Guía de práctica clínica | 13 ENE 19
Atención al adulto mayor hospitalizado con delirium
El síndrome confusional es frecuente en ancianos. Aumenta la mortalidad, disminuye la autonomía e incrementa el riesgo de disfunción cognitiva crónica. No obstante, su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios
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Autor: Romero Carbrera A, Amores Hernández L, Fernández Casteleiro E y colaboradores MediSur 13(3):458-466, Jun 2015
Introducción y objetivos

Los pacientes con síndrome confusional (SC) presentan un cuadro caracterizado por la afectación aguda del estado de conciencia, acompañada por trastornos de la conducta. Este cuadro es frecuente en individuos ancianos que están hospitalizados.

Tanto el diagnóstico como el tratamiento de los pacientes con SC constituyen un desafío para los profesionales que se desempeñan en el campo de la geriatría, la terapia intensiva o la cirugía, entre otros.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de brindar recomendaciones consensuadas para la práctica clínica, destinadas a orientar en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con SC.

Definición y prevalencia

El SC es un cuadro agudo, transitorio y potencialmente reversible, que afecta de manera total y fluctuante diferentes aspectos del funcionamiento cognitivo, psicomotor y perceptivo. Tiene un origen multifactorial. Además, se asocia con la afectación de la conciencia y el ciclo de sueño-vigilia. A pesar de su frecuencia en pacientes ancianos hospitalizados, el diagnóstico de los pacientes con SC dista de ser satisfactorio.

De acuerdo con la información disponible, el SC se observa en hasta el 15% de los ancianos que requieren internación hospitalaria y en hasta el 40% de aquellos que presentan cuadros graves durante la internación. Este cuadro prolonga la estadía en las instituciones y genera complicaciones que pueden ser fatales.

Se establece que el SC es persistente cuando no existe una recuperación completa de la capacidad cognitiva al finalizar el cuadro.

Según los resultados de un estudio de revisión, la prevalencia de SC persistente al momento del alta es del 44.7%, en tanto que luego de 1, 3 y 6 meses de seguimiento, la prevalencia puede ser del 32.8%, 25.6% y 21%, respectivamente.

La ausencia de recuperación se asoció con una evolución desfavorable en términos de la mortalidad, la internación en hogares de ancianos, el funcionamiento y la cognición.

De acuerdo con lo hallado por otros autores, el SC persistente se asocia con la presencia de demencia, el aumento de la cantidad de comorbilidades clínicas, hipoactividad e hipoxia generada por diversas enfermedades. El SC también puede ser subclínico, es decir que los síntomas manifestados no alcanzan para efectuar un diagnóstico.

Clasificación según la etiología

El SC debe diagnosticarse en forma oportuna, ya que con frecuencia es provocado por cuadros clínicos que pueden ser resueltos. Dichas causas pueden ser intracraneales, como los tumores o hematomas subdurales, las convulsiones y los estados postictales y las infecciones, incluida la meningoencefalitis y el absceso cerebral.

También existen numerosas causas extracraneales de origen infeccioso, cardiopulmonar, metabólico, endocrino y toxicológico. Además, el SC puede ser ocasionado por la aplicación de técnicas radiológicas que requieren preparación, por causas psicológicas, como la depresión o la privación del sueño, y por cambios en el entorno.

Los factores que predisponen a la aparición de SC incluyen la edad avanzada, las enfermedades graves, la demencia, los trastornos visuales o auditivos, el tratamiento con múltiples fármacos, las cirugías, la insuficiencia renal y el alcoholismo, entre otros.

Además, existen factores que pueden precipitar esta enfermedad, como la inmovilidad, la restricción física, la sonda vesical, la anestesia, la malnutrición, el uso de drogas psicoactivas, la aparición de comorbilidades y el desequilibrio electrolítico, entre otros.

Fisiopatología

El SC aparece como resultado de mecanismos fisiopatológicos de diferente tipo que, hasta el momento de este estudio (2015), no se comprendían en su totalidad. De todos modos, se propusieron diferentes teorías al respecto: en primer lugar, se señaló que el SC resulta de la disminución del metabolismo cerebral general, con el consiguiente déficit de sustratos, como el oxígeno y la glucosa, así como la intoxicación directa generada por las sustancias y los metabolitos de desecho.

Como segunda teoría, el SC sería el resultado de procesos de estrés oxidativo e inflamatorio que afectan la actividad del sistema reticular activador. En este caso, se incluye la afectación de la función neuronal, el déficit de sustratos, vitaminas y hormonas, la presencia de toxinas y los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.

Finalmente, se propuso una tercera teoría, de acuerdo con la cual el SC resultaría de la afectación de los neurotransmisores, el aumento del nivel de citoquinas cerebrales y de cortisol y la desregulación del ritmo circadiano. Así, disminuye el nivel de acetilcolina, con la consiguiente aparición de trastornos cognitivos, y aumenta la concentración de dopamina, noradrenalina y glutamato, que resulta en la aparición de síntomas psicóticos.

Diagnóstico

En general, el SC agudo se presenta junto con los síntomas correspondientes a la causa subyacente. No obstante, también existen antecedentes de afectación de la conciencia, la vigilia y la orientación en tiempo y espacio, acompañados por episodios de agitación, intranquilidad y afectación cognitiva.

Otros síntomas frecuentes son la ansiedad, la suspicacia y los trastornos perceptivos que pueden llegar a las alucinaciones.

El cuadro varía en gravedad y empeora en horario vespertino.

A la hora de evaluar a los pacientes con SC se recomienda considerar los criterios diagnósticos incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). En este caso, se describe un trastorno de la conciencia acompañado por cambios cognitivos o un trastorno perceptual no asociado con un cuadro de demencia.

La aparición del cuadro debe tener lugar en un período breve, de curso fluctuante. Además, se requiere la constatación de una causa clínica subyacente. Ante la sospecha de intoxicación o abstinencia como causa subyacente, existe una asociación temporal entre la aparición del SC y el consumo de la sustancia en cuestión.

La evaluación del paciente con SC se efectúa mediante la aplicación de herramientas como el Test Mental Abreviado. Además, se consideran los criterios diagnósticos incluidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades.

En este caso, el SC se define en presencia de un trastorno de la conciencia, acompañado por la afectación general de la cognición, la función psicomotora, el ciclo del sueño y la vigilia y las emociones, de comienzo agudo.

El trastorno cognitivo o perceptivo no es provocado por un cuadro preexistente de demencia. Además, se requiere la identificación de un cuadro clínico general agudo y de una intoxicación o abstinencia de sustancias.

La evaluación de la confusión en los pacientes con SC se efectúa mediante el Confusion Assessment Method. En este caso, los resultados son positivos si el paciente presenta un cuadro de inicio agudo y curso fluctuante, acompañado por un trastorno de la atención y desorganización del pensamiento o afectación del nivel de conciencia. De acuerdo con el nivel de actividad psicomotora, el cuadro se define como normal, hiperactivo, hipoactivo o mixto.

El objetivo de la realización de exámenes complementarios reside en evaluar los factores intracraneales y extracraneales que pueden precipitar el cuadro.

Como pruebas de primera línea se incluyen el hemograma completo, la eritrosedimentación, el ionograma y la medición del nivel de calcio y fósforo, la glucemia y las enzimas hepáticas. Además, se recomienda efectuar un análisis de orina con urocultivo, una placa de tórax y un electrocardiograma.

Los exámenes de segunda línea se realizan en pacientes determinados e incluyen pruebas de hemoquímica, evaluación de la concentración plasmática de fármacos, hemocultivos y exámenes del líquido cefalorraquídeo. En ocasiones, también es necesario medir el nivel de anticuerpos antinucleares y realizar exploraciones mediante electroencefalograma, tomografía computarizada o resonancia magnética.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con SC sigue ciertos principios generales que, en primer lugar, incluyen la terapia de la enfermedad subyacente y causal, aunque en cierta proporción de casos no es posible identificar los factores que la precipitaron. Luego, se aplican medidas adecuadas de sostén, que incluyen la nutrición, la hidratación y el aporte electrolítico.

El personal de enfermería y los cuidadores aplican las intervenciones terapéuticas no farmacológicas. En esta instancia, se utilizan dispositivos que mejoran la visión y la audición, se emplean recordatorios de tiempo y espacio, se evita la restricción física y se favorece el movimiento.

Además, es recomendable:

  • Disminuir la cantidad de drogas.
  • Preservar el patrón habitual de sueño.
  • Evitar el uso de una sonda vesical.

El tratamiento sintomático de los pacientes con SC incluye la administración de psicofármacos; no obstante, estas drogas se emplean durante períodos breves con el fin de resolver síntomas como el insomnio, la agitación o la psicosis.

Entre las drogas más utilizadas se incluyen las fenotiazinas, como la tioridazina; las butirofenonas, como el haloperidol, y las benzodiazepinas de acción breve, como el alprazolam o el triazolam.

Conclusión

El SC es un cuadro relativamente frecuente en individuos ancianos, que aumenta la mortalidad, disminuye la autonomía e incrementa el riesgo de disfunción cognitiva crónica. No obstante, su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios.

Debe tenerse en cuenta que la identificación, la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo del SC son fundamentales para mejorar la evolución de los pacientes.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
 

 

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