Afectan a más de un cuarto de la población mundial | 19 JUN 18
Helmintiasis transmitidas por tierra
En este seminario se realiza un repaso del diagnóstico y manejo de las helmintiasis transmitidas por tierra, junto con la evidencia para el manejo de casos y el control de la salud pública y se discute el efecto de desparasitar a la comunidad.
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Autor: Jourdan P, Lamberton P, Fenwick A, Addiss D The Lancet 391(10117):1-14, Ene 2018
Introducción

Los parásitos helmínticos afectan a más de un cuarto de la población mundial y causan discapacidad. Son conocidas como helmintiasis transmitidas por tierra (HTT) las infecciones por Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, anquilostomas (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) yStrongiloides stercoralis.

Para controlar la morbilidad por HTT, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya a los países endémicos a implementar el tratamiento antihelmíntico a gran escala para niños y mujeres en edad fértil.

En este seminario, los autores exponen un repaso del diagnóstico y manejo de HTT, brindan las pruebas científicas para el manejo de casos y el control de la salud pública y discuten el efecto de desparasitar a la comunidad.

Epidemiología

Las infecciones por HTT son comunes en personas que viven o provienen de zonas con pobre acceso a agua segura, higiene y saneamiento. Ocurre en países de bajos y medianos ingresos y también en la población vulnerable de países de altos ingresos. Los años de vida ajustados por discapacidad asociados a HTT disminuyeron en los últimos años, sobre todo en los países más ricos, concentrando la carga de enfermedad en los países más pobres.

A. lumbricoides infecta sobre todo a niños y adolescentes y la malnutrición es la discapacidad más grave que provoca. T. trichiura infecta principalmente a niños. A diferencia del resto, la prevalencia y la intensidad de la infección de A. duodenale y N. americanus es mayor en adultos, aunque también afecta a niños. N. americanus se encuentra más diseminado, y la principal morbilidad se debe a la anemia.

S. stercoralis presenta factores de riesgo adicionales como inmunodepresión, ciertos tumores malignos, infección por HTLV-1 y alcoholismo.

Presentación clínica

La distribución de HTT es irregular, unos pocos individuos tienen una alta carga parasitaria. La mayoría de las personas con infecciones leves a moderadas presentan síntomas inespecíficos autolimitados. Los síntomas dependen de la fase del ciclo de vida y de la intensidad de la infección.

La infección por A. lumbricoides es asintomática o con síntomas leves inespecíficos. La neumonía eosinofílica (síndrome de Loeffler) ocurre a los 10-14 días por la migración de la larva.

En los adultos pueden provocar abdomen agudo, sangrado gastrointestinal alto, obstrucción del intestino delgado, vólvulo e intususcepción, peritonitis, ascaridiasis gástrica con perforación, pancreatitis y cuadros biliares. La ascaridiasis intestinal provoca astenia, falta de apetito, dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, anemia y pérdida de sangre oculta en materia fecal.

La infección por T. trichuria es generalmente asintomática o presenta astenia, dolor abdominal y diarrea y, en los casos graves, síndrome disentérico. La anemia puede ser grave.

Las infecciones por A. duodenale y N. americanus suelen ser asintomáticas. La infección percutánea provoca lesiones pruriginosas, tortuosas y vesiculares en piel. Puede presentarse como síndrome de Loeffler o de Wakana (náuseas, vómitos, irritación faríngea, tos y disnea). En el intestino delgado provoca astenia, dolor abdominal, diarrea, sangrado oculto en materia fecal y melena.

La infección por S. stercoralis es asintomática en personas sanas. La neumonía eosinofílica puede ser grave y hasta fatal. La estrongiloidosis crónica se puede presentar con astenia, anorexia, náuseas, dolor abdominal y diarrea. La larva currens es una urticaria serpinginosa, generalmente en el abdomen, torso, nalgas e ingle, las lesiones duran unos días y recurren en semanas o meses.

En pacientes inmunosuprimidos, las autoinfecciones pueden provocar el síndrome de hiperinfección, cuya mortalidad sin tratamiento es cercana al 100% y puede afectar el hígado, el aparato urogenital, el sistema nervioso central, el tejido musculoesquelético y el sistema cardiovascular.

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de las HTT es necesario conocer la distribución geográfica de los parásitos y su presentación clínica. Los viajeros a zonas endémicas suelen presentar un cuadro agudo de baja intensidad. Los nativos y emigrantes de zonas endémicas (donde son frecuentes las coinfecciones) presentan cuadros crónicos y una alta carga parasitaria.

Para el diagnóstico de A. lumbricoides se puede realizar microscopía de muestras de materia fecal, con técnicas de concentración de huevos o las técnicas Kato-Katz, McMaster, FLOTAC y mini-FLOTAC.

Estas técnicas están limitadas por la variabilidad diaria y la distribución heterogénea de los huevos en la materia fecal. Para exposiciones recientes se puede realizar detección de hemoglobina del parásito por un ensayo de IgG4, aunque podría presentar reacciones cruzadas. La larva filariforme se puede identificar en esputo, lavado broncoalveolar o aspirado gástrico.

Para T. trichuria se puede realizar microscopía de materia fecal, con las mismas limitaciones, y en casos más complejos, colonoscopía con biopsia. Es necesario evaluar anemia en caso de síndrome disentérico.

En el síndrome de Loeffler por A. duodenale y N. americanus, se puede realizar radiografía de tórax, broncoscopia y examen de esputo o lavado broncoalveolar. En la infección intestinal, examen microscópico de la materia fecal y detección de anemia son primordiales.

El síndrome de Loeffler por S. stercoralis se diagnostica de la misma manera que para anquilostomas. Se puede realizar un examen en fresco de materia fecal para la infección intestinal o una prueba de coproantígenos.