Incidencia, manejo y pronóstico | 01 FEB 20

Diabetes mellitus tipo 2 en la infancia

Revisión sobre incidencia, manejo y pronóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en la infancia
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bibliográficas
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Introducción, definición y epidemiología

La diabetes mellitus es el nombre dado a un grupo de trastornos de amplio espectro caracterizados por la glucosa plasmática elevada. En la pediatría práctica, la diabetes tipo 1 representa alrededor del 96% de todos los niños afectados y se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta productoras de insulina en el páncreas.

Los niños afectados morirán a menos que se instaure la terapia con insulina. En contraste, la mayoría de los adultos con diabetes tienen tipo 2, caracterizada por un defecto relativo de la secreción de insulina, y resistencia de los tejidos blanco a los efectos de la insulina. Hubo un incremento dramático en la prevalencia de la diabetes tipo 2 en poblaciones adultas desde la década de 1950, y esto se ha relacionado con el aumento de la prevalencia de la obesidad.

Es probable que la diabetes tipo 2 en los niños esté emergiendo por las mismas razones. En el Reino Unido, la diabetes tipo 2 en los niños comenzó a aparecer a finales de la década de 1990, particularmente en niños de minorías étnicas. Estos fueron de Pakistán, Medio Oriente o África-Caribe; de 12 a 16 años de edad; y caracterizado por una severa resistencia a la insulina según se evaluó mediante la hiperinsulinemia.

Una encuesta de la Unidad de Vigilancia Pediátrica Británica (UVPB) en 2005, detectó una incidencia de 0,53 casos nuevos por 100.000 habitantes por año. Esto se compara con una incidencia de 28 casos por 100.000 habitantes por año para niños de 0 a 14 años con diabetes tipo 1 en 2013.

Aunque más del 50% de los niños afectados fueron de origen blanco del Reino Unido, la probabilidad de tener un niño con diabetes tipo 2 recién diagnosticada fue 14 veces mayor para un niño de origen del África Caribeña o del Sur de Asia. La Auditoría Nacional de Diabetes Pediátrica para 2013/14 identificó a unos 500 niños y jóvenes con diabetes tipo 2, en comparación con más de 26000 con diabetes tipo 1. Se llevó a cabo una segunda encuesta UVPB en 2015/16 y es probable que muestre un aumento significativo en la incidencia.


► Patología y evolución de la enfermedad

La diabetes tipo 2 (DM2) en niños y jóvenes es claramente diferente a la diabetes tipo 1, y la patología subyacente es similar a la de los adultos con diabetes tipo 2; es decir, la resistencia a la insulina y el fallo de las células beta. Sin embargo, actualmente se sabe que la diabetes tipo 2 tiene características únicas, incluyendo una progresión más rápida de la insuficiencia pancreática de células beta, una menor respuesta a los tratamientos, un inicio más temprano y una progresión más rápida de las complicaciones.

También pueden existir subgrupos de niños que tienen diferentes tasas de progresión de la enfermedad. La DM2 también se asocia frecuentemente con otras características de la resistencia a la insulina o al síndrome metabólico. Estas incluyen obesidad, dislipidemia, hipertensión, albuminuria, hiperandrogenismo ovárico, enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), y apnea obstructiva del sueño. También hay un componente de inflamación sistémica estimada por una proteína C-reactiva, citoquinas inflamatorias y recuentos de leucocitos elevados.

La historia natural en la infancia comienza con la hiperinsulinemia en ayunas, exacerbada por la obesidad. Esto es seguido por la hiperglucemia postprandial, cuando las células beta pancreáticas son incapaces de mantener los niveles de insulina circulantes como respuesta a una carga de glucosa (tolerancia alterada a la glucosa en una prueba de tolerancia a la glucosa). Debido a una combinación de la toxicidad de los lípidos y la glucosa en las células beta, aumentando la resistencia tisular a la insulina y la producción de glucosa hepática, se produce la hiperglucemia en ayunas.

En la historia natural temprana hay una pérdida de la primera fase de la respuesta a la insulina. Hay una segunda fase de hiperinsulinemia en respuesta a una prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero una pérdida progresiva como esa lleva a que muchos adultos afectados eventualmente se conviertan en insulino dependientes. La resistencia a la insulina significa una respuesta alterada a las acciones fisiológicas de la insulina en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas y sobre la función endotelial.

Los principales tejidos afectados por la resistencia a la insulina son el hígado, el músculo y la grasa.

  • En el hígado, esta inhibición de la gluconeogénesis hepática relacionada con la insulina produce un aumento de la producción hepática de glucosa, exacerbando la hiperglucemia.
     
  • En el músculo, el reducido transporte de carbohidratos dentro del músculo combinado con la deposición de lípidos en las células musculares conduce a una menor capacidad de ejercicio y a un bajo umbral para el cansancio con el ejercicio.
     
  • En el tejido graso, hay un deterioro de la inhibición mediada por la insulina de la lipasa hormono dependiente, con una descomposición de los lípidos a ácidos grasos libres y glicerol, contribuyendo a la dislipidemia.

Las Opciones de Tratamiento para la Diabetes tipo 2 en Adolescentes y Jóvenes (TODAY en inglés) fue un hito clínico que comparó los efectos de la metformina, la metformina más rosiglitazona e intervenciones en el estilo de vida sobre el control de la glucosa de 677 jóvenes con diabetes tipo 2. Hubo una pérdida rápida del control glucémico en muchos de los participantes, a pesar de que sólo tenían una corta duración de la diabetes (menos de 1 año).

La tasa de pérdida de control de la glicemia -incluso con terapia- fue significativamente más rápido que las tasas publicadas en adultos. En el mismo estudio, muchos de los participantes tenían evidencia de complicaciones microvasculares y factores de riesgo para complicaciones macrovasculares en el momento del diagnóstico:

  • 14% de los participantes tenían presión arterial igual o superior al percentil 95
  • 13% tenían microalbuminuria
  • 80% tenían bajo nivel de colesterol HDL
  • 10% tenía aumento de los triglicéridos

Estas complicaciones parecen progresar más rápido en niños que en adultos: un estudio en First Nation Canadians con diabetes tipo 2 infantil mostró que las complicaciones neurológicas aparecieron dentro de los 5 años del diagnóstico; y que las complicaciones importantes tales como diálisis, ceguera o amputación, aparecen a partir de los 10 años posteriores al diagnóstico.


► Diagnóstico incluyendo historia e investigación

La diabetes es diagnosticada según la Organización Mundial de la Salud (Véase el recuadro 1). Actualmente esto requiere un ayuno o una determinación  de glucosa al azar capilar o venosa; o una medida de la hemoglobina glicosilada.

Las características clásicas de la diabetes tipo 2 en la infancia incluyen una presentación con síntomas durante la segunda década de vida, con una edad media de diagnóstico de alrededor de 13 años. Esto corresponde aproximadamente con el pico del crecimiento y con la resistencia a la insulina fisiológica asociada. Se afectan más las niñas que los niños en una relación de aproximadamente 2:1, y esto puede estar relacionado con las diferencias de género en la masa grasa corporal.

La diabetes tipo 2 afecta a niños de todas las etnias, pero en el Reino Unido afecta de forma desproporcionada a los de descendencia de los países no europeos, por ejemplo niños de origen surasiático (Pakistán, India, Bangladesh, Sri Lanka) o de África Caribeña. La diabetes tipo 2 afecta desproporcionadamente a las familias con menor nivel socioeconómico.

En el 85% hay una fuerte historia familiar de diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular, a menudo en un padre, hermano o abuelos.

No es raro que los niños sean identificados co-incidentalmente, aparentemente asintomáticos, en un centro de atención primaria o al medir la glucosa a otro miembro de la familia con diabetes. Sin embargo, una minoría se presenta con una descompensación metabólica y cetoacidosis diabética.

Otro grupo se puede presentar con una deshidratación severa hiperosmolar no-cetósica, que tiene un alto riesgo de mortalidad.

Por último, la diabetes tipo 2 es una enfermedad no autoinmune y no asociada a HLA. Los principales diagnósticos diferenciales de la diabetes tipo 2 se muestran en el recuadro 2. No se puede destacar con suficiente fuerza si hay alguna duda sobre el diagnóstico de la diabetes tipo 2, entonces es mucho más seguro comenzar el tratamiento con insulina y luego revisar el diagnóstico.

Ciertos eventos en la vida temprana pueden estar asociados con el desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina y con la diabetes tipo 2 y se puede preguntar en la historia. Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de resistencia a la insulina debido a la disminución del crecimiento intrauterino; estos niños también tienen  un aumento del riesgo de adrenarca prematura. También es importante preguntar en la historia acerca de otras características relacionadas con el síndrome metabólico.

En las niñas preguntar si tuvieron la menarca y a qué edad. Preguntar si los periodos son regulares, son dolorosos o pesados, y si tienen pelo corporal excesivo.

En segundo lugar, considerar el riesgo de apnea obstructiva del sueño y preguntar si ronca de noche o tiene somnolencia en el día.

En tercer lugar considerar la depresión; muchos niños afectados tienen baja autoestima, se sienten mal con su cuerpo y tienen bajos niveles de motivación; esto está subdiagnosticado.

Otros problemas de salud relacionados con la obesidad incluyen problemas tales como epífisis femoral superior resbaladiza; pancreatitis, colecistitis, e hipertensión intracraneal idiopática.

En el examen, casi todos los niños afectados tienen sobrepeso u obesidad, con un índice de masa corporal por encima del percentil 85 por edad y sexo.

A menudo hay acantosis nigricans, una piel aterciopelada pigmentada que afecta a las flexiones de la piel como cuello, axilas e ingles: esta es una manifestación de la resistencia a la insulina.

La presión sanguínea a menudo se eleva (presión arterial sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para la edad y la talla).


► Investigaciones

La esteatosis hepática está presente en el 25-45% de los adolescentes con diabetes mellitus tipo 2

Es necesaria una glucosa capilar o plasmática o venosa para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus. También es útil tener una HbA1c basal, para proporcionar una estimación de la duración de la hiperglucemia antes del diagnóstico. Además de las mediciones de rutina de altura, peso y presión arterial, se deberían incluir otras investigaciones en el momento del diagnóstico como una evaluación de la producción de cetona; urea y electrolitos para evaluar la osmolaridad y la deshidratación; evaluación de infección (tracto urinario, tracto respiratorio, piel); autoanticuerpos de diabetes tipo 1; y función hepática basal.

La presencia de autoanticuerpos de diabetes tipo 1 sugiere el diagnóstico de diabetes tipo 1, y una necesidad más temprana de terapia con insulina.

Las enzimas hepáticas aumentadas a más del doble del límite superior de la normalidad son sugerentes de enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). La esteatosis hepática está presente en el 25-45% de los adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, y es parte del espectro del EHGNA. La EHGNA es la causa más común de cirrosis en niños en el Reino Unido.

Después de la fase aguda, tan pronto como se corrige cualquier descompensación metabólica, se deberían incluir otras evaluaciones basales como una muestra de sangre para lípidos y colesterol; primera orina de la mañana para relación albúmina creatinina; y pesquisa de retinopatía. La hipertrigliceridemia y la disminución del colesterol HDL son características de la dislipidemia asociada con la diabetes tipo 2. Otros hallazgos incluyen lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) aumentada, LDL-c elevado, lipoproteína a elevada y el aumento de las pequeñas partículas densas de LDL.

La disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, el aumento de la glicosilación de la lipoproteína y el aumento de la oxidación de la lipoproteína significa que las lipoproteínas son más aterogénicas, lo que aumenta el riesgo cardiovascular para estos niños.

La albuminuria (ya sea micro o macro) está presente en el momento del diagnóstico en una proporción significativa de adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, y la prevalencia aumenta con la duración de la diabetes.

Deben realizarse las fotografías digitales de retina basales tan pronto como sea prácticamente posible después del diagnóstico como parte del programa nacional de pesquisa de retinopatía.


► Manejo

Se publicó una revisión útil por la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente, de la que se informó este artículo. El énfasis principal del manejo es la modificación del estilo de vida. Los objetivos globales de manejo son lograr la pérdida de peso; y lograr un aumento en la capacidad de ejercicio.

El riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en adultos aumenta con la duración de la diabetes y con la falta de control de la glucemia, y esto también se ha demostrado en la diabetes en la infancia, por lo que es vital lograr y mantener el control metabólico a través de la normalización de la glucemia; y el control de las comorbilidades incluyendo la hipertensión, la dislipidemia, la nefropatía, y la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Reducir la tasa de complicaciones puede requerir un control más estricto de la glucosa en la diabetes tipo 2 en la infancia que en la diabetes tipo 1 infantil.

 

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