Un ensayo clásico y fundamental que muy pocos han leído | 25 ABR 18
Alostasis: otro modelo para pensar las enfermedades prevalentes
Las principales enfermedades como la hipertensión esencial y la diabetes tipo 2 obedecen a causas que el modelo de homeostasis no puede explicar. Se propone un modelo alostático que cambia el modo de pensar la clínica
10
Obesidad y síndrome metabólico

Obesidad y síndrome metabólico: adaptación a la hiposatisfacción.

Aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses son obesos, una afección que contribuye a la diabetes tipo 2. La obesidad y la diabetes tipo 2 contribuyen conjuntamente a una constelación de patologías, recientemente denominada "síndrome metabólico", que incluye hipertensión, intolerancia a la glucosa (diabetes), hiperinsulinemia, dislipidemia, obesidad visceral, aterosclerosis e hipercoagulabilidad (Zimmet et al., 2001).

En conjunto, estos factores crean una cascada profundamente letal (Figura 7), y todos siguen un patrón epidemiológico familiar: elevado con el divorcio, bajo nivel socioeconómico y comunidades preindustriales transformadas (Figuras 10, 11, Zimmet et al., 2001; Diamante, 2003). Al igual que la presión arterial, estas condiciones están aumentando en los niños, donde la tasa de obesidad ha alcanzado el 15% (Hill et al., 2003).


Figura 10. Las tasas de mortalidad por diversas causas se correlacionan con el estado civil y el estado laboral. Dichos patrones epidemiológicos son consistentes con la hipótesis (Figura 7) de que la hipervigilancia y la hiposatisfacción contribuyen ampliamente a la patogénesis. Superior: redibujado de Berkson, 1962. Inferior: adaptado de Marmot, 2000.

El modelo de homeostasis no puede explicar la prevalencia de la obesidad. Si el metabolismo se controla principalmente por retroalimentación negativa, entonces la disminución del gasto de energía daría lugar a la disminución de la ingesta de alimentos. Sin embargo, actualmente en los Estados Unidos ocurre lo contrario: cuanto menos hacemos ejercicio, más comemos.

Este enigma podría ser causado por defectos en la cadena regulatoria. Por ejemplo, ciertos individuos obesos tienen deficiencia de leptina, un importante regulador negativo de la alimentación, y cuando se les administra leptina, su peso vuelve a ser normal (Farooqi et al., 2002).

Pero, al igual que hipertensión, los defectos específicos en la regulación de la energía son raros. Representan solo una pequeña fracción de la obesidad y ninguno de sus sorprendentes incrementos (Hill et al., 2003).


Figura 11. El síndrome metabólico y la concentración de fibrinógeno son más altos para grados de empleo más bajos. El síndrome metabólico incluye muchos factores que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, y el aumento de fibrinógeno aumenta directamente la probabilidad de infarto de miocardio o cerebral. Por lo tanto, estos patrones también son consistentes con la hipótesis que se muestra en la Figura 7. Redibujada de Brunner, 2000.

Debido a que la satisfacción no se puede almacenar, debe renovarse continuamente

La homeostasis tampoco puede explicar la prevalencia creciente de diabetes tipo 2. Su característica principal, la "resistencia" a la insulina, implica cambios en muchos niveles, incluyendo concentraciones reducidas de receptores de insulina, actividades de quinasas, concentración y fosforilación de IRS-1 y -2, actividad de PI (3) K, translocación del transportador de glucosa y las actividades de enzimas intracelulares (Saltiel y Kahn, 2001). Aunque estos cambios se denominan "defectos" (Saltiel y Kahn, 2001), no surgen de alelos mutantes, por lo que "defecto" denota, no sus orígenes, sino sus efectos no deseados.

El modelo de alostasis puede explicar tanto la obesidad como la resistencia a la insulina sin postular ningún defecto verdadero. Las señales estándar para la vigilancia (como el cortisol), que aumentan el apetito por el sodio, también aumentan el apetito por carbohidratos y grasas (Schulkin et al., 1994). Esto tiene un sentido adaptativo: si pronto necesitaremos más sal, pronto también necesitaremos más combustible.

El cortisol elevado también desplaza la distribución de los depósitos de grasa hacia las vísceras, una característica del síndrome metabólico. Y cuando los niveles crónicamente altos de carbohidratos evocan niveles crónicamente altos de insulina, sus receptores y sus mecanismos posteriores reducen naturalmente sus sensibilidades, así como todos los sistemas de señalización responden a una estimulación prolongada e intensa: la curva de entrada / salida se desplaza inexorablemente hacia la derecha (Figura 5 ).

Esto no explica mecánicamente cómo la miríada de señales inter e intracelulares causan resistencia, un problema ahora perseguido por miles de biólogos moleculares y celulares. Pero el punto a reconocer es que las cosas malas pueden suceder como el resultado natural de la regulación predictiva.

El cortisol y las señales relacionadas están elevados, no solo durante la hipervigilancia, sino también durante los estados de hiposatisfacción, cuando los resultados son inferiores a las expectativas.

Debido a que la satisfacción no se puede almacenar, debe renovarse continuamente. Entonces, si sus fuentes potenciales se reducen, el cerebro inevitablemente debe confiar en las que todavía permanecen a su alcance: las personas que necesitan un pulso de satisfacción tratarán de encontrarlo de alguna manera (Figura 7).

Para aquellos con un nivel socioeconómico más alto, hay oportunidades para la satisfacción en el trabajo, los logros y el dinero. La búsqueda única de tales oportunidades tiende a perder el control ("adicción al trabajo", "comportamiento de tipo A", etc.). Esto puede ocurrir especialmente cuando las expectativas inculcadas por la familia como "conocimiento previo" son tan altas como para ser intrínsecamente inalcanzables. Otro factor probable es que un estímulo que inicialmente libera dopamina se adapte, limitando la satisfacción que se obtiene con su repetición.

Para las personas de bajo nivel socioeconómico, las fuentes potenciales de satisfacción están menos disponibles, pero la comida es abundante y barata. Entonces, el modelo de alostasis sugiere que el cerebro anula la retroalimentación negativa local (señales de saciedad metabólica), así como anula la retroalimentación negativa que contrarrestaría los comandos para elevar la presión sanguínea, y la gente come. Por las razones que acabamos de citar, la satisfacción es fugaz, por lo que las personas comen aún más (Saper et al., 2002; Schultz, 2002).

Las adicciones al alcohol y a las drogas siguen un patrón similar y aparentemente comparten muchos de los mismos mecanismos (Wise, 2003). Por ejemplo, el neuropéptido NPY incrementa la alimentación y también es abundante en las áreas del cerebro que median estas adicciones a las drogas. El efecto agudo del NPY se parece al alcohol en la reducción del comportamiento ansioso, y también se asocia con el desarrollo de la dependencia del alcohol y la cocaína.

De manera similar, la leptina, identificada principalmente con la alimentación y el balance de energía, contribuye a la hipertensión. Por lo tanto, existe una gran interferencia (crosstalck) entre estos sistemas a lo largo de las vías cerebrales que generan la satisfacción (VTA-amígdala-accumbens-corteza prefrontal).

El aumento de la obesidad y la diabetes tipo 2 se ha atribuido recientemente a los "genes ahorrativos". Tras señalar que los aumentos más explosivos se producen en poblaciones que han cambiado repentinamente desde la escasez de alimentos a la abundancia, especialmente entre isleños del Pacífico, Diamond recuerda la hipótesis de Neel de que ciertos grupos humanos fueron seleccionados para comer en tiempos de abundancia con el propósito de protegerse contra los tiempos de hambruna ( Diamond, 2003).

Esto implica que la grasa corporal no está regulada a un punto de referencia fijo, sino que varía de acuerdo con alguna predicción, en este caso, el hambre futura. Esta teoría sería completamente consistente con el modelo de la alostasis, pero puede haber una explicación adicional.

Considere que para estos grupos la repentina aparición de abundante comida se acompaña de la disolución igualmente abrupta de toda su cultura. En consecuencia, la obesidad es solo un trastorno entre muchos otros que acompaña a la disrupción de una sociedad preindustrial. Entre los nativos americanos, los aborígenes australianos, los Inuit, etc., el aumento de la obesidad y la diabetes tipo 2 invariablemente acompaña al aumento de la hipertensión esencial, el alcoholismo, la drogadicción, el suicidio y el asesinato (Eyer y Sterling, 1977).

Además, las mismas correlaciones se encuentran en las sociedades modernas: las tasas más altas de todas estas aflicciones aparecen en las poblaciones más perturbadas, aquellas con la peor experiencia de vida, las expectativas más bajas y la menor esperanza.

Por lo tanto, durante el período de creciente segregación racial en los barrios y escuelas urbanas (Denton, 1993; Orfield, 2001), la prevalencia de la obesidad en las escuelas primarias y medias predominantemente negras se ha triplicado (Gordon-Larsen et al., 1997).

En resumen, el modelo de la alostasis atribuye la patogenia de la hipertensión y el síndrome metabólico a la adaptación prolongada a la hipervigilancia y la hiposatisfacción.

El impacto es más fuerte entre las poblaciones con las mejores razones para la vigilancia, el rango más estrecho de satisfacciones y las expectativas que se cumplen con menos frecuencia (Figuras 10, 11).

El cribado genético intensificado sin duda identifica alelos defectuosos o alternativos que hacen que los individuos sean más sensibles a una de estas condiciones que a otra. Esas informaciones ayudarán a explicar quién en una población en particular adquiere qué trastorno.

Pero dado que las frecuencias genéticas cambian a lo largo de los siglos, mientras que la prevalencia de estos síndromes ha aumentado durante décadas, sus aumentos explosivos no pueden atribuirse a defectos genéticos. Entonces, al considerar dónde intervenir para prevenir y tratar esta constelación de trastornos, deberíamos preguntar primero, ¿qué cambios en las sociedades preindustriales acompañan a la aparición de la abundancia de alimentos?

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí