Más de un tercio se presentan con síntomas imprecisos | 09 JUL 18
Shock séptico: los síntomas de presentación predicen mortalidad
Los síntomas vagos que se presentan se asocian con una mayor mortalidad
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Autor: Michael R. Filbin; James Lynch; Trent D. Gillingham; Jill E. Thorsen; Corey L Fuente: Critical Care Medicine. Publish Ahead of Print():, JUN 2018 DOI: 10.1097/CCM.0000000000003260  Presenting Symptoms Independently Predict Mortality in Septic Shock: Importance of a Previously Unmeasured Confounder

Objetivos:
La presentación de síntomas en pacientes con sepsis puede influir en la rapidez del diagnóstico, el tiempo hasta los antibióticos y el resultado. Pusimos a prueba la hipótesis de que los síntomas de presentación vagos se asocian con el retraso de los antibióticos y el aumento de la mortalidad. Además, caracterizamos los síntomas individuales de presentación y su asociación con la mortalidad.

Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo

Ajuste: Servicio de urgencias del hospital grande, urbano y académico de los EE. UU.

Pacientes: Todos los pacientes adultos con shock séptico tratados en el servicio de urgencias entre abril de 2014 y marzo de 2016.

Intervenciones: Ninguna.

Mediciones y principales resultados:
De 654 casos de shock séptico, 245 (37%) presentaron síntomas vagos. El tiempo hasta los antibióticos desde la primera hipotensión o lactato elevado fue significativamente más prolongado para aquellos con síntomas vagos versus aquellos con síntomas explícitos de infección (1,6 vs 0,8 h, p <0,01), y la mortalidad intrahospitalaria también fue sustancialmente mayor (34% frente a 16%; p <0.01).

Los pacientes con síntomas vagos eran más viejos y más enfermos, como lo demuestran la hipotensión de triage, la puntuación de la Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos, el lactato sérico inicial y la necesidad de intubación.

En el análisis multivariado, los síntomas vagos se asociaron independientemente con la mortalidad (razón de posibilidades ajustada, 2,12; IC del 95%, 1,32-3,80; p <0,01), mientras que el tiempo hasta los antibióticos no se asoció con la mortalidad (odds ratio ajustado, 1,01; 95 % CI, 0,94-1,08; p = 0,78).

De los síntomas individuales, solo la ausencia de fiebre, escalofríos o rigidez (odds ratio, 2,70; IC del 95%, 1,63-4,47; p <0,01) y la presencia de falta de aliento (odds ratio, 1,97; IC del 95%, 1,23; 3.15; p <0.01) se asociaron independientemente con la mortalidad.

Conclusiones:

  • Más de un tercio de los pacientes con shock séptico se presentaron al servicio de urgencias con síntomas vagos que no eran específicos de la infección.
     
  • Estos pacientes habían retrasado la administración de antibióticos y tuvieron un mayor riesgo de mortalidad incluso después de controlar la demografía, la agudeza de la enfermedad y el tiempo hasta los antibióticos en el análisis multivariado.
     
  • Estos hallazgos sugieren que la naturaleza de la presentación de los síntomas es un componente importante del fenotipo clínico de la sepsis y puede ser un importante factor de confusión en los estudios epidemiológicos de la sepsis.

Comentarios

Los síntomas vagos que se presentan se asocian con una mayor mortalidad en choque séptico. Y no por las razones por las que podrías pensar

La sepsis puede ser mortal y difícil de reconocer. No está claro si los retrasos en el tratamiento, como la administración tardía de antibióticos, reflejan un reconocimiento deficiente, una atención de mala calidad u otra cosa.

Para examinar si la ausencia de síntomas explícitos de presentación (fiebre, escalofríos, rigidez, tos productiva, disuria o infección de la piel) se asocia con administración tardía de antibióticos o aumento de la mortalidad, los investigadores revisaron los registros de 654 pacientes adultos en un único hospital académico que se reunieron con Centros para los servicios de Medicare y Medicaid definición de shock séptico.

En general, 409 pacientes se presentaron al servicio de urgencias con síntomas explícitos y 245 (37%) con solo síntomas vagos (p. Ej., Debilidad, fatiga, dolor abdominal sin fiebre). Los pacientes con síntomas imprecisos eran mayores (mediana de edad, 68 contra 65 años) y más enfermos, con tasas más altas de hipotensión, intubación y lactato elevado.

Los síntomas vagos se asociaron independientemente con un aumento significativo de la mortalidad pero los antibióticos diferidos no lo fueron

Aunque los médicos reconocieron que los pacientes con síntomas imprecisos estaban gravemente enfermos -más pacientes con síntomas vagos que con síntomas explícitos fueron llevados al área de cuidados intensivos- marcaron la sepsis con menos frecuencia para los pacientes con síntomas vagos.

El tiempo hasta los antibióticos fue significativamente más prolongado para los pacientes con síntomas vagos (mediana, 1,6 frente a 0,8 horas) y la mortalidad fue significativamente mayor (34% frente a 16%).

Sin embargo, aunque los síntomas vagos se asociaron independientemente con un aumento significativo de la mortalidad en el análisis multivariable, los antibióticos diferidos no lo fueron.

Comentario

Los autores sugieren en cambio que los síntomas imprecisos pueden representar un fenotipo de sepsis completamente diferente. Otras posibles explicaciones para estos hallazgos son los retrasos en otros tratamientos (por ejemplo, fluidos IV) y los efectos nocivos del tratamiento de enfermedades distintas de la sepsis. Para desentrañar esto, los futuros estudios de sepsis deben medir explícitamente los síntomas de presentación vagos.

 

Comentarios

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