Diarrea y malabsorción | 30 ABR 18
Enteropatías
No todas las enfermedades que producen atrofia de las vellosidades intestinales son enfermedad celíaca.
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Autor: Claire L. Jansson-Knodell, Isabel A. Hujoel y colaboradores  Mayo Clin Proc. n April 2018;93(4):509-517.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las enfermedades del intestino delgado, denominadas enteropatías, son una causa común de diarrea. El intestino delgado funciona como un órgano de absorción y secreción. Cuando está dañado, la función de absorción falla y puede ocurrir un exceso de secreción.

Las características clínicamente significativas de las enteropatías son la diarrea y la malabsorción, que llevan a la pérdida de peso. Las heces aceitosas, pálidas, malolientes o voluminosas; las deposiciones postprandiales; y la hinchazón son sugestivas de esteatorrea.

Para identificar la causa y elegir el tratamiento se requiere una evaluación sistémica completa. Muchos pacientes presentan diarrea, pero no todos tienen una enteropatía. Se deben identificar los casos más graves debido al potencial efecto significativo sobre la morbilidad y la mortalidad.

La malabsorción debida a enteropatías puede ser grave, y en ocasiones requiere nutrición parenteral. En algunos casos, como el esprúe colágeno y la enfermedad de Whipplple, la enteropatía puede ser fatal.

Es importante determinar la causa porque aunque ciertos tratamientos, como la corticoterapia, son similares para diferentes etiologías; también hay opciones terapéuticas únicas que dependen del diagnóstico subyacente.

Aunque hay innumerables causas de enteropatía, este artículo se limita a las que causan atrofia vellosa, causante de malabsorción, con la pérdida de peso resultante clínicamente significativa y posibles deficiencias nutricionales.

Por otra parte, se centra en las etiologías más comunes como la enfermedad celíaca (EC), efecto de medicamentos, esprúe colágeno y, deficiencia inmunológica variable común. Otro tema tratado es la necesidad de no pasar por alto ciertos diagnósticos: VIH, esprúe tropical, giardiasis, enfermedad de Whipple e infección viral.

Causas comunes de atrofia vellosa

> Enfermedad celíaca incluyendo la seronegativa

La amplia gama de presentaciones puede explicar parcialmente este déficit en el diagnóstico

La EC es un trastorno autoinmune que implica la inflamación crónica del intestino delgado debido a una reacción inmunológica contra el gluten ingerido. Las causas más comunes de enteropatía con atrofia de las vellosidades son la EC seropositiva y la EC seronegativa, La EC afecta casi al al 1% de la población y en gran medida no es diagnosticada.

La amplia gama de presentaciones puede explicar parcialmente este déficit en el diagnóstico. Aunque la EC clásica se presenta con malabsorción, también puede presentarse con síntomas atípicos, como enzimas hepáticas elevadas e infertilidad, o ser asintomática. La frecuencia de estas presentaciones no clásicas está aumentando, particularmente en la cohorte no diagnosticada.

Las guías actuales recomiendan hacer pruebas de detección de EC en individuos con síntomas o condiciones de riesgo asociadas, como las enfermedades autoinmunes o el síndrome de Down. Una historia familiar de EC es un factor de riesgo y debe buscarse en la historia y una pronta evaluación.

Una prueba inicial de detección de EC incluye la búsqueda de anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Ya no se recomienda la búsqueda de anticuerpos antigliadina, aunque los anticuerpos desaminados de gliadina pueden ser útiles en casos indeterminados.

Rutinariamente, se pueden buscar los anticuerpos isotipo IgA; en todas las personas se debe evaluar la deficiencia de IgA y, si está presente, debe ser confirmada mediante los anticuerpos isotipo IgG. En casos de serología positiva o negativa con alta sospecha clínica de EC, el criterio diagnóstico estándar es la endoscopia superior con bulbo múltiple y biopsia del duodeno distal.

Las alteraciones histológicas dependen del rango de EC, desde la inflamación hasta la atrofia de las vellosidades, y se clasifican según la clasificación de Marsh-Oberhuber.

Una vez diagnosticada la EC, el tratamiento recomendado es una dieta para toda la vida, libre de gluten después de recibir instrucciones y educación de un dietista con experiencia. En general, los pacientes responden bien a ésto, y si no lo hacen, se debe investigar en detalle la presencia de gluten inadvertido por contaminación alimentaria, antes de iniciar la evaluación de otros diagnósticos alternativos.

La mayoría de los casos de EC tienen resultados serológicos positivos, pero hay una minoría en la que a serología es negativa (5%-10%), denominada EC seronegativa. Se define por la negatividad de la serología celíaca, hallazgos histológicos positivos y antígeno leucocitario humano permisivo haplotipos DQ2 y DQ87; se cree que es la causa más común de atrofia de las vellosidades en el contexto de la serología celíaca negativa.

Aunque se desconoce el motivo de la seronegatividad, una hipótesis es que los anticuerpos son atrapados en la mucosa del intestino delgado y no pasan al torrente sanguíneo, en el cual podrían ser detectados por pruebas serológicas. Por otra parte, aquellos que ya limitan la ingesta de gluten en sus dietas o que tienen deficiencia de IgA pueden erróneamente agruparse en esta categoría. El manejo de la EC seronegativa es similar al de la EC seropositiva, mediante una estricta dieta sin gluten.

Medicamentos

La diarrea es un efecto adverso común de varios medicamentos ya que ciertos fármacos dañan al intestino delgado en sí mismo, lo que resulta en una enteropatía inducida por medicamentos. El micofenolato mofetilo, la azatioprina, el metotrexato y los antiinflamatorios no esteroides son responsables bien reconocidas.

Más recientemente, se ha identificado la enteropatía asociada al olmesartán. La misma se caracteriza por síntomas graves de malabsorción que comúnmente conduce a deficiencias nutricionales y anomalías electrolíticas

La mayoría de los casos presentan el antígeno leucocitario humano DQ2 o el haplotipo DQ8. Las características histológicas, que incluyen la atrofia vellosa y la capa colágena subepitelial consistentes con el esprúe colágeno, pueden ser encontradas en la mucosa del intestino delgado, estómago y colon.

El diagnóstico de estos casos se basa en estos hallazgos histológicos, la serología celíaca negativa, la falta de respuesta a una dieta libre de gluten y la mejoría después de suspender el tratamiento con olmesartan.

El tratamiento consiste en la suspensión del fármaco y, en los casos graves, la administración de corticosteroides tópicos o sistémicos. Aunque controvertida, hay cierta evidencia, incluyendo el reporte de un caso sobre valsarán, que sugiere que la enteropatía puede estar relacionada con un efecto dependiente de la clase de fármaco.

Esprúe colágeno

El esprúe colágeno es una rara condición que forma parte de una familia de gastroenteritis colagenosa que incluye la gastritis colagenosa y la colitis, siendo esta última la más común.

Clásicamente, es una enfermedad de las mujeres mayores, y aunque la causa de los depósitos de colágeno se desconoce, en algunos casos se considera una consecuencia patológica de otro proceso mórbido, como la EC, el esrúe tropical o la enteropatía asociada a medicamentos.

Histológicamente, el esprúe colágeno se caracteriza por atrofia de las vellosidades y una capa distinta del colágeno subepitelial en la mucosa del intestino delgado (generalmente >20 mm). La presentación puede ser grave, con desnutrición significativa.

El tratamiento está dirigido a la condición asociada (si se conoce) y a menudo también incluye el uso de corticosteroides tópicos o inmunosupresores.

Es raro que el tratamiento continúe hasta la resolución, y los informes de casos anteriores ponen en evidencia un riesgo elevado de mortalidad, pero, en algunos casos cuya etiología subyacente es reversible, la enfermedad puede potencialmente resolverse, como en el caso de comorbilidades como la EC o una enteropatía asociada a la medicación.

> Deficiencia Inmune Variable Común

La inmunodeficiencia variable común (IDVC) es un trastorno raro que puede ser congénito o adquirido y, por lo tanto, puede ocurrir a cualquier edad.

Esta enfermedad implica una producción deficiente de inmunoglobulinas y se caracteriza por niveles bajos de al menos 2 isotipos séricos (otros isotipos son IgG, IgE, IgA, IgM e IgD), con frecuencia IgA. En general, los individuos se presentan con infecciones frecuentes del tracto respiratorio y una deficiente respuesta a las vacunas.

La diarrea y la malabsorción son síntomas comunes, y las personas tienen riesgo de infecciones intestinales (por ej., giardiasis recurrente) y, crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado. Entre un tercio y la mitad de los casos de IDVC, los síntomas gastrointestinales se asocian con atrofia vellosa (más bien parcial que grave), probablemente como consecuencia de la desregulación del sistema inmune del intestino delgado.

La IDVC se diagnostica midiendo las inmunoglobulinas séricas y se caracteriza por la atrofia vellosa en el examen histológico, con escasez o ausencia de células plasmáticas.

Un hallazgo común es la hiperplasia linfoidea. El manejo de la IDVC subyacente implica, en ciertos casos, el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, aunque esto no ayuda a la afectación gastrointestinal ni a los síntomas resultantes. Se recomienda el tratamiento agresivo de las infecciones asociadas del tracto gastrointestinal.

Después de haber descartado la infección, los síntomas gastrointestinales pueden mejorrar con budesonida.

No perder diagnósticos de enfermedades con atrofia vellosa

Virus de la inmunodeficiencia humana

El síndrome de desnutrición manifestado por pérdida de peso, malnutrición y diarrea y las infecciones entéricas oportunistas son complicaciones bien conocidas del VIH.

Una consecuencia menos conocida, aunque común, es la disfunción del intestino delgado en ausencia de microorganismos. La enteropatía por VIH está causada por la infección con el virus.

Está en discusión si esta enteropatía resulta del daño directo a la mucosa por el virus o de las alteraciones inmunológicas, como el nivel marcadamente bajo de las células T CD4+ en la mucosa intestinal. La enteropatía por VIH provoca la atrofia parcial de las vellosidades, disminución de la proliferación epitelial y disfunción del enterocito, lo que conduce a una menor actividad enzimática en el borde en cepillo, provocando malabsorción.

Esta entidad mejora con el tratamiento antirretroviral. Es importante buscar el VIH como causa de enteropatía porque la infección tiene consecuencias devastadoras y gran potencial de la propagación si no se detecta ni trata.

Esprúe tropical

El esprúe tropical es una enteropatía que afecta a los viajeros y residentes de ciertas regiones tropicales. Las áreas endémicas se hallan entre los 30º al norte y al sur del Ecuador, pero no todos los países se ven afectados por igual.

No es común en los viajeros con visitas <2 semanas; típicamente, los viajeros afectados se han quedado durante =1 mes. La patogenia del esprúe tropical es poco clara, pero se cree que es de naturaleza infecciosa (el patógeno exacto se desconoce), con un sobrecrecimiento bacteriano que ataca la estructura del intestino delgado.

La lesión intestinal resultante afecta la absorción, en particular de carbohidratos, grasas, vitamina B12 y, especialmente, folato. Se presenta con malabsorción, borborigmos y secuelas de deficiencias nutricionales. Las biopsias intestinales revelan atrofia vellosa de menor grado que en la EC, por lo que hace sospechar su presencia, pero finalmente, la respuesta al tratamiento confirma el esprúe.

El tratamiento es con antibióticos (comúnmente tetraciclina) y suplementos de folato durante 3 a 6 meses. Esta condición no puede ser pasada por alto porque se puede detectar por el antecedente de viajes y requiere un curso prolongado de tratamiento.

Por otra parte, si no se maneja con cambios de conducta o mejorando las precauciones, puede recurrir, ya que la reexposición al patógeno no solo es posible sino también probable para quienes viven en los trópicos

Giardiasis

La enfermedad se caracteriza por hinchazón, flatulencia, calambres abdominales, diarrea acuosa, malabsorción y pérdida de peso

Otro agente infeccioso a tener en cuenta es la Giardia intestinalis (también denominada Giardia lamblia o duodenalis). Es un parásito transmitido por los alimentos y el agua, con un amplio alcance geográfico; es el principal parásito responsable de las infecciones entéricas en EE. UU.. Se encuentra con frecuencia en áreas con una limitada capacidad de tratamiento del agua y condiciones sanitarias deficientes. También puede ser transmitida por vía oral-fecal.

El parásito tiene 2 formas: quistes y trofozoítos. Los quistes son infecciosos y pueden ser ingeridos y excretados. Los trofozoítos son multiflagelados en forma de pera y se localizan en el intestino delgado, donde se unen a la superficie, pero no lo invaden.

La enfermedad se caracteriza por hinchazón, flatulencia, calambres abdominales, diarrea acuosa, malabsorción y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza mediante el examen fecal (detección del antígeno de Giardia) o la detección histopatológica de los organismos de forma característica.

En la biopsia del intestino delgado puede hallarse atrofia vellosa. Este diagnóstico no debe ser pasado por alto en EE. UU., ya que es de aparición frecuente y fácilmente tratable con nitroimidazoles.

Enfermedad de Whipple

La bacteria gram-positiva Tropheryma whipplei causa esta rara infección multisistémica que afecta sobre todo a los hombres blancos de mediana edad.

El síntoma de presentación más común es la esteatorrea o la diarrea, causantes de la pérdida de peso. Esta alteración gastrointestinal se debe a una alteración del transporte linfático causada por bacterias y puede estar presente años antes de que se afecten otras áreas corporales.

Aparte del intestino delgado, puede afectar cualquier sistema de órganos. Su presentación sistémica variable puede incluir artritis, fiebre, valvulopatías cardíacas y enfermedades del sistema nervioso central, como el mioclono, la demencia, la miorritmia oculomasticatoria, que es patognomónica de la enfermedad de Whipple (contracciones de la mandíbula acompañadas por vergencia sincrónica tipo nistagmos pendular).

Se diagnostica mediante la endoscopia con biopsia intestinal que revela la presencia de T. whipplei positivo para la tinción de Schiff con ácido periódico dentro de los macrófagos y/o la reacción en cadena de la polimerasa.

Las biopsias también revelarán una arquitectura vellosa alterada que suele afectar al duodeno y el yeyuno. El tratamiento óptimo es incierto. La fase inicial requiere antibióticos por vía intravenosa durante varias semanas (ceftriaxona o penicilina G) seguidos de una larga fase oral de mantenimientos (trimetoprima/sulfametoxazol o doxiciclina más hidroxicloroquina). Este diagnóstico no se puede pasar por alto porque el pronóstico es malo y puede ser fatal.

Infección viral

Tal vez las infecciones virales sean las más comunes pero las más pasadas por alto. Las causas de la enteropatía son la actividad de la infección viral o un síndrome post-viral. Los virus son los principales responsables de las infecciosas agudas (gastroenteritis). Norovirus, rotavirus, adenovirus y astrovirus son algunos de los patógenos causantes de los brotes. La diarrea puede estar acompañada de náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal.

 Aunque los períodos de incubación, infeccioso y sintomático (2-8 días) son cortos, siendo la enfermedad autolimitada, a veces, los efectos en el sistema gastrointestinal pueden ser duraderos.

La gastroenteritis viral puede causar acortamiento de las vellosidades anormales, pérdida del borde en cepillo, hiperplasia compensatoria de las criptas e infiltración de linfocitos. Estos cambios son temporarios y raramente documentados debido al corto curso de la enfermedad.

Las enfermedades bacterianas como la salmonelosis, el cólera, la shigeliosis, la fiebre tifoidea, la infección por yersinia y otras también afectan al intestino delgado, pero no tan a menudo como las infecciones virales. Se mencionan para no sobrediagnosticar, porque la enteritis viral es una causa muy común de diarrea autolimitada, que puede estar provocada por infecciones previas y los contactos enfermos.

Enfoque general de las enteropatías

Cuando un paciente presenta una enteropatía causante de diarrea clínicamente significativa, malabsorción y pérdida de peso, en presencia de atrofia vellosa, es razonable comenzar a evaluar la EC. En EE. UU., la EC es por mucho la causa más común de atrofia de las vellosidades (79% -93% de los casos). Si la EC es poco probable, los autores recomiendan volver a revisar los antecedentes y considerar otras pruebas.

También se aconsejan examinar la muestra de la biopsia para descartar un artificio resultante de un error del operador en la preparación de la muestra. Si el único hallazgo es el aplanamiento de las vellosidades, recomiendan revisar el informe o solicitar al patólogo que vuelva a revisar los extendidos.

También se pueden hacer tinciones especiales. Muchas enfermedades descubiertas por la tinción son raras o están sugeridas por la historia; estos estudios deben quedar reservados para el contexto clínico.

La biopsia del esprúe tropical y la enteropatía asociada a medicamentos imita a la EC. Se recomienda evaluar la EC paso a paso, y si es negativa, realizar pruebas en el suero y una biopsia, sobre la base de la sospecha clínica.

Tratamiento

Después de descubrir la etiología, el tratamiento depende de la causa subyacente. A menudo, los corticosteroides son útiles, ya que ayudan a dominar inflamación. Las guías clínicas suelen ser importantes para la información clínica actual.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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