Lo que hay que prevenir, lo que hay que tratar | 09 SEP 18
Seguimiento posterior a la cirugía metabólica
¿Qué complicaciones alejadas de la cirugía metabólica pueden mejorar con el seguimiento?
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Autor: Geltrude Mingrone, Stefan Bornstein, Carel W Le Roux Lancet Diabetes Endocrinol 29 de enero 2018.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • La cirugía bariátrica, actualmente denominada cirugía metabólica, brinda muchos beneficios además del descenso de peso, entre ellos la mejor corrección de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia.
     
  • También tiene complicaciones quirúrgicas y clínicas. Estas últimas son la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la desnutrición y las complicaciones metabólicas derivadas de la malabsorción de vitaminas y minerales.
     
  • En esta revisión se analiza la evaluación del riesgo de las principales complicaciones cardíacas y de la apnea obstructiva del sueño grave previas a la cirugía y la administración posquirúrgica de por vida de suplementos alimentarios, vitamínicos y minerales para disminuir las complicaciones.
     
  • Además, se analizan los mejores medicamentos antidiabéticos para reducir el riesgo de hipoglucemia tras el bypass gástrico y la gastrectomía en manga.

 

INTRODUCCIÓN

La obesidad se asocia con el aumento considerable de la mortalidad por todas las causas. Las modificaciones del estilo de vida pueden modificar esta tendencia, pero son pocos los pacientes que responden a estas intervenciones. Es mucho mayor la proporción de pacientes que responden positivamente a la cirugía bariátrica. Se explica así la popularidad de estas operaciones, cuyo número aumentó en todo el mundo desde 1998 a 2014, llegando a una meseta de alrededor de medio millón por año.

El último relevamiento de los procedimientos bariátricos efectuado por la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) en 2014 informó que de las 594.242 cirugías bariátricas realizadas en todo el mundo, el 97,5% fueron procedimientos laparoscópicos o a cielo abierto y el 2,5% fueron endoluminales.

La gastrectomía en manga (45,9%) fue el procedimiento bariátrico más frecuente en todo el mundo, seguido por el bypass gástrico en Y de Roux (39,6%), mientras que el número de operaciones laparoscópicas de banda gástrica ajustable había disminuido desde el relevamiento anterior en 2013 del 10,0% al 7,4%. La seguridad de la cirugía bariátrica mejoró mucho tras la adopción de la vía laparoscópica.

El procedimiento brinda muchos otros beneficios además del adelgazamiento. Entre otros, mejora la glucemia, la hipertensión, la dislipidemia, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por tumores malignos femeninos. Por estos motivos en la actualidad se la denomina cirugía metabólica.

Si bien esta revisión se debe considerar como una opinión experta que ofrece una visión holística e integra las diversas guías disponibles, no debe sustituir a las guías y recomendaciones de las sociedades científicas. Sin embargo, la mayor parte de estas no consideran específicamente todos los aspectos de la atención preoperatoria y posoperatoria, sino que solo dan recomendaciones sobre la idoneidad del paciente para la cirugía metabólica.

Los autores de este artículo trataron de llenar el vacío entre la escasez de recomendaciones específicas y la necesidad de atender al creciente número de pacientes sometidos a cirugía metabólica y que necesitan evaluación médica preoperatoria específica y seguimiento alejado, especialmente cuando el paciente también sufre diabetes tipo 2 o complicaciones cardíacas o respiratorias.

Las complicaciones de la cirugía metabólica no se tratarán en esta revisión, ya que hay otras revisiones y metanálisis sobre el tema.

Las preguntas clave que los autores desean tratar son:

¿Qué complicaciones alejadas de la cirugía metabólica pueden mejorar con el seguimiento?

• ¿Qué protocolos de evaluación prequirúrgica existen para la cirugía metabólica y cuáles son los resultados si se los sigue?

• ¿Qué protocolos de seguimiento posterior a la cirugía metabólica existen y cuáles son los resultados si se los sigue?

 

COMPLICACIONES ALEJADAS TRAS LA CIRUGÍA METABÓLICA

> Complicaciones gastrointestinales
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática o asintomática es frecuente en los pacientes con obesidad. El bypass gástrico en Y de Roux (al que de ahora en adelante llamaremos bypass gástrico) mejora la ERGE, ya que elimina la posibilidad de que el ácido llegue al esófago. Por eso esta operación es el procedimiento preferido para los pacientes con obesidad que sufren enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El empleo de la derivación biliopancreática con cruce duodenal en pacientes con obesidad aumentó la prevalencia de la ERGE del 8,8% al 38,1% en 10 años. Esta complicación se produce debido al aumento de la presión intragástrica causado por el píloro conservado.

Por el mismo motivo, la gastrectomía en manga puede causar ERGE en hasta el 48% de los pacientes quirúrgicos y hasta el 14% de estos necesitará la conversión al bypass gástrico para aliviar los síntomas.

Dolor abdominal inexplicable
Tras la cirugía metabólica, hasta el 10% de los pacientes sufre dolor abdominal crónico inexplicable que puede ser de difícil tratamiento. Hasta el 90% de los pacientes refiere dolor abdominal leve en algún momento posterior al bypass gástrico. La intensidad de los síntomas varía desde una molestia hasta dolor cólico intenso, náuseas y vómitos.

El dolor abdominal puede ser recurrente y se debe pensar en hernias internas, ya que estas se pueden reducir espontáneamente, causando dolor intermitente. Es necesaria la laparoscopia para diagnosticar obstrucción, vólvulo o isquemia y, si se encuentra alguno de estos problemas, se puede tratar durante el mismo procedimiento.

Desnutrición proteica
Se puede producir hipoalbuminemia en hasta el 15% de los pacientes tras la derivación biliopancreática y el 9% de los pacientes tras el bypass gástrico a los 2 años después de la cirugía; aunque otro estudio no refirió hipoalbuminemia después del bypass gástrico. No se refirieron casos con valores bajos de albúmina tras la gastrectomía en manga.

En algunos estudios, el 3,0–18,5% de los pacientes necesitaron revertir la derivación biliopancreática debido a desnutrición proteica o descenso de peso excesivo o ambos; sin embargo la desnutrición proteica raras veces necesita reversión o conversión del bypass gástrico.

Deficiencia de microelementos

La deficiencia de zinc es la deficiencia de microelementos más frecuente tras la cirugía metabólica

Las deficiencias de microelementos, principalmente hierro y zinc, y de vitaminas son frecuentes en pacientes con obesidad. Por eso, se deben investigar los valores de los microelementos y las vitaminas antes de la cirugía metabólica y corregir las deficiencias para contribuir a reducir la prevalencia de estas después de la cirugía.

El zinc se absorbe en el intestino delgado y por eso el bypass gástrico en Y de Roux o la derivación biliopancreática, que excluyen parcialmente los alimentos de parte del intestino delgado, pueden causar malabsorción de zinc. La deficiencia de zinc es la deficiencia de microelementos más frecuente tras la cirugía metabólica y afecta al 42,5% de los pacientes tras un año del bypass gástrico y al 25,6% tras un año de la gastrectomía en manga.

La prevalencia de deficiencia de zinc posterior a la derivación biliopancreática puede ser de hasta el 91,7% un año después de la cirugía. Las manifestaciones de la deficiencia de zinc moderada son

  • hipogeusia
  • hiposmia
  • anorexia
  • eczema
  • somnolencia
  • disminución de la adaptación a la oscuridad

Mientras que las formas graves se asocian con:

  • acrodermatitis enteropática
  • dermatitis ampollar o pustulosa
  • diarrea
  • caída del cabello
  • alteraciones mentales, entre ellas depresión
  • infecciones recurrentes debidas a alteración de la función inmunitaria.

La anemia macrocítica o microcítica oscila entre el 5% y el 64% tras el bypass gástrico, el 20 y el 52% tras la gastrectomía en manga y el 5% y el 39% tras la derivación biliopancreática.

El hierro se absorbe predominantemente en el duodeno y la parte superior del yeyuno. Cuando el volumen gástrico se reduce y el tránsito duodenal se evita, como sucede en el bypass o en la derivación biliopancreática, la absorción de hierro disminuye.

Además, el hierro se absorbe tras la formación de un complejo de la forma férrica con la reductasa férrica en el borde en cepillo del enterocito y el ácido gástrico es esencial para disminuir el pH intestinal a fin de oxidar la forma ferrosa a la forma férrica. Después del bypass gástrico, al ser el pH gástrico mayor que lo normal, la forma ferrosa no se oxida.

En un estudio, 58 mujeres con menstruación recibieron hierro tras la cirugía metabólica. En promedio la absorción de hierro hem antes de la cirugía era del 23,9%, y 12 meses después de esta había descendido al 6,22%. La absorción de hierro no hem descendió del 11,1% al 4,7%.

El hierro total estaba afectado levemente tras la gastrectomía en manga y en forma grave tras el bypass gástrico. El 15% de los pacientes sometidos al bypass gástrico o a la derivación biliopancreática sufren anemia ferropénica.

Deficiencias vitamínicas

El síndrome de Wernicke–Korsakoff, caracterizado por la deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y la presencia de confusión, ataxia y nistagmo, se mencionó tras el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática.

La vitamina B1 se absorbe en el yeyuno, que está totalmente excluido del tránsito de nutrientes en ambas intervenciones. Pero el síndrome de Wernicke–Korsakoff también se mencionó tras la gastrectomía en manga, ya que esta reduce la acidez gástrica y posteriormente la absorción de tiamina. Los vómitos tras la cirugía metabólica pueden empeorar el riesgo del síndrome de Wernicke– Korsakoff debido a la pérdida de la acidez gástrica.

Los folatos de la alimentación se absorben en el borde en cepillo intestinal y por lo tanto el bypass gástrico y la derivación biliopancreática causan deficiencia de folatos que puede producir anemia megaloblástica. Es necesaria la administración de folatos.

La exclusión gástrica parcial del tránsito de alimentos tras el bypass gástrico, la derivación biliopancreática o la gastrectomía parcial tras la derivación biliopancreática con cruce duodenal, disminuyen la concentración del factor intrínseco gástrico en el estómago y por lo tanto reducen la absorción de vitamina B12.(cobalamina).

La 5-desoxiadenosilcobalamina es necesaria como cofactor en la conversión de L-metilmalonil- CoA a succinil-CoA, que es central no solo para la producción de energía celular, sino también para la síntesis de hemoglobina. La deficiencia materna de vitamina B12 y folatos en el embarazo puede causar anomalías neurológicas fetales.

La vitamina D es liposoluble y para que el yeyuno y el íleon la absorban debe ser solubilizada por la incorporación en soluciones micelares de sales biliares.

La malabsorción de vitamina D es común tras la derivación biliopancreática y el bypass gástrico, a pesar de que se la administre, porque los jugos biliopancreáticos son derivados distalmente a la rama común y excluyen a una parte del intestino delgado del tránsito de jugo biliar y pancreático. La gastrectomía en manga también puede causar deficiencia de vitamina D, que se observa en el 30% de los pacientes después de la cirugía.

El calcio y el fósforo se absorben en el duodeno y el yeyuno y por eso el bypass gástrico y la derivación biliopancreática a menudo se asocian con disminución de la absorción de calcio, aunque haya buen aporte de vitamina D y calcio. Además. la absorción fraccionada de calcio disminuye considerablemente tras el bypass gástrico y la derivación biliopancreática, que podrían contribuir al riesgo de fracturas.

Algunos casos de hemorragia intracraneal del feto y el recién nacido, asociados con la deficiencia materna de vitamina K se mencionaron tras la derivación biliopancreática, pero también tras la cirugía laparoscópica de banda gástrica ajustable.

Complicaciones asociadas con cambios metabólicos

Riesgo de fracturas tras la cirugía metabólica
Debido a las deficiencias de calcio y vitamina D, la densidad mineral ósea se deteriora progresivamente después del bypass gástrico y predispone así a los pacientes al riesgo de fracturas. A pesar de que hay inconsistencias entre los datos de diversos autores, la mayoría concuerdan en que el aporte de calcio y vitamina D es importante para reducir el riesgo de fracturas.

Hipoglucemia

La hipoglucemia reactiva, es decir después de una comida, se mencionó en el 68% de los pacientes después del bypass gástrico

La hipoglucemia posprandial puede ser un problema, incluso en pacientes que han tenido cirugía metabólica y que nunca sufrieron diabetes tipo 2. Los síntomas se producen 1–3 horas después de comer y son causados por respuestas insulínicas exageradas a los hidratos de carbono.

Además el descenso de peso sostenido puede disminuir la resistencia a la insulina, lo que hace que las respuestas insulínicas que eran necesarias antes de la operación de repente sean excesivas.

La hipoglucemia reactiva, es decir después de una comida, se mencionó en el 68% de los pacientes después del bypass gástrico y probablemente son una mezcla de cambios anatómicos, hormonales y metabólicos tras esta intervención. La incidencia de hipoglucemia reactiva es del 33% tras la gastrectomía en manga.

El tratamiento de la hipoglucemia puede ser difícil. La declaración de posición de la American Society of Metabolic and Baratric Surgery (ASMBS) de 2017 recomienda un enfoque terapéutico multimodal. Este enfoque incluye numerosas comidas con cantidades muy pequeñas de hidratos de carbono de absorción rápida y cantidades mayores de proteínas y fibras. Para algunos pacientes puede ser necesaria más farmacoterapia, como inhibidores de la α-glucosidasa, bloqueantes de los canales de calcio, antagonistas del receptor del péptido -1 tipo glucagón [GLP-1.

Litiasis renal
La hiperoxaluria es frecuente tras el bypass gástrico .Los efectos litogénicos de esta intervención y de la derivación biliopancreática podrían provenir de la reducción de la unión del calcio al oxalato en la luz intestinal. El exceso de oxalato circulante es limitado por los riñones y produce hiperoxaluria y nefrolitiasis de oxalato de calcio. La incidencia de litiasis renal tras el bypass gástrico parece depender de la combinación del estado de hidratación y del volumen urinario.

Complicaciones debidas a los efectos psicosociales de la cirugía metabólica

La consecuencia psicosocial más frecuente de la obesidad es la disforia de la imagen corporal, que puede contribuir a la depresión. El prejuicio y la discriminación hacia las personas con obesidad pueden agravar la depresión.

La obesidad se puede asociar con depresión, con mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo que el de la población general. Las personas con obesidad tienen un 55% de aumento del riesgo de sufrir depresión con el tiempo en relación con la población general. A la inversa, el riesgo de las personas deprimidas de volverse obesas es del 58%.

La calidad de vida mejora mucho para las personas con obesidad tras la cirugía metabólica, más que con cualquier otro tratamiento. Sin embargo, esto no ocurre con todos los pacientes, ya que esta cirugía se asoció con aumento de la incidencia de suicidio.

No obstante, según un metanálisis reciente, la cirugía metabólica disminuye la prevalencia de depresión y la gravedad de los síntomas depresivos, especialmente aquellos asociados con la obesidad.

Por lo tanto, antes de la cirugía metabólica sería criterioso evaluar la salud mental de los pacientes con obesidad, además de brindarles acceso al apoyo psicológico o psiquiátrico prolongado después de la cirugía.

La costumbre de dar de alta a los pacientes 2 años después de la cirugía en algunos países parece subóptima si se consideran los riesgos de depresión y suicidio.

EVALUACION MÉDICA PREVIA A LA CIRUGÍA

La base de evidencia que promueve investigaciones específicas antes de la cirugía sigue siendo insatisfactoria y por eso las guías sobre la evaluación prequirúrgica se basan sobre todo en recomendaciones grado D (basadas directamente sobre el nivel 4 de evidencia o recomendaciones extrapoladas de la evidencia de nivel 1, 2 o 3). Por consiguiente, muchas de las normas asistenciales actuales se basan solo sobre la opinión de especialistas.

Según la conferencia de consenso de los National Institutes of Health de 1991, todos los pacientes con un IMC de 35 kg/m2 o más, con enfermedades concomitantes, que no lograron adelgazar con dieta y ejercicio y que no tienen patologías psicológicas importantes, se pueden tener en cuenta para la cirugía metabólica.

Las recomendaciones de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) sugieren contraindicaciones para la cirugía abdominal laparoscópica: cirrosis e hipertensión portal, cáncer activo, enfermedad pulmonar o renal terminal, insuficiencia cardíaca grave, dependencia de alcohol o drogas e incapacidad para firmar el consentimiento informado para la operación.

Sin embargo, se ha efectuado cirugía metabólica en candidatos para trasplante de hígado, riñón o corazón en los que el trasplante se había contraindicado debido a su grado de obesidad.

Las guías SAGES sugieren que la enfermedad de Crohn debe ser una contraindicación para el bypass gástrico y la derivación ileopancreática y señalan que los fabricantes del sistema LAP-BAND (Apollo Endosurgery, San Diego, CA, E.E.U.U.) incluyen a la enfermedad de Crohn entre las contraindicaciones de la operación laparoscópica de banda gástrica ajustable.

La edad ya no es una barrera para la cirugía metabólica, ya que los resultados y las complicaciones en pacientes ancianos son similares a las de los más jóvenes.

Un metanálisis sugirió que había recurrencias y nuevos episodios de alimentación compulsiva entre pacientes tras el bypass gástrico y la operación laparoscópica de banda gástrica ajustable, pero no después de la gastrectomía en banda. Los autores señalaron que la evidencia era de baja calidad y no permitía sacar conclusiones.

Antes de la cirugía metabólica se debe efectuar una evaluación cardiovascular y respiratoria cuidadosa, además de los análisis habituales.

La historia clínica debe incluir la presencia de tabaquismo y de abuso de alcohol o drogas. La evaluación de la salud mental debe determinar los antecedentes psiquiátricos y el estado psiquiátrico actual del paciente, ya que el abuso de sustancias y la enfermedad psiquiátrica no estabilizada serían contraindicaciones.

El diagnóstico de trastornos de alimentación compulsiva quizás necesite un enfoque psicoterapéutico para promover cambios de conducta que puedan facilitar la calidad de vida a largo plazo. Las recomendaciones sobre los tipos de pruebas y las evaluaciones necesarias son escasas.

Como parte de la evaluación preoperatoria se deben diagnosticar los trastornos monogenéticos producidos ´por enfermedades endocrinológicas frecuentes que causan obesidad.

Los análisis Indispensables antes de la cirugía son: glucemia en ayunas; hemoglobina glucosilada (HbA1c); aminotransferasas, electrolitos y perfil lipídico y un hemograma completo. También se recomienda determinar los valores de hierro (hierro, capacidad de fijación del hierro, ferritina), vitamina B12, 25-hidroxi-vitamina D, hormona paratiroidea y proteína C-reactiva. Se debe solicitar una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil.

Además de la radiografía de tórax y el electrocardiograma algunos centros incluyen la esofagogastroduodenoscopía para detectar úlcera péptica, hernias hiatales, tumores gástricos malignos, anomalías de la mucosa esofágica relacionadas con el reflujo gastroesofágico e infección por Helicobacter pylori.

Cualquiera de estos problemas se debe tratar antes de la operación. El reflujo gastroesofágico grave suele ser una contraindicación para la gastrectomía en manga.

La esofagogastroduodenoscopia con biopsia también es importante si se detecta H pylori. Este es un carcinógeno clase1 en el cáncer gástrico, de modo que su erradicación reducirá el riesgo de cáncer gástrico, especialmente en el bypass gástrico, en el que no es posible llegar al estómago con la esofagogastroduodenoscopia.

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca. Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association sobre evaluación cardiovascular perioperatoria y cuidados para la cirugía no cardíaca indican que los pacientes con trastornos cardíacos activos generalmente necesitarán una cuidadosa investigación y tratamiento cardiovascular y la postergación o cancelación de su cirugía programada (recomendación clase 1).

Por lo tanto el riesgo de episodios cardíacos importantes (muerte cardíaca, infarto de miocardio no mortal, paro cardíaco no mortal, edema pulmonar cardiogénico y bloqueo cardíaco completo) se debe evaluar en los pacientes de alto riesgo.

El riesgo de que un paciente sufra un episodio o una complicación cardíaca importante tras una operación no cardíaca se puede pronosticar sobre la base del número de factores de riesgo que tiene: 0,4% para la ausencia de factores de riesgo, 1,0% para un factor de riesgo, 2,4% para dos factores de riesgo y 5,4% para tres o más factores de riesgo.

En este contexto, los factores de riesgo incluyen si la cirugía fue de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal), si el paciente tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, recibe insulinoterapia para la diabetes y si su creatinina preoperatoria es >175 μmol/ l (>2,0 mg/dl).

El estado funcional cardíaco del paciente se puede determinar antes de la cirugía y se expresa en equivalentes metabólicos. Un equivalente metabólico (o MET) se define como una captación en reposo de 35 ml O2 kg–1 min–1 en posición sentada.

Los indicadores del estado funcional de un paciente son los siguientes: tiene autonomía para cuidar de sí mismo (comer, vestirse, o ir al baño solo; un equivalente metabólico); puede caminar, subir un piso por escalera, una barranca o caminar sobre una superficie plana a 4,8–6,4 km/h (cuatro equivalentes metabólicos); puede efectuar trabajos pesados en el hogar (fregar pisos, mover muebles pesados o subir dos pisos por escalera; (cuatro a diez equivalentes metabólicos); y puede participar en deportes agotadores (natación, tenis, fútbol, basketball, y esquí; más de diez equivalentes metabólicos).

Como orientación, en la institución de los autores, si el riesgo de un episodio cardíaco importante es del 1% o más, necesitará una polisomnografía. Si no se detecta apnea del sueño o si el paciente tiene apnea del sueño leve, calculada por el empleo del índice de apnea–hipopnea (AHÍ por las siglas del inglés; el promedio de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño) como un puntaje entre 5 y 14,9, se puede proceder a la cirugía metabólica.

Si el paciente tiene apnea del sueño obstructiva moderada (AHI 15,0–29,9) o grave (AHI >30) necesitará presión positiva continua de las vías aéreas como mínimo durante un mes. Si al cabo de este tiempo la presión parcial de oxígeno (PO2) mejoró considerablemente, se puede proceder a la intervención quirúrgica.

Si el riesgo de un episodio cardíaco importante es >1%, su equivalente metabólico total se debe calcular para evaluar si es apto para la intervención. Si el paciente tiene menos de cuatro equivalentes metabólicos será necesaria una prueba de estrés farmacológica. Si es positiva está indicada la revascularización coronaria.

El valor de la polisomnografía es discutido. La apnea obstructiva del sueño está subdiagnosticada, porque los pacientes raras veces refieren los síntomas a menos que se los interrogue específicamente y porque los médicos no suelen investigar este trastorno.

Puesto que la prevalencia de la apnea obstructiva del sueño es del 35%- 95% entre los pacientes sometidos a cirugía metabólica, una guía de consenso sobre el tratamiento perioperatorio de la apnea del sueño en la cirugía metabólica sugiere que la polisomnograía sigue siendo el método de referencia para diagnosticarla y que la presión positiva continua de las vías aéreas se recomienda para todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño de moderada a grave.

La American Academy of Sleep Medicine recomienda ofrecer tratamiento con presión positiva continua de las vías aéreas a todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño diagnosticada por polisomnografía.

Los autores de este artículo sugieren emplear la presión positiva continua de las vías aéreas antes de la cirugía metabólica si el paciente sufre apnea obstructiva del sueño grave o moderada y tiene síntomas asociados.

Tratamiento de la diabetes en los candidatos a cirugía metabólica

La metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea debido a que es segura y barata, además de eficaz

Los pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 se deben tratar con medicamentos que causen descenso de peso y mejoren la resistencia a la insulina porque la resistencia a la insulina del músculo esquelético es una causa importante de diabetes tipo 2, mucho antes que aparezcan la insuficiencia de las células β y la hiperglucemia.

La metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea debido a que es segura y barata, además de eficaz para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares.

Como opción de segunda línea, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) sugirieron los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa- 2 (SGLT2). No obstante, todos recomiendan el enfoque centrado en cada paciente.

Junto con la optimización del tratamiento antidiabético, el tratamiento antihipertensivo se debe ajustar para adecuarlo a las metas de ADA de presión sistólica <140 mm Hg—o menor de 130 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes del receptor de angiotensina II.

Descenso de peso preoperatorio

La necesidad de bajar de peso antes de la cirugía a fin de disminuir las complicaciones tempranas es tema de debate, ya que los resultados de varios estudios son contradictorios. En vista de la escasez de datos significativos, los autores no indican restricciones alimentarias durante los meses previos a la cirugía metabólica.

Tratamiento de la deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D es frecuente en las personas con obesidad. Por lo tanto es aconsejable corregirla antes de la cirugía, si bien no hay evidencia de que esta corrección reducirá las complicaciones metabólicas posteriores a la cirugía.

SEGUIMIENTO TRAS LA CIRUGÍA

Como la evidencia de complicaciones tardías de la operación aumentó, el centro de interés pasó del descenso de peso a la mejoría a largo plazo de la salud. Son necesarios más esfuerzos tras la cirugía para optimizar los resultados.

Atención perioperatoria y posoperatoria para pacientes con diabetes tipo 2

La ADA recomienda un objetivo glucémico perioperatorio de 80–180 mg/dlL

(4,4–10,0 mmol/l) con insulina o sin ella. No se recomienda el control glucémico perioperatorio demasiado restrictivo, ya que se asocia con aumento de los episodios hipoglucémicos tras la cirugía. Los medicamentos con sulfonilurea se deben evitar tras la cirugía metabólica para evitar la hipoglucemia.

Si la metformina es ineficaz se pueden considerar los inhibidores de SGLT2, los agonistas del receptor de GLP-1 o la insulina.

Puesto que la cirugía metabólica mejora considerablemente el control de la glucemia en casi todos los pacientes y con frecuencia logra una remisión durable de la diabetes tipo 2, los enfoques terapéuticos deben ser personalizados para cada paciente.

Alimentación después de la cirugía

Las siguientes sugerencias son para todos los pacientes después de la cirugía metabólica, salvo aquellos con insuficiencia renal crónica, quienes deben reducir el consumo de proteínas según la etapa de la enfermedad.

Durante el primer mes después de la cirugía los alimentos sólidos se deben introducir gradualmente. Durante la primera semana se recomienda una dieta líquida rica en proteínas (40–55 g proteínas, 800–900 kcal diarios) y para las 2 semanas siguientes una dieta semilíquida (50–60 g proteínas, 1000–1100 kcal diarias), incluyendo leche semidescremada, caldo de carne, puré de papas, carne homogeneizada y purés de verduras y de frutas.

A partir de la cuarta semana se pueden reintroducir gradualmente alimentos sólidos, como arroz, carne picada y pescado. Pasado el primer mes se puede consumir cualquier comida que sea bien tolerada. Se aconseja a los pacientes evitar el consumo de líquidos durante las comidas.

Las gaseosas se deben evitar hasta por lo menos 30 min después de las comidas. Los pacientes deben ingerir porciones pequeñas, 5–6 comidas por día.

La cantidad diaria recomendada de proteínas es 0,8 g/kg de peso. Si este cálculo resulta difícil se sugiere al paciente que consuma aproximadamente 90 g de proteínas por día cuando su peso corporal sobrepase los 100 kg y que coma primero las proteínas para asegurar que no llegue a saciarse antes de consumir los componentes proteicos de su dieta.

Se debe recomendar asimismo el ejercicio físico aeróbico tras la cirugía metabólica a fin de conservar la masa libre de grasa, ya que esta que es el determinante más importante del gasto calórico y la sensibilidad a la insulina, disminuyendo así el riesgo de volver a aumentar de peso.

Nuevas recomendaciones sugieren el empleo de suplementos proteicos líquidos (30 g/día) para facilitar el consumo proteico adecuado en el primer período posquirúrgico.

Suplementos de vitaminas y minerales

Se recomienda emplear durante toda la vida suplementos de multivitaminas y de minerales para los pacientes sometidos a cirugía metabólica, en presentaciones líquidas o masticables, que se absorben mejor. Tras la derivación biliopancreática con cruce duodenal o sin él, la administración intramuscular de 25-hidroxi-vitamina D una vez al mes es muy importante.

También suele ser necesaria la administración de hierro parenteral una o dos veces al año. Las dosis y la modalidad de administración se muestran en el cuadro siguiente.

Cuadro Aporte suplementario de vitaminas y minerales después de la cirugía.

Suplemento Bypass gástrico Gastrectomía en manga Derivación biliopancreática
Vitaminas
Vitamina A     4000-5000 UI
Vitamina B12 1000 ug 500 ug 500 ug
Vitamina D3 3000-5000 UI 3000-5000 UI 100.000 UI*
Vitamina E     400 UI
Vitamina K     4 mg
Ácido fólico 500-800 µg 500-800 µg 500-800 µg
Minerales
Hierro ferroso 150-200 mg** 150-200 mg** 150-200 mg**
Zinc 8-15 mg 8-15 mg 8-15 mg
Calcio 1200-1500 mg 1500 mg 1500 mg

*: Por vía intramuscular en una sola dosis mensual; **: Se administra como hierro µelemental y se convierte en el organismo en hierro ferroso.

Medidas para el descenso de peso insuficiente tras la cirugía

El descenso de peso insuficiente tras la cirugía tradicionalmente se consideró como menos del 50% de descenso del exceso de peso, que equivale aproximadamente a menos del 15% de descenso del peso total.

Esta definición es discutible, ya que los beneficios para la salud de cada paciente a menudo no se relacionan con el descenso de peso.

Por ejemplo, la mejoría de la apnea obstructiva del sueño o de la esteatohepatitis no alcohólica es un resultado importante de la cirugía metabólica, aunque el descenso de peso del paciente no sea óptimo. Los autores opinan que el descenso de peso de por lo menos el 20% se puede considerar aceptable.

Los factores pronósticos de descenso de peso insuficiente son la gravedad de la apnea obstructiva del sueño al inicio y el nivel educativo; cuanto más alto es este, mayor tenderá a ser el descenso de peso tras la cirugía metabólica.

Cierto aumento de peso es esperable después de la mayoría de los procedimientos, pero este puede ser excesivo en algunos pacientes. Se deben considerar enfoques endoscópicos mínimamente invasivos después del nuevo aumento de peso.

El nuevo aumento de peso se puede deber a factores quirúrgicos o fisiológicos. Aunque discutibles, algunos estudios sugieren que entre los factores quirúrgicos está la dilatación de la bolsa (>6 cm de largo >5 cm de ancho) o una gastroyeyunostomia amplia (>2 cm).

Algunos médicos consideran la plicatura gástrica endoscópica como el procedimiento adecuado para reducir el tamaño de la bolsa dilatada, aunque los beneficios de este procedimiento duran poco.

Lamentablemente los datos en la literatura médica se limitan a pequeños estudios de casos, de modo que no se pueden obtener conclusiones fiables.

La cirugía de revisión incluye:

1) la conversión de la gastrectomía en manga al bypass gástrico o a la derivación biliopancreática, según el descenso de peso logrado por el paciente

2) la conversión del bypass gástrico a la derivación biliopancreática con cruce duodenal o sin él. Los resultados de esta cirugía a menudo son insatisfactorios.

Después de la cirugía metabólica se pueden considerar medicamentos como topiramato o liraglutide 3 mg diarios para ayudar cuando el paciente vuelve a aumentar de peso, aunque son necesarios más datos para determinar su utilidad en estos casos.

Un estudio retrospectivo de 2017 con 319 pacientes que recibieron farmacoterapia para el descenso de peso por descenso insuficiente o recuperación del peso tras el bypass gástrico o la gastrectomía en manga mostró que el 54% de los pacientes tuvieron un descenso de peso adicional del 5% o más y que los mejores efectos se obtuvieron con el topiramato.

Se necesitan más estudios aleatorizados controlados prospectivos para estudiar estas intervenciones.

Revisión quirúrgica debida a desnutrición

Si las operaciones como la derivación biliopancreática o el bypass gástrico Roux causan complicaciones graves como desnutrición, hipoproteinemia o hipoglucemia posprandial, podría ser necesaria la elongación quirúrgica de la rama alimentaria y, en algunos casos, la reparación de la anatomía intestinal revirtiendo la operación.

CONCLUSIONES

La cirugía metabólica es una herramienta eficaz para tratar la obesidad especialmente sus comorbilidades. Sin embargo, las modificaciones de la anatomía y la fisiología gastrointestinal aumentan el riesgo de que los pacientes experimenten diversas complicaciones. Varias guías recomiendan el enfoque con un equipo multidisciplinario para el cuidado de por vida de estos pacientes.

No parece haber estudios aleatorizados que hayan investigado los protocolos médicosa a fin de proporcionar evidencia sólida. Las recomendaciones de los autores de este artículo se basan esencialmente sobre su experiencia personal.

Se sabe poco acerca de la adherencia terapéutica a largo plazo de los pacientes a los suplementos de vitaminas y minerales, y menos aún sobre los mejores protocolos para mantener el descenso de peso y la optimización de la calidad de vida.

Son necesarios estudios aleatorizados y estudios de observación bien diseñados para optimizar el seguimiento a fin aumentar al máximo los beneficios de la cirugía metabólica y al mismo tiempo reducir al mínimo los efectos adversos y las complicaciones.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira 

 

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