¿Por qué transfundir 2 unidades si puedo transfundir 1? | 28 ENE 18

Programas para el manejo de la sangre del paciente

Estos programas permiten promover prácticas de alto valor reduciendo las transfusiones innecesarias
Autor/a: Divyajot Sadana; Ariella Pratzer; Lauren J. Scher; Harry S. Saag JAMA Intern Med. 2017 Nov 20
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Aunque la transfusión de sangre es un tratamiento que salva la vida de algunos pacientes, en los hospitales de EE UU. Ocupa el quinto lugar en la lista de procedimientos intrahospitalarios más utlizados. Las transfusiones ocasionan un gran costo, derivado tanto del valor de la sangre transfundida como de los efectos adversos infecciosos y no infecciosos que genera. Con el fin de reducir riesgos y costos, actualmente se destacan 5 tipos especiales de transfusiones.

Las guías actuales de transfusión de sangre desarrolladas por la AABB (American Asssociation of Blood Banks) recomienda una estrategia de transfusión restrictiva, con umbrales de hemoglobina (Hb) <7 g/dl para los pacientes estables hospitalizados y <8 g/dl en los pacientes con enfermedades cardiovasculares coexistentes y aquellos sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica.

Estos umbrales de Hb han sido evaluados por ensayos clínicos aleatorizados en muchos entornos, incluyendo a pacientes críticamente enfermos internados en unidades de cuidados intensivos para adultos y niños, personas con hemorragia gastrointestinal, shock séptico, pacientes sometidos a cirugía cardíaca, lesión cerebral traumática y, cirugía ortopédica con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

A través de los diversos cuadros clínicos, estas estrategias de transfusión restrictiva han demostrado consistentemente que brindan resultados iguales o mejores comparadas con la estrategia de transfusión liberal (umbral de Hb <9-10 g/dl). A pesar de las recomendaciones bien establecidas basadas en la evidencia, en la práctica clínica continúan existiendo variaciones significativas. Los intentos de reducir el excesivo uso de las transfusiones han tenido éxito.


Recomendaciones basadas en la evidencia

Las recomendaciones actuales de la AABB para la transfusión de sangre se basan en la revisión de estudios aleatorizados y controlados publicados entre 1950 y 2016, que evaluaron los umbrales de Hb para guiar su indicación. Esta revisión abarca 31 estudios, con un total de 12.587 participantes; estos ensayos compararon la estrategia restrictiva (umbral de Hb <7-8 g/dL) versus la estrategia liberal (umbral de Hb <9-10 g/dL) para la indicación de transfusión.

Se aclara que 7 de los 8 ensayos más grandes y más citados fueron publicados en la última década, y 4 de estos, en los últimos 4 años. Las 3 recomendaciones siguientes resumen la práctica de la transfusión de sangre basada en la evidencia, que dieron lugar a la guía para la práctica clínica de la AABB y los objetivos de la Choosing Wisely (Elegir Sabiamente).

CHOOISSING WISELY

¿Por qué transfundir 2 unidades si puedo transfundir 1?

Una sola unidad de sangre para pacientes hospitalizados sin sangrado

 

⇒  Primera recomendación

La transfusión de sangre no está indicada para los pacientes adultos hospitalizados hemodinámicamente estables con un nivel de Hb ≥7 g/dl. Esta población incluye a pacientes críticamente enfermos.

⇒  Segunda recomendación

La transfusión de sangre no está indicada para los pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortopédica o cardíaca, o que tienen enfermedad cardiovascular subyacente y un nivel de Hb ≥8 g/dl.

⇒  Tercera recomendación

El cuidado estándar incluye la reevaluación después de cada unidad de sangre transfundida en pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado activo.


► Evidencia

Las unidades de sangre que fueron transfundidas de más en forma innecesaria simplemente agregan riesgos y costos, sin aportar beneficios

Veintitrés de los 31 ensayos aleatorizados y controlados que compararon la transfusión liberal versus la restrictiva en pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables tuvieron como punto final primario la mortalidad a los 30 días. Estos ensayos demostraron que no hubo diferencia en los resultados, con 3 muertes más cada 1.000 pacientes en el grupo de transfusión restrictiva.

Por otra parte, el resultado de usar umbrales de transfusión restrictiva no fue inferior respecto de diversos resultados secundarios, incluidos el infarto de miocardio, los eventos vasculares cerebrales, el tromboembolismo venoso y la neumonía. No hubo evidencia que indique que las estrategias de transfusión restrictiva provoquen daño a los pacientes.

Como la mayoría de los estudios de pacientes quirúrgicos y con enfermedades cardiovasculares utilizaron un umbral de transfusión de 8 g/dl, no hay evidencia derivada de la comparación entre los umbrales de transfusión 7 g/dl vs. 8g/dl, de manera que esta área sigue siendo un tema para las investigaciones futuras.

Dado que la mayoría de los ensayos mostró la falta de beneficios y unos pocos mostraron algún daño con el uso de estrategias de transfusión liberal, se considera que las unidades de sangre que fueron transfundidas de más en forma innecesaria simplemente agregan riesgos y costos, sin aportar beneficios.

No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones en cuanto a los umbrales de transfusión de sangre en pacientes con síndrome coronario, trombocitopenia grave y anemia dependiente de transfusiones crónicas, incluida la anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías. Por lo tanto, las recomendaciones anteriores no se aplican a los pacientes con esas enfermedades.

Tampoco hay suficiente evidencia para apoyar claramente a umbrales de transfusión de plasma para el tratamiento de la coagulopatía, ni de plaquetas, fuera del entorno de la quimioterapia oncológica. Los Programas de Manejo de la Sangre deben garantizar que se establezcan los umbrales de transfusión recomendados, en base a los valores de laboratorio para estos componentes sanguíneos.


► Seguridad y calidad: Programas para el Manejo de la

El uso de la transfusión basada en la evidencia reduce los riesgos y los costos al tiempo que mejora los resultados, lo que aumenta el valor de la atención prestada. Los ensayos aleatorizados y controlados que evaluaron la estrategia de la transfusión restrictiva mostraron una reducción exitosa del 40-65% de unidades de sangre transfundidas.

El resultado de los intentos realizados para mejorar la administración de sangre en EE. UU. fue un ahorro anual de costos en la adquisición de la sangre que representa un retorno del 400% de la inversión para financiar el apoyo al Programa de Manejo multiinstitucional para el todo el sistema de salud. Estos resultados se lograron de manera incremental durante un lapso de 4 años.


► 
Implementación de un esquema para un Programa de Manejo de la Sangre del Paciente

Dada la abundante evidencia que sustenta la práctica de la transfusión de sangre con un umbral restrictivo, la High Value Practice Academic Alliance reconoce la importancia de promover la transfusión basada en la evidencia para el cuidado y la seguridad del paciente.

Las mejoras generalizadas en la práctica transfusional pueden reducir sustancialmente los gastos de atención médica y aumentar la disponibilidad de sangre para los pacientes con hemorragia peligrosa para la vida, al mismo tiempo que se mejoran los resultados en los pacientes que se benefician de una práctica tan restrictiva.

Los autores recomiendan utilizar un esquema descrito por pasos para implementar con éxito un Programa de Manejo de la Sangre del Paciente, de acuerdo con los estándares respaldados tanto por la AABB como por la Joint Comission, 2 sociedades reunidas recientemente para ofrecer al hospital la certificación para la aplicación de estos Programas.

Pasos para implementar un Programa para el Manejo de la Sangre del Paciente

1. Obtener apoyo de las autoridades de sistema de salud

2. Reunir un equipo multidisciplinario de clínicos e interesados

3. Educación (con énfasis en el aval de la transfusión restrictiva a partir de ensayos clínicos aleatorizados)

4. Armonizar las guías de transfusión para el hospital o el sistema de salud

5. Soporte de la decisión clínica de extender una orden clínica computarizada (con la mejor asesoría práctica)

6. Adquisición de datos y análisis

7. Crear cuadros de mando para el cumplimiento de las guías

8. Auditorías de cumplimiento de las guías para la transfusión con comentarios (informes) a los médicos

9. Métodos para mejorar el uso de la sangre

Umbrales de transfusión basados en la evidencia

"¿Por qué dar 2 cuando puedo dar 1?" Campaña Choosing Wisely para la transfusión de sangre

Manejo de la anemia previa a la cirugía electiva (por ej., hierro oral o intravenoso, eritropoyetina)

Antifibrinolíticos para reducir la pérdida de sangre (por ej., ácidos aminocaproico o tranexámico)

Transfusión autóloga intraoperatoria (salvataje celular)

Manejo anestésico (por ej., hemodilución normovolémica autóloga, hipotensión controlada y normotermia)

Métodos quirúrgicos (por ej., métodos de cauterización modernos, hemostáticos y selladores tópicos)

Reducir la pérdida de sangre por flebotomía (por ej., usar microtainer y reducir las pruebas de laboratorio innecesarias)

Pruebas en el punto de atención (p. Ej., tromboelastografía)

 

Paso 1: Organización y Soporte.
Organizar un grupo de trabajo para implementar esta iniciativa, con un enfoque multidisciplinario que represente especialmente a los departamentos de medicina, pediatría, medicina transfusional (banco de sangre), diversos servicios quirúrgicos con elevado uso de productos sanguíneos, anestesiología, cuidados intensivos representantes de enfermería, farmacia, calidad y seguridad y, tecnología de la información (análisis de datos).

La participación de estos interesados en la creación de las guías y protocolos específicos para el hospital y el apoyo de las decisiones debe responder a un programa educativo también recomendado. La institución proporcionará fondos para apoyo del equipo principal coordinador, para no desperdiciar ningún esfuerzo.

 

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