Un problema clínico común y bien reconocido | 13 MAY 18
Manejo de la ingesta de un cuerpo extraño
Una guía para el abordaje basado en evidencias
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Autor: Amit Shah & Petar Mamula Current Pediatrics Reports. March 2018, Volume 6
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La ingestión pediátrica de cuerpos extraños es un problema clínico común y bien reconocido

Según el Sistema Nacional de Datos sobre Tóxicos (NPDS en inglés) de la Asociación Estadounidense de Centros de Control de Envenenamientos, se documentaron 93911 ingestas de cuerpos extraños en 2016 con 87924 (93,6%) eventos no intencionales y 67711 casos (72%) que ocurrieron en niños menores de 6 años que también representaron 44 de las 1977 muertes. La ingestión de pila botón causó cuatro muertes en este grupo de edad solamente en 2016 [1].

Según Wright y Closson, más del 85% de las ingestas de cuerpos extraños ocurren en pacientes pediátricos, hasta el 40%  ocurren sin testigos, y muchos pacientes se mantienen asintomáticos, lo que sugiere que la incidencia es probablemente más alta que la informada, especialmente debido a que innumerables ingestas de cuerpos extraños permanecen sin descubrir [2•].

Según el NPDS, la ingesta de cuerpos extraños pediátricos, que es principalmente accidental, alcanza su punto máximo en los años pre escolares y tiene igual predominancia por género.

Las causas más comunes de ingestión en niños mayores incluyen causas accidentales como la impactación alimentaria o las razones intencionales secundarias a enfermedad psiquiátrica, autismo, discapacidad intelectual y ganancia secundaria. [2•, 3].

Pfau afirma que 1500-2700 pacientes en los EE. UU. mueren por ingestas de cuerpos extraños anualmente. Otros estudios estiman una tasa de mortalidad de uno de cada 2200 niños con ingestión de cuerpo extraño [4•]. La alta incidencia de ingestión de cuerpos extraños presenta un desafío para los proveedores de servicios de salud y crea una mayor carga económica [5].

Dos tercios de todos los cuerpos extraños ingeridos son radioopacos y los objetos más comunes ingeridos incluyen monedas, imanes, pilas, juguetes pequeños, plásticos, joyas, botones, huesos y alimentos. Los tipos de cuerpos extraños ingeridos varían según la edad.

En su revisión, Sugawa y colaboradores afirman que las monedas representaron el 66% de las ingestas de cuerpos extraños en pacientes menores o iguales a 10 años, mientras que las impactaciones alimentarias representaron el 60% de las ingestas de cuerpos extraños en pacientes mayores de 10 años.

Aproximadamente el 80-90% de los cuerpos extraños que se ingieren pasan espontáneamente, el 10-20% requieren extirpación endoscópica y el 1% necesita cirugía [6]. Hay varias localizaciones anatómicas comunes del cuerpo extraño. Las tres áreas más frecuentes de impactación del cuerpo extraño en el esófago incluyen el esófago superior, el esófago medio y el esfínter esofágico inferior.

El setenta y cinco por ciento se localiza en el esófago superior  donde existe una transición del músculo esquelético al músculo liso. Aproximadamente el 10-20% se encuentran en el esófago medio, donde el arco aórtico cruza el esófago y el esfínter esofágico inferior representa alrededor del 20% de las ingestas de cuerpos extraños.

Otros sitios de impactación incluyen áreas de angulación aguda o estrechamiento como el píloro, el duodeno, la válvula ileocecal y el recto [2•].

Si se sospecha la ingestión de un cuerpo extraño, un clínico debe evaluar a los pacientes y, si lo considera, deberá remitirlos al servicio de urgencias para su evaluación temprana, ya que el tratamiento oportuno puede disminuir la morbilidad y los costos de la atención médica [7, 8].

Diagnóstico

Los pasos iniciales hacia el diagnóstico de la ingesta de cuerpo extraño comienzan con una historia completa y el examen físico. Alguna ingestas pueden ser atestiguadas, pero muchas veces los cuidadores solo observan un episodio de asfixia o nada en absoluto.

Deben obtenerse detalles sobre el tiempo potencial de ingestión, el tamaño y la configuración del objeto, la última ingesta oral, el inicio de los síntomas, si están presentes, y los antecedentes médicos importantes, como anomalías gastrointestinales, cirugía o enfermedad. Los médicos deben preguntar si los cuidadores trajeron con ellos o tienen una imagen de un objeto similar, lo que puede facilitar la planificación del manejo.

Los signos y síntomas de la ingestión de cuerpos extraños pueden incluir sensación de cuerpo extraño, rechazo alimentario, irritabilidad, babeo, disfagia, arcadas, tos, síntomas respiratorios como estridor o cornaje, dolor en el pecho, dolor abdominal, vómitos y hemorragia gastrointestinal [9••].

Si el cuerpo extraño fue ingerido por un período de tiempo prolongado, el paciente puede presentar fiebre, neumonía por aspiración y retraso en el crecimiento [2•]. El desarrollo de fiebre es un signo preocupante que potencialmente significa ulceración o perforación profunda [10].

El examen físico, si bien no es útil para localizar el área de impactación del cuerpo extraño, puede proporcionar pistas sobre el desarrollo de complicaciones. Los pacientes con estridor o en posición de trípode indican una dificultad respiratoria grave.

El examen orofaringeo puede mostrar babeo excesivo, incapacidad para manejar secreciones o lesiones orales. La perforación esofágica provoca hinchazón, sensibilidad y crepitación en el cuello, mientras que la perforación intestinal puede provocar signos de peritonitis [9••, 11].

Si un paciente con posible ingestión de cuerpo extraño se presenta al departamento de emergencia, un sistema de clasificación puede ser útil para identificar a los pacientes que requieren atención de emergencia.

Dependiendo de la historia clínica y de la gravedad de los síntomas, los pacientes pueden clasificarse como

  • críticos
  • agudos
  • urgentes
  • Los pacientes críticos experimentan inestabilidad hemodinámica, babeo, estridor o tienen sospecha de ingestión de la pila botón.
     
  • Los pacientes agudos pueden experimentar taquicardia, taquipnea, sibilancias, retracciones, disfagia o dolor en el pecho.
     
  • Los pacientes urgentes presentan un episodio de asfixia que indica una posible ingestión, pero que están bien en el momento del ingreso [9••].
 

Debe considerarse una radiografía anterior / posterior del cuello, el tórax o el abdomen en todos los casos de sospecha de ingestión de cuerpo extraño para evaluar la presencia, el tipo y la ubicación del objeto.

También se debe obtener una radiografía lateral cuando la ubicación del cuerpo extraño es incierta, pueden haber ocurrido ingestiones múltiples, puede haberse ingerido una pila o un imán, o existe la sospecha clínica de un cuerpo extraño esofágico [9••]. La radiografía lateral también puede ayudar a establecer si el cuerpo extraño está en el estómago o el duodeno.

En una radiografía anterior / posterior, los objetos planos en el esófago se orientan en el plano coronal, y los objetos planos en la tráquea se orientan en el plano sagital.

Las pilas botón, que tienen una estructura bilaminar, tienen un doble anillo o signo de halo presente en la radiografía anterior / posterior y un escalón entre el ánodo y el cátodo presente en la radiografía lateral que puede imitar las monedas apiladas [2•].

Si se diagnostica la ingestión de una pila botón, se debe describir la orientación del polo negativo ya que causa el daño más grave [12•, 13].

Sin embargo, como las tasas de radiografías falsas negativas son tan altas como el 47%, especialmente en el contexto de cuerpos extraños radiolúcidos, el criterio clínico sigue siendo primordial [4•].

Por lo general, se evitan los estudios de contraste como consecuencia de un mayor riesgo de aspiración y visualización alterada durante la endoscopía

Los cuerpos extraños gástricos se pueden identificar con ecografía si hay líquido anecoico que conduce a la visualización de una sombra acústica [2•].

Después de informar la utilidad de la ecografía para localizar cuerpos extraños en todo el tracto alimentario y evaluar las complicaciones como abscesos o perforaciones, Hosokawa y colaboradores recomendaron el uso complementario de la ecografía en tiempo real en casos difíciles, como cuerpos extraños radiotransparentes.

La ecografía puede evaluar el movimiento del cuerpo extraño con la deglución o el peristaltismo y delinear su relación con la mucosa intestinal para ayudar a guiar los próximos pasos [14].

Las TCs solo deben considerarse en circunstancias especiales para evaluar las complicaciones sospechadas y en los casos sospechosos de presentación tardía que sean ambiguos, después de ponderar la relación riesgo-beneficio con el equipo multidisciplinario [7].

Se ha demostrado que la endoscopia es una intervención apropiada, costo-efectiva y segura para el diagnóstico y tratamiento de la ingestión de cuerpos extraños con la capacidad de evitar la cirugía [9••].

La endoscopia, que tiene una tasa de éxito de más del 95% y una tasa de morbilidad / mortalidad de menos del 5%, también puede ayudar en el diagnóstico de la patología subyacente [4•, 6].

En su estudio retrospectivo de 1294 casos, Geng y colaboradores informaron una tasa de éxito del 98% en la remoción endoscópica de cuerpos extraños y afirmaron que la endoscopia debería ser el tratamiento de primera línea en la ingestión de cuerpos extraños [5].

Preparación previa al procedimiento

Una vez que se ha diagnosticado la ingesta de cuerpo extraño y la intervención endoscópica está clínicamente indicada, se debe notificar la anestesia. Como las ingestas de cuerpos extraños son emergencias y los pacientes corren el riesgo de compromiso de la vía aérea, especialmente aquellos con un tiempo de ayuno inadecuado, se recomienda anestesia general con intubación endotraqueal [7, 15••].

También pueden necesitarse otorrinolaringología y asistencia quirúrgica general según el tipo y la ubicación del cuerpo extraño, el historial médico del paciente y los protocolos institucionales específicos, especialmente si la endoscopia flexible por gastroenterología no es siempre el paso inicial más apropiado en el tratamiento.

Por ejemplo, los cuerpos extraños en la hipofaringe pueden ser eliminados mediante laringoscopía directa o pinzas Magill mediante anestesia. En los casos de ingestión esofágica proximal de cuerpos extraños, la endoscopia inicial rígida también es apropiada [15••].

El tiempo de la endoscopía, que puede ser de emergencia, urgente o electiva, depende del estado clínico, el tiempo de ayuno, el tipo de ingestión y la ubicación del cuerpo extraño [15••].

Si ha transcurrido un tiempo significativo desde el diagnóstico inicial de ingestión de cuerpo extraño y la endoscopía, se debe repetir la radiografía inmediatamente antes de la anestesia para evaluar el movimiento del cuerpo extraño radiopaco [16].

Antes de continuar con el procedimiento, el endoscopista, que debe tener entrenamiento endoscópico pediátrico adecuado y experiencia práctica, debe tener disponible todo el equipo necesario y potencialmente necesario [7]. Esto incluye diferentes tamaños de endoscopios e incluso enteroscopios de balón doble o simple para cuerpos extraños en el intestino delgado distal tales como objetos complejos o ultralargos [6, 17].

Las herramientas para la extracción de cuerpos extraños incluyen una red de recuperación, pinzas de cocodrilo y diente de ratón, pinzas de biopsia, trampas de polipectomía, cestas de recuperación, tapas transparentes para aspirar las impactaciones de alimentos y tijeras endoscópicas para cortar.

El método de manejo endoscópico depende del tipo de cuerpo extraño y  de la ubicación junto con la edad y el tamaño del paciente [10]. El desarrollo de un carro móvil de cuerpo extraño con todos los equipos potencialmente necesarios es útil.

El uso de un sobretubo, que permite una mayor protección de las vías respiratorias y la mucosa, depende del tamaño del paciente, el tipo y la ubicación del cuerpo extraño, y el número estimado de pasadas de endoscopio. Se puede utilizar una capa protectora para proteger la mucosa cuando se eliminan cuerpos extraños afilados [4•].

Pilas botón

Se producen anualmente hasta 15 ingestas de pila botón por cada millón de personas en EE. UU. El NPDS informó que las complicaciones mayores o los desenlaces fatales fueron 6,7 veces más frecuentes en 2009 que en 1985.

En 2016, de las cuatro muertes relacionadas con pilas botón en niños menores de 6 años, las pilas de litio causaron tres [1].

Las pilas botón causan daños a través de las descargas de corriente eléctrica a través de la mucosa gastrointestinal lo que conduce a la hidrólisis local y a lesiones corrosivas, fuga de contenido de la pila alcalina que conduce a la lesión cáustica y a la necrosis de licuefacción a través de la generación de radicales de hidróxido, y también a necrosis por presión.

Los modelos animales mostraron necrosis en la lámina propia del esófago en 15 minutos y de la capa muscular externa en 30 minutos [15••].

Además, el 13% de los niños menores de 6 años que ingieren una pila botón de al menos 20 mm de tamaño desarrollan complicaciones importantes como perforación, fístula traqueoesofágica, fístula aortoesofágica, estenosis, parálisis de las cuerdas vocales o espondilodiscitis.

Además del tamaño y las características de la batería en sí, tanto la duración de la impactación como la orientación del polo negativo de la batería guían la ubicación potencial y el riesgo de desarrollar complicaciones específicas [13].

La causa más común de morbilidad y mortalidad significativas en esta población de pacientes se produce a partir del desarrollo de la fístula aortoesofágica, que puede ocurrir hasta 4 semanas después de la presentación inicial [18].

Las fístulas aortoesofágicas se pueden diagnosticar mediante tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética. Si se encuentra inflamación de la íntima aórtica, se puede considerar una toracotomía preventiva con injerto aórtico [15••].

En consecuencia, las ingestas de pila botón ubicadas en el esófago requieren una remoción urgente ya que pueden ocurrir daños severos dentro de las 2 horas, especialmente con las pilas de litio, que representan el 25% de las pilas botón, contienen voltajes más altos y generalmente tienen diámetros más grandes de 20-25 mm.

Se pueden encontrar en controles remotos, radios, llaves de autos, relojes, calculadoras y otros artículos domésticos comunes [15••]. Una vez diagnosticada, debe comenzar la acción multidisciplinaria notificando la anestesia para asegurar un quirófano y adquirir asistencia otorrinolaringológica.

En la institución de los autores, se espera que los pacientes con pilas botón en el esófago sean removidas dentro de las 2 horas del diagnóstico con los servicios de gastroenterología, otorrinolaringología y cirugía, todos presentes en quirófano.

En presentaciones retrasadas donde se sospecha una lesión vascular, el equipo puede considerar la localización de la pila botón a través de la angiografía antes de la endoscopia y notificar al equipo de cirugía torácica.

Las redes de recuperación, las pinzas de diente de ratón y las cestas se pueden usar para quitar las pilas pero debería examinarse el tejido periférico en busca del desarrollo de cicatrices o la fusión de la pila a la superficie mucosa para valorar el grado de dificultad y anticipar la necesidad de soporte quirúrgico [12•].

Si existe lesión de la mucosa después de la extracción, el paciente debe permanecer en ayunas y debe ser internado para observación de posibles complicaciones como perforación esofágica, mediastinitis, neumonía por aspiración, fístula traqueoesofágica, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal o espondilodiscitis [9••].

El esofagograma puede evaluar la perforación de forma aguda. Si se producen cambios en la voz, estridor o signos de aspiración, se puede considerar la laringoscopia para evaluar la lesión de las cuerdas vocales [18].

Se notificó estenosis o estenosis esofágica tan pronto como a las 10 horas aproximadamente después de la ingestión [10]. La RM puede ser muy útil para evaluar el grado de lesión esofágica y extra esofágica y guiar las decisiones de manejo como la reintroducción de la alimentación y el alta hospitalaria [12•].

Muy a menudo, el grado de lesión detectado en la RM es más amplio de lo que sugerirían los hallazgos endoscópicos o los síntomas. Se debe tener en cuenta que las múltiples complicaciones pueden tardar semanas en desarrollarse. Una vez dado de alta después de una lesión esofágica documentada, debe considerarse repetir el esofagograma o la endoscopia en 3-4 semanas para la vigilancia de la formación de estenosis [18].

Si la pila botón se ubica en el estómago, el manejo difiere en función de los síntomas, el tamaño y la presencia de otros cuerpos externos.

Si hay una pila botón sola de menos de 15 mm sin síntomas y sin otro cuerpo extraño, se puede dar de alta al paciente repitiendo una radiografía en 10-14 días si no se observa que se eliminó en las heces con indicaciones para regresar al departamento de emergencia si aparecen síntomas.

Si está presente una pila única,  igual o mayor a 15 mm sin síntomas y sin otro cuerpo externo, debe evaluarse el esófago con un esofagograma ya que el riesgo de lesión sigue siendo alto.

  • Si es anormal, el paciente debe ser internado para observación y monitoreado para evaluar el desarrollo de complicaciones.
     
  • Si es normal, el paciente puede ser dado de alta con una radiografía de control en 2-3 días para asegurar el pasaje con pautas de alarma para regresar al servicio de urgencias si se presentan síntomas.

Si la pila botón permanece en el estómago en ese momento, el paciente debe someterse a extracción endoscópica si se informa úlcera gástrica. Si el paciente está sintomático, ha ingerido varias pilas botón o tiene una ingestión simultánea de un imán, se indica la eliminación endoscópica urgente si el objeto está al alcance. De lo contrario, se debe realizar una consulta con cirugía general [9••].

Además, los juguetes spinner, que están hechos de un soporte central con tres extensiones circulares de vaina, se están volviendo cada vez más populares y específicamente aquellos con luz LED son una fuente emergente de ingestión de pilas botón.

Koo y Tamura informaron sobre un niño de 13 meses que se presentó con babeo después de que su madre notó que faltaba una pila en la hélice. Al final, se solicitó la extracción endoscópica de una pila botón de 6 mm dentro de la unidad de luz LED y se detectó una lesión en la mucosa pero no se desarrollaron complicaciones.

Las pilas botón que se encuentran en los spinners pueden no exhibir los signos típicos de "halo" en las radiografías ya que están encerradas dentro de discos de metal o plástico. Las consecuencias pueden ser graves y los médicos deben aumentar la conciencia de este escenario clínico.

La Comisión Australiana de Competición y Consumo ya ha llamado la atención sobre los spinners con luz LED [19•]. En los EE. UU., todos los casos de ingestión de pila botón deben ser informados a la Línea Directa Nacional de Ingestión de Pilas al 202-625-3333 [18].

Monedas y otros objetos contundentes

Como las monedas son el cuerpo extraño que se ingiere con más frecuencia en pediatría, son los cuerpos extraños esofágicos más comunes. La tos, el estridor y la dificultad respiratoria pueden ocurrir con las ingestiones esofágicas proximales, mientras que el dolor, el babeo y la disfagia se producen con ingestiones esofágicas más distales.

La literatura anterior indica que el 75% de las monedas que pasan por el esófago lo hacen en menos de 6-10 horas, mientras que el 100% de las monedas que pasan lo hacen en 19 horas [2•].

Los pacientes con historia de enfermedades esofágicas como esofagitis eosinofílica, cirugía previa como una fundoplicación, y aquellos que ingieren múltiples monedas tienen más probabilidades de tener impactación esofágica [3]. Las posibles complicaciones incluyen estenosis, perforación, formación de fístulas y aspiración [2•].

Los cuerpos extraños esofágicos diagnosticados no se deben dejar en el esófago durante más de 24 horas, incluso si son asintomáticos, ya que pueden causar ulceración por presión [7].

Las técnicas para eliminar objetos contundentes incluyen pinzas de dientes de ratón o de cocodrilo y una red de recuperación, que puede atrapar al objeto y proteger las vías respiratorias [4•].

Las monedas esofágicas y los objetos contundentes pueden ser manejados conjuntamente por gastroenterología y otorrinolaringología, especialmente si la ubicación del cuerpo externo es en el esófago proximal.

Si el paciente se presenta con dificultad respiratoria, dolor y múltiples ingestas o tiene una historia de enfermedad esofágica, se indica la eliminación del cuerpo extraño en forma urgente. Si el paciente tiene antecedentes de cirugía esofágica, es apropiado el apoyo de cirugía general.

Los pacientes asintomáticos con un objeto romo esofágico pueden someterse a una remoción endoscópica urgente dentro de las 24 horas con una radiografía diagnóstica tardía inmediatamente anterior al procedimiento para aclarar la ubicación.

El glucagón intravenoso, que relaja el músculo liso esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI), puede considerarse para cuerpos extraños en el EEI, pero se deben considerar los riesgos de náuseas, vómitos y cambio en la frecuencia cardíaca. La dosificación pediátrica típica es de 0,025 mg/kg/dosis IV con una dosis máxima de 0,5 mg [9••].

Las monedas u objetos romos ubicados en el estómago que causan síntomas también requieren una remoción endoscópica urgente. Si el paciente es asintomático, puede ser dado de alta repitiendo una radiografía en 1 semana si la ingestión fue de una pila cilíndrica, que se considera un objeto contundente, o en 2-3 semanas si el paciente tiene menos de 2 años o ingirió una cuarta parte.

Los pacientes deben regresar antes si desarrollan síntomas o si el objeto permanece en el estómago durante 4 semanas. Es poco probable que los objetos de más de 2 cm de ancho o 5 cm de largo pasen por el píloro y el duodeno. En esos casos, debe considerarse fuertemente la remoción endoscópica incluso si el paciente está asintomático [9••].

Las monedas u objetos contundentes ubicados más allá del estómago se pueden observar como pacientes ambulatorios si son asintomáticos. Sin embargo, si se presentan síntomas, se debe consultar con cirugía general y se deben considerar etiologías alternativas o la ingestión de otros cuerpos extraños [9••].

La ingestión de cuerpos extraños que contienen plomo, como las virutas de pintura, puede conducir a niveles elevados y a una intoxicación potencial dentro de las 24 horas. Si está localizado en el estómago, se debe realizar una endoscopía urgente además de consultar el control de envenenamiento y obtener un nivel de referencia de plomo.

Los inhibidores de la bomba de protones y los medicamentos procinéticos pueden ser útiles. Si el cuerpo extraño ha pasado el estómago, hay que realizar exámenes seriados y radiografías, niveles de tendencia, y considerar una irrigación laxante intestinal [9••, 10].

Imanes

El primer informe de perforación intestinal secundaria a la ingestión de múltiples imanes se produjo en 1995. Desde entonces, los imanes de tierras raras formados por hierro, boro y neodimio se han vuelto cada vez más populares.

Se encuentran en los juguetes de escritorio, joyas y productos electrónicos, son entre 5 y 16 veces más poderosos que los imanes tradicionales. El Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones mostró un aumento de 8,5 veces en las ingestas de 2002 a 2011, contabilizando más de 16000 visitas a departamentos de emergencia [15••].

La Comisión de Seguridad de Productos para el Consumidor de Estados Unidos ha emitido avisos en el pasado, temporalmente, Buckyballs, Neocube, fueron retirados obligatoriamente pero ahora están de vuelta en el mercado.

En su revisión retrospectiva de gráficos, Rosenfield y colaboradores mostraron una disminución significativa en las ingestas únicas y múltiples de imanes disminuyendo la necesidad de intervenciones quirúrgicas en los 2 años posteriores al retiro del mercado [20•].

Por lo tanto, dado que los datos respaldan la efectividad de la retirada, los esfuerzos de promoción deben continuar para restablecer la prohibición, ya que los imanes ingeridos continúan representando una amenaza significativa para los niños.

Son necesarias dos radiografías si se sospecha la ingestión de imanes ya que el manejo difiere en función de la ingestión de solo uno o de múltiples imanes. Los imanes se pueden quitar mediante pinzas de dientes de ratón, redes de recuperación o cestas de recuperación. Un solo imán en el esófago debe someterse a una remoción de emergencia si es sintomático y urgente, si es asintomático. Un solo imán en el estómago normalmente pasa sin complicaciones.

Sin embargo, si el paciente está en alto riesgo de otras ingestiones dependiendo de la edad, la psiquiatría o la fiabilidad de un seguimiento apropiado, considere la internación para observación y ver el paso del imán.

Si no existen factores de riesgo, los pacientes con ingestión de un solo imán en el estómago pueden ser dados de alta repitiendo una radiografía en 2-3 días con precauciones para retirar todos los imanes y objetos metálicos, incluida la ropa de su entorno, hasta que el imán ingerido pase [9••].

La ingestión de múltiples imanes, que ocurre en más del 50% de las ingestiones de imanes, localizadas en el esófago y el estómago, requiere una extracción urgente. A medida que los imanes se atraen a través de las paredes intestinales, las complicaciones incluyen necrosis por presión, ulceración, isquemia, perforación intestinal, formación de fístulas y obstrucción que conduce al vólvulo.

Los pacientes generalmente expresan síntomas leves aun cuando las complicaciones graves son inminentes [2•]. Si los imanes han pasado más allá del estómago y el paciente está sintomático, debe ser ingresado para observación con una consulta a  cirugía general.

Si los imanes  han pasado más allá del estómago y el paciente está asintomático, los pacientes aún deben ser ingresados ??para observación con exámenes seriados abdominales, radiografías seriadas cada 4-6 horas, y el uso potencial de laxantes para ayudar al paso.

Después de 48 horas de observación y sin progresión, el equipo puede considerar la enteroscopia con balón o la colonoscopia para su remoción si el objeto está dentro del alcance o una intervención quirúrgica [9••]. Si se necesita cirugía, la mayoría de las veces, los pacientes se someten a tratamiento por perforación, fístula u obstrucción intestinal [15••].

Objetos afilados

Las ingestas de objetos filosos suelen ser las más difíciles de eliminar desde el punto de vista endoscópico y tienen las tasas de complicaciones más elevadas. Los ejemplos incluyen huesos, mondadientes, tachuelas, alfileres de seguridad abiertos, hojas de afeitar, clavos, agujas, vidrio y equipo dental [4•].

Si bien las tasas de perforación son menores en casi todas las ingestas de cuerpos extraños, las ingestas de cuerpos extraños filosos, especialmente aquellas con mondadientes y huesos, pueden aumentar el riesgo de perforación hasta un 15-35% [16]. Las complicaciones incluyen laceración de la mucosa, mediastinitis, absceso, formación de fístula y perforación, especialmente en el esófago y en áreas anguladas como el duodeno y la válvula ileocecal [2•].

El manejo de las ingestas de cuerpos extraños filosos depende principalmente de la ubicación, el tamaño y la presencia de síntomas. Los cuerpos extraños filosos en el esófago generalmente se presentan con dolor y disfagia y requieren una remoción de emergencia.

Si se localiza en el estómago o el duodeno y es sintomático, el tamaño es más largo que 3 cm, o más ancho que 2 cm, se recomienda una extracción urgente. Si es sintomático y no está al alcance, se debe consultar con cirugía general. Si son radiopacos, asintomáticos y no están al alcance, las radiografías seriadas pueden evaluar la progresión [9••].

En su revisión retrospectiva de pacientes de todas las edades, Zamary y colaboradores  expusieron  que el tamaño de más de 3 cm de los cuerpos extraños filosos fueron más propensos a someterse ya sea a endoscopia o a intervención quirúrgica [21].

Los síntomas específicos que pueden llevar a la intervención quirúrgica incluyen dolor abdominal, vómitos, fiebre, hematemesis o melena [2•]. Si es asintomático y el cuerpo extraño filoso mide menos de 3 cm de largo y de 2 cm de ancho con un extremo posterior filoso, es probable que pase sin complicaciones. Si es radiopaco, el paciente puede ser dado de alta con una radiografía de seguimiento en 2-3 días con pautas para regresar al servicio de urgencias si se presentan síntomas [9••].

Se pueden emplear múltiples técnicas para disminuir el riesgo de complicaciones durante la eliminación de cuerpos extraños filosos. El endoscopista debe colocar el extremo afilado para que se desplace distalmente al endoscopio agarrando el extremo romo del cuerpo extraño y colocando el objeto verticalmente en relación con el endoscopio.

Si el extremo afilado apunta hacia arriba, puede ser más seguro empujar el cuerpo extraño hacia el estómago y reposicionarlo para permitir un retiro apropiado [22]. Las trampas, fórceps y cestas son herramientas útiles en este escenario, mientras que las redes de recuperación pueden cortar [4•].

Se han informado tasas de éxito de hasta el 96% con el uso de fórceps de dientes de ratón para la extracción de objetos filosos [15••].

Para los alfileres de seguridad abiertos, las pinzas de cocodrilo o de dientes de ratón pueden agarrar el alfiler para estabilizarlo mientras se usa una trampa de polipectomía para cerrar el alfiler [10,11]. La capucha protectora se pliega inicialmente sobre sí misma para ayudar en la visualización del cuerpo extraño y, cuando se agarra el objeto, se voltea sobre el cuerpo extraño para proteger la mucosa [4•].

Otros cuerpos extraños

Los objetos largos como los cepillos de dientes, bolígrafos, lápices, cucharas y algunos utensilios pueden causar necrosis por presión, obstrucción del intestino y perforación.

Si son ovoides y miden más de 5 cm de largo por 2 cm de ancho, es poco probable que estos objetos pasen a través del píloro y el duodeno. En ambos casos, se debe considerar la extracción endoscópica con herramientas como la trampa, la red, el fórceps o la canasta, especialmente si los objetos están dentro del alcance [2•].

Los bezoares son concreciones de material que se encierra en el estómago y el duodeno. Los pacientes desarrollan vómitos crónicos, dispepsia, dolor abdominal y pérdida de peso. Las seriadas gastrointestinales superiores con contraste pueden ayudar en el diagnóstico [6, 22].

Dependiendo de su tamaño, la endoscopia puede estar indicada para su extracción. Sin embargo, si el bezoar se fija a la pared gástrica o intestinal, la extirpación endoscópica es difícil y está potencialmente contraindicada.

La irrigación, las trampas de polipectomía y las cestas pueden ayudar a fragmentar el bezoar para facilitar la extracción. Los tricobezoares grandes, que están formados por pelo, siempre requieren un tratamiento quirúrgico general. El electrocauterio por endoscopia no está indicado [22].

La endoscopía se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de tricobezoar grande y potencialmente ayudar al tratamiento quirúrgico. Los fitobezoares, que se componen de material vegetal, pueden disolverse con bebidas carbonatadas [9••].

En 2010, se introdujeron en Estados Unidos las cápsulas de detergentes, que comprenden un detergente concentrado dentro de una membrana que entra en contacto con el agua. Como se asemejan a caramelos de colores brillantes, las cápsulas de detergente son una causa común de ingestión accidental.

Se reportaron 17230 casos en el Centro de Control de Envenenamientos de EE. UU. tan solo en 2013. Después de la ingestión, los síntomas más comunes incluyen emesis, disfunción de la deglución, letargo, dolor de garganta y dificultad respiratoria, como tos, babeo o formación de espuma en la boca que podría conducir a un compromiso de la vía respiratoria.

En una serie de nueve pacientes de Sjogrenetal y colaboradores, 7 pacientes se dieron de alta directamente del departamento de emergencias o al día siguiente después de la observación [23]. Si bien la lesión esofágica duradera después de la ingestión de cápsulas de detergente es improbable, se han descrito casos agudos de eritema esofágico, lesiones pseudomembranosas y úlceras [24].

No se han reportado restricciones aún. La mayoría de las veces, estos pacientes se pueden observar sin necesidad de endoscopia, pero el equipo puede considerar realizar una endoscopia con una broncoscopia concomitante en el caso de presentar síntomas gastrointestinales o respiratorios graves [23].

Los cuerpos extraños súper absorbentes, que en general son radiolúcidos, pueden expandirse rápidamente hasta 30-60 veces el volumen original en la sustancia gastrointestinal produciendo una pérdida de jugo gástrico u obstrucción intestinal.

Entre los ejemplos se incluyen pañales desechables, productos femeninos y juguetes para niños. Se puede considerar la extracción con red de recuperación o canasta de alambre para objetos redondos y trampa de polipectomía para objetos irregulares más grandes. Sin embargo, si es sintomático, se recomienda consultar con cirugía general [15••].

La eliminación endoscópica de paquetes de narcóticos no está indicada ya que el procedimiento puede aumentar el riesgo de ruptura. Se debe consultar al control del envenenamiento y se debe monitorear a los pacientes para detectar signos de obstrucción y toxicidad de la droga [7, 10].

Los ejemplos de cuerpos extraños iatrogénicos incluyen cápsulas de video, stents, clips y dispositivos inalámbricos que pueden eliminarse mediante una pinza, una red o una pinza de dientes de ratón si están clínicamente indicados y al alcance [4•].

Impacto de alimentos

La incidencia anual estimada de impacto de alimentos es de 13 a 16 episodios por cada 100000 personas [4•]. En los pacientes pediátricos, la edad media de la impactación alimentaria es de 9,9 años con un 62% de predominio masculino.

El síntoma más común es la disfagia [2•]. En EE. UU., las salchichas, la carne de cerdo, la carne de vaca y el pollo son los alimentos más susceptibles de causar impactación, mientras que las espinas de pescado y los huesos de pollo son las causas más prevalentes en Asia.

En adultos, una opción para tratar las impactaciones alimentarias esofágicas es el método de empujar. Sin embargo, este procedimiento no se recomienda en pediatría y el riesgo de rotura de la mucosa y perforación esofágica sigue siendo alto.

Por lo tanto, otra opción es desalojar y retirar la impactación alimentaria. Se puede usar un accesorio distal desechable para lograr un mejor sellado cuando se succionan alimentos con el endoscopio y se extrae la impactación por completo [15••].

Si no tiene éxito, pueden usarse redes de recuperación o pinzas de cocodrilo o dientes de ratón. Las trampas de polipectomía pueden ayudar a fragmentar la impactación en piezas manejables. Después de extirpar la impactación, se recomiendan biopsias de la mucosa independientemente del aspecto macroscópico y pueden repetirse si está justificado después de un ciclo de 8 semanas de un inhibidor de la bomba de protones para evaluar la esofagitis eosinofílica (EEo) [4•].

La impactación alimentaria esofágica requiere una remoción endoscópica de emergencia si es sintomática. Si se presume que el esófago subyacente es normal, se debe consultar a otorrinolaringología y, si se sabe que el esófago subyacente es anormal, como los que tienen antecedentes de cirugía previa de la fístula traqueoesofágica, se debe considerar la consulta con cirugía general.

Las impactaciones alimentarias esofágicas proximales se manejan mejor mediante endoscopia rígida por otorrinolaringología con gastroenterología y con endoscopia flexible como respaldo.

Si las impactaciones alimentarias esofágicas son asintomáticas  requieren una extracción endoscópica urgente dentro de las 24 horas, especialmente a medida que el alimento más largo se asienta en el esófago, más se ablanda y es más difícil de eliminar [9••].

En estos casos, existe una alta incidencia (hasta 90%) de patología esofágica subyacente. Los ejemplos incluyen estenosis, anillo de Schatzki, esofagitis eosinofílica, compresión extrínseca, motilidad anormal e historia de funduplicatura u otra cirugía [3]. En un estudio, el 39% de estos pacientes finalmente fueron diagnosticados con EEo [2•].

os estudios de contraste generalmente no se recomiendan debido al riesgo de aspiración, pero se pueden considerar en algunos casos para ubicar la impactación alimentaria después de sopesar los riesgos y beneficios con un equipo multidisciplinario.

Las enzimas proteolíticas y los ablandadores de carne tampoco se recomiendan debido a la falta de eficacia y al riesgo de hipernatremia, mediastinitis y perforación esofágica [9••]. Al igual que las monedas esofágicas y los objetos contundentes, el glucagón intravenoso puede considerarse para las impactaciones alimentarias, pero múltiples estudios han demostrado una falta de eficacia y un aumento de los eventos adversos, como los vómitos.

Bodwin y colaboradores realizaron un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que no mostró diferencias significativas en la resolución de los síntomas entre los pacientes que recibieron glucagón IV versus los que no. Aun así, si se administra glucagón, según su farmacocinética y el momento conocido de la relajación del esfínter esofágico inferior, debería aliviar los síntomas en 1 hora [8].

Cuidado posterior al procedimiento

Si la extirpación endoscópica del cuerpo extraño no es complicada, la atención posterior al procedimiento debe ser similar a los protocolos estándar de recuperación endoscópica ambulatoria de la institución.

Sin embargo, dependiendo del tipo y la ubicación del cuerpo extraño, si el procedimiento era de alto riesgo, como casos de cuerpos extraños múltiples o complejos, o la extracción era técnicamente difícil, los pacientes deberían internarse para control de potenciales complicaciones, especialmente sangrado agudo y perforación [4•].

Conclusión

Las ingestas pediátricas de cuerpos extraños son comunes y deben tratarse como emergencias médicas y potencialmente quirúrgicas.

El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica, el examen físico y las imágenes, y se confirma mediante endoscopia, que se ha demostrado que es el método preferido para la remoción, ya que es seguro, confiable, costo efectivo y exitoso con bajas tasas de morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, se deben considerar posibles complicaciones del propio cuerpo extraño pero también de la endoscopia. Es esencial una adecuada preparación previa al procedimiento con la formación del equipo multidisciplinario y la disponibilidad del equipo adecuado.

Las técnicas específicas para el manejo dependen del tamaño, la ubicación y el tipo de cuerpo externo ingerido. El desarrollo de un camino clínico para la evaluación y el tratamiento de la ingestión de cuerpos extraños puede ser una herramienta útil en el manejo de esta desafiante población de pacientes.

Comentario:

El presente artículo destaca la alta prevalencia de ingestas de cuerpos extraños dentro de la población pediátrica y la necesidad de que sean tratadas como emergencias.

Aunque no existen ensayos controlados aleatorizados sobre este tema, los autores hacen hincapié en la literatura sobre los nuevos tipos de cuerpos extraños que pueden ingerirse, los métodos por imágenes para lograr un correcto diagnóstico de la localización y eventuales complicaciones y el manejo apropiado.

Este manejo depende del tamaño, la ubicación y el tipo de cuerpo extraño ingerido. La endoscopia en caso de estar indicada continua siendo segura, y costo efectiva con baja tasa de complicaciones. Como estrategia de salud pública, la prevención sigue siendo un área en la que debe trabajarse en forma continua y dinámica para evitar la morbimortalidad que trae aparejada la ingesta de cuerpos extraños en pediatría.

Referencias
Los trabajos con un interés particular, publicados recientemente, se destacaron de la siguiente manera:
• importante
•• de mayor importancia

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

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