Un estudio de registro nacional | 14 ENE 19

Reparación de hernia inguinal en la mujer

La hernia directa duplicó el riesgo de reoperación por recidiva en la mujer
Autor/a: Nilsson H, Holmberg H, Nordin P Am J Surg 2018; 216(2): 274-279
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La rareza de la reparación de hernias inguinales en las mujeres hace que los estudios sobre los resultados quirúrgicos de la cirugía herniaria en ellas sean un desafío. Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, no se ha realizado o publicado ningún estudio controlado randomizado sobre mujeres con recidiva como objetivo final. Los estudios de registros nacionales, no obstante, pueden posiblemente arrojar una luz sobre esta cuestión.

Comparada con los hombres, la reparación de una hernia inguinal en la mujer se asocia con un riesgo más alto de reoperación por recidiva [1], así como una mayor morbilidad y mortalidad [2-6]. Eso puede ser parcialmente explicado por la mayor incidencia de cirugía de emergencia y de hernias crurales en las mujeres, comparadas con los hombres [2,7].

Tanto los Registros de Hernias Daneses como los Suecos, han reportado una alta incidencia de hernia crural en la reoperación por hernia recidivada en las mujeres, independientemente de la anatomía herniaria en la reparación primaria [3,8]. Se ha encontrado que la reparación laparoscópica de la hernia crural reduce el riesgo de reoperación por recidiva [9].

Una posible teoría que podría explicar esto, es que la recidiva en las mujeres involucra a una hernia crural que ha sido pasada por alto en la reparación primaria de la hernia [10]. Por esa razón, un abordaje preperitoneal, en donde todas las potenciales hernias pueden ser exploradas, ha sido recomendado para las mujeres [9,11].

Basado en los datos del Registro Sueco de Hernias (RSH), el objetivo primario de este estudio prospectivo de registro longitudinal fue analizar la reoperación por recidiva tanto en hombres como en mujeres, considerando el método utilizado para la reparación y la anatomía herniaria al momento en que fue realizada la cirugía. Un objetivo secundario fue comparar la anatomía de la hernia hallada en pacientes operados por recidiva con la de la hernia primaria.

Material y métodos

El RSH cubre más del 95% de todas las reparaciones herniarias inguinales y crurales realizadas en Suecia en pacientes de 15 o más años de edad. El dato es registrado prospectivamente en línea después de cada operación e incluye parámetros tales como el tiempo en la lista de espera, características del paciente, anatomía de la hernia, reparación primaria o reoperación por recidiva, método de reparación, tipo de anestesia, y complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía.

El puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) y el IMC (índice de masa corporal) fueron incluidos en el registro pocos años después de haber comenzado, por lo que los valores de esos parámetros, en consecuencia, no estuvieron disponibles para la parte temprana del período en estudio.

El Registro tiene permitido utilizar el número de identificación personal único para cada habitante de Suecia. Eso les dio a los autores la oportunidad de seguir a los pacientes en el tiempo, independientemente de si la reparación primaria había sido realizada en Suecia, permitiendo – en consecuencia – el análisis de la reoperación por recidiva en pacientes registrados previamente en el RSH.

En el presente estudio, el método de reparación de la hernia inguinal fue dividido en los siguientes subgrupos: abierto anterior (incluyendo el tapón); reparación de Lichtenstein; abierto con sutura; abierto preperitoneal; y reparación laparoscópica.

La anatomía fue definida como medial (directa), lateral (indirecta), crural; y combinada. Cualquier combinación de hernias que incluía un componente crural fue registrada como hernia crural. En los análisis, la reparación de Lichtenstein fue establecida como referencia, porque es el método utilizado más frecuentemente para la reparación de la hernia inguinal en Suecia.

Para evitar que los desvíos causados por datos viejos influenciaran el resultado de una técnica en cualquier dirección, se analizaron 2 períodos de tiempo, el período completo del registro (1992-2013), y la última parte del período (2007-2013), reflejando resultados actualizados.

El objetivo primario fue el riesgo de reoperación por recidiva en las mujeres y hombres, en relación con el método de reparación y la anatomía herniaria. Los objetivos secundarios fueron el riesgo de reoperación en relación con la anatomía de la reparación primaria. Este estudio fue aprobado por el Regional Ethics Committee of Umeå University, Suecia (Diarienr: 2016/32-31Ö).

> Análisis estadísticos

Se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox para el modelaje tanto univariable como multivariable del riesgo de reoperación. Todos los análisis fueron realizados empleando el programa R 3.3.1 [12].

En relación con el riesgo de reoperación por hernia, la localización y el método de reparación son presentados como modelos univariables, dado que ambas variables violan la presunción de riesgos proporcionales cuando se incluyen en el modelo multivariable.

Cuando se calculó el riesgo de reoperación en los modelos univariables, se incluyó sólo las operaciones primarias por hernia, puesto que algunos métodos de reparación son usados más frecuentemente para las recidivas que como es sabido, son más difíciles. Dado que el género y la anatomía están fuertemente relacionados, los riesgos por la anatomía están separados para hombres y mujeres.

El modelo multivariable presentado incluyó género, edad, modo de admisión, y período de tiempo. Al abordar el riesgo de reubicación del sitio de la hernia en la reoperación, solo se utilizaron las reparaciones y las reintervenciones registradas en RSH.

Resultados

Entre 1992 y 2013, se registraron prospectivamente 253.625 reparaciones de hernia inguinales en el RSH. Las 7.677 reparaciones de hernias registradas con datos faltantes relacionados con la anatomía herniaria o el método de reparación, fueron excluidas. En los análisis relacionados sólo con las hernias inguinales primarias, 221.108 reparaciones fueron incluidas, de las que 17.545 (8%) eran en mujeres.

Los pacientes sometidos a reparación de emergencia fueron más añosos y tenían mayor comorbilidad, reflejado por un alto porcentaje de individuos con puntajes ASA de 3-4. La mayoría de las hernias, tanto en hombres como en mujeres, fueron indirectas.

El 14% de las reparaciones electivas y el 48% de las reparaciones de emergencia en las mujeres, fueron por hernia crural, comparado con el 0,5% y 5% en los hombres, respectivamente.

>Riesgo acumulado de reoperación

En relación con el período de tiempo, las mujeres tuvieron un riesgo más alto que los hombres de ser reoperadas debido a recidiva.

No obstante, durante el último período de tiempo, 2007-2013, los resultados en términos de reoperación por recidiva, mejoraron tanto en hombres como en mujeres, con menos del 1,5% de los hombres reoperados por recidiva dos años después de la cirugía primaria, comparado con el 2% de las mujeres.

En relación con el riesgo acumulado, el riesgo más grande para reoperación por recidiva en las mujeres prevaleció durante los 2 primeros años, después de los cual ambas líneas corren paralelas.

Los análisis multivariables de riesgo relativo de reoperación por recidiva, ajustado por el período de tiempo, género, edad y modo de admisión, mostraron que, independientemente del período de tiempo o del modo de admisión, las mujeres tuvieron un riesgo 30% más alto de reoperación por recidiva, comparadas con los hombres, tasa de riesgo [TR] = 1,3 (1,2-1,4; p < 0,001.

Los hombres de 45-65 años tienen un mayor riesgo de reoperación por recidiva, (TR = 1,2 (1,2-1,3); p < 0,001), comparado con sus pares más jóvenes. La hernia de emergencia se asoció con un riesgo más alto de reoperación, así como las hernias reparadas en los primeros años del registro (1992-2006).

Riesgo de reoperación en relación con el método de reparación y la anatomía herniaria

Los resultados de los análisis univariables que muestran el riesgo relativo de reoperación por recidiva, después de una reparación herniaria primaria de acuerdo con la anatomía y tipo de reparación de la hernia, fueron analizados separadamente para los 2 períodos de tiempo.

 

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