para algunos impulsores, como el índice de masa corporal alto (IMC), su prevalencia aumentará en ausencia de intervención.

Prevemos que la esperanza de vida global aumentará en 4·4 años (95% UI 2 · 2 a 6 · 4) para los hombres y 4·4 años (2 · 1 a 6 · 4) para las mujeres en 2040, pero en base a mejores y más.

En los peores escenarios de salud, las trayectorias pueden variar desde una ganancia de 7 · 8 años (5 · 9 a 9 · 8) hasta una pérdida no significativa de 0 · 4 años (–2 · 8 a 2 · 2) para los hombres, y aumento de 7 · 2 años (5 · 3 a 9 · 1) a prácticamente ningún cambio (0 · 1 años [–2 · 7 a 2 · 5]) para mujeres.

En 2040, Japón, Singapur, España y Suiza tuvieron una esperanza de vida pronosticada que superaba los 85 años para ambos sexos, y se proyectaba que 59 países, incluida China, superarían la esperanza de vida de 80 años para 2040.

Al mismo tiempo, República Centroafricana, Lesotho, Somalia y Zimbabwe habían proyectado una esperanza de vida inferior a 65 años en 2040, lo que indica que es probable que persistan las disparidades mundiales en la supervivencia si se mantienen las tendencias actuales. Los YLL pronosticados mostraron un aumento en el número de enfermedades no transmisibles (ENT), en parte impulsadas por el crecimiento y el envejecimiento de la población.

Las diferencias entre el pronóstico de referencia y los escenarios alternativos fueron más notables para el VIH / SIDA, por lo que se proyectó un aumento potencial de 120 · 2% (95% UI 67 · 2–190 · 3) en YLL (casi 118 millones) a nivel mundial a partir de 2016 –40 bajo el peor escenario de salud.

Las Enfermedades No Transmisibles (ENT) representarán una mayor proporción de YLL en todas las regiones

En comparación con 2016, se pronosticó que las ENT representarán una mayor proporción de YLL en todas las regiones GBD para 2040 (67 · 3% de YLL [95% UI 61 · 9–72 · 3] a nivel mundial); sin embargo, en muchos países de bajos ingresos, las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales (CMNN) todavía representaron una gran proporción de YLL en 2040 (p. ej., 53. 5% de YLL [95% UI 48 · 3–58 · 5] en el África subsahariana). Hubo grandes brechas para muchos riesgos de salud entre el pronóstico de referencia y un mejor escenario de salud para los YLL atribuibles.

En la mayoría de los países, los riesgos metabólicos susceptibles de atención médica (p. Ej., Presión arterial alta y glucosa plasmática en ayunas) y los riesgos mejor dirigidos por intervenciones a nivel poblacional o intersectoriales (p. Ej., Tabaco, alto índice de masa corporal (IMC) y contaminación ambiental de partículas) tuvieron algunos de las mayores diferencias entre referencia y mejores escenarios de salud.

La principal excepción fue el África subsahariana, donde hubo muchos riesgos asociados con la pobreza y se proyectó que los niveles más bajos de desarrollo (p. ej., agua y saneamiento inseguros, contaminación del aire en los hogares y malnutrición infantil) seguirían teniendo en cuenta las disparidades sustanciales entre los escenarios de salud de referencia y mejores en 2040.

 

Interpretación
20 causas principales Nivel 3 de YLL a nivel mundial en 2016 y 2040 por orden de clasificación

Un mundo con un progreso acelerado de la innovación técnica pero con la posibilidad de empeorar los resultados de salud en ausencia de acción política deliberada

Con el presente estudio, ofrecemos una plataforma de pronóstico sólida y flexible a partir de los cuales se pueden explorar los pronósticos de referencia y los escenarios de salud alternativos en relación con una amplia gama de impulsores de salud independientes.

Nuestro pronóstico de referencia apunta a mejoras generales hasta 2040 en la mayoría de los países, pero el rango encontrado en escenarios de salud mejores y peores genera una visión precaria del futuro: un mundo con un progreso acelerado de la innovación técnica pero con la posibilidad de empeorar los resultados de salud en ausencia de acción política deliberada.

Para algunas causas de YLL, las grandes diferencias entre el pronóstico de referencia y los escenarios alternativos reflejan la oportunidad de acelerar las ganancias si los países mueven sus trayectorias hacia mejores escenarios de salud, o desafíos alarmantes si los países se quedan atrás de sus pronósticos de referencia.

En general, los responsables de la toma de decisiones deben planificar el probable cambio continuo hacia las ENT y dirigir los recursos hacia los riesgos modificables que generan una mortalidad prematura sustancial. Si hoy se priorizan estos riesgos modificables, existe la oportunidad de reducir la mortalidad evitable en el futuro.

Sin embargo, las causas de CMNN y los riesgos relacionados seguirán siendo la prioridad de salud predominante entre los países de bajos ingresos.

Sobre la base de nuestro peor escenario de salud en 2040, existe un riesgo real de que la mortalidad por VIH se recupere si los países pierden impulso contra la epidemia de VIH, lo que pone en peligro décadas de progreso contra la enfermedad.

Es probable que la innovación técnica continua y el gasto en salud, incluida la asistencia para el desarrollo para la salud dirigida a las personas más pobres del mundo, sigan siendo componentes vitales para trazar un futuro en el que todas las poblaciones puedan vivir vidas plenas y sanas.

*Estudio patrocinado por la Fundación Bill & Melinda Gates

 

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