Reparación endovascular vs abierta | 03 MAR 19

Estrategias quirúrgicas para el aneurisma aórtico abdominal

La ruptura tiene alta mortalidad, por el momento, no se documentaron diferencias entre las distintas estrategias quirúrgicas empleada
Autor/a: Powell J BMJ 359(4859):1-10, Nov 2017

Introducción

La ruptura de un aneurisma abdominal aórtico es una de las emergencias vasculares más evaluadas en ensayos clínicos debido a su alta mortalidad. Aún no se logró demostrar la mejora en la tasa de supervivencia a los 90 días en pacientes sometidos a la técnica de reparación endovascular de aneurismas (TREVA).

Aunque este resultado contrasta con lo informado en revisiones sistemáticas, que informan una mortalidad significativamente menor al emplear esta estrategia. Además, existe poca información respecto de los resultados a mediano y largo plazo tanto con la TREVA como con la técnica de reparación abierta (TRA).

Muchos estudios al respecto tuvieron diversos factores que pudieron haber introducido sesgos: no fueron aleatorizados, tuvieron diseños retrospectivos y la morfología aórtica pudo haber introducido errores en la evaluación de los objetivos.

Sin embargo, estos estudios informaron que la tasa de supervivencia de 3 a 5 años fue similar en los pacientes intervenidos con ambas técnicas y que los determinantes principales para la supervivencia a largo plazo fueron las comorbilidades de pacientes y el shock durante la admisión.

En un estudio clínico realizado en Holanda, que incorporó pacientes sometidos a la TRA, se observó que cualquier beneficio en las tasas de supervivencia temprana desaparece a los 2 años, momento en el cual las tasas equivalen con ambas técnicas, con tasas de supervivencia del 50%.

Además, este ensayo demostró que los pacientes operados con la TREVA tuvieron más probabilidades de ser intervenidos por segunda vez respecto de aquellos sometidos a la reparación abierta. Por este motivo, aún se desconoce la eficacia a mediano plazo, en términos económicos, de la TREVA o de TRA y es necesaria mayor cantidad de información respecto de la calidad de vida (CV), la mortalidad, las tasas de reintervención y el costo, una vez atravesada la etapa aguda.

Este estudio investigó la hipótesis que señaló que, luego de 3 años, la estrategia endovascular es eficaz tanto en el aspecto clínico como económico.

Metodología

El estudio IMPROVE es un ensayo multicéntrico que incluyó a pacientes mayores de 50 años, con diagnóstico de ruptura de aneurisma abdominal. Los participantes fueron aleatorizados para ser sometidos a TREVA o a TRA; generalmente, en la sala de emergencias y antes de la opinión del anestesiólogo o a la obtención de imágenes por tomografía computarizada.

Por este motivo, la reparación abierta fue la opción más lógica para los pacientes que no se consideraron morfológicamente aptos para la TREVA (aquellos con aneurismas de cuello con diametro < 32 mm, largo > 10 mm y angulación < 60°). Este ensayo comenzó en 2013 y cerca del 50% de los pacientes sobrevivió hasta 2016, lo que permitió extender el estudio para conocer los resultados a 3 años para todos los casos.

El objetivo principal fue la mortalidad general, con objetivos secundarios a 3 años como las reintervenciones relacionadas con el aneurisma, uso de recursos, años ajustados por CV y eficacia incremental de los costos. La CV se evaluó con el cuestionario EuroQoL y las reintervenciones se clasificaron en arterial, laparoscópica u otras.

Se realizó un análisis de la cohorte completa. Se calcularon las curvas de Kaplan-Meier y los modelos de riesgo proporcional de Cox para la tasa de mortalidad, no ajustados y ajustados por variables como sexo, edad, puntaje de comorbilidad, presión arterial sistólica y largo del cuello del aneurisma.

Resultados

De 316 pacientes incorporados en el grupo de la estrategia endovascular, la mayoría (275) tuvo una ruptura de aneurisma de la arteria ilíaca, seguido por 27 sujetos con aneurisma abdominal asintomática, 8 participantes con aneurisma abdominal intacto sintomático agudo y 6, con otros diagnósticos.

En 300 de los 316 pacientes de este grupo se realizó tomografía computarizada; 186 tenían características morfológicas que los hacían aptos para realizar la TREVA.

En cuanto al grupo intervenido con la TRA, el número total fue 297; 261 tenían ruptura de aneurisma de la arteria ilíaca. La proporción de aneurisma aórtico abdominal sintomático y asintomático fue similar (n = 14 y 19, respectivamente) y 3 tenían otros diagnósticos.

Un total de 536 pacientes tenía sangre en el saco del aneurisma; 34 fallecieron antes de la reparación. De los 502 restantes, 259 fueron intervenidos mediante la estrategia endovascular y 243, con reparación abierta.

 

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