Jugo de frutas en lactantes, niños y adolescentes

Introducción

Entre 2008 y 2013, las ventas de bebidas de jugos y zumos han disminuido, probablemente como resultado de bebidas competitivas y el aumento del consumo de opciones de alimentos más saludables, específicamente frutas y verduras. Las bebidas que contienen frutas tropicales, tés, bebidas deportivas y energéticas, y otras combinaciones ("híbridos") presentan una serie de opciones nuevas y más de moda.

Los niños y los adolescentes continúan siendo los más altos consumidores de las bebidas de jugo y zumo. Las opciones más sanas de  bebida están ganando renombre, incluyendo las de menos calorías, bebidas sin azúcar, así como aquellas con los beneficios percibidos de ingredientes tales como hierbas y especias.

Desafortunadamente, los datos revelaron que los niños de 2 a 18 años de edad consumen casi la mitad de su ingesta de fruta como jugo, que carece de fibra dietética y predispone a una ingesta excesiva de calorías. Esta proporción ha disminuido en los últimos años.

► DEFINICIONES

Para ser etiquetado como un zumo de fruta, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ordena que un producto sea jugo de fruta al 100%. Para los jugos reconstituidos a partir de concentrado, la etiqueta debe indicar que el producto se reconstituye a partir de concentrado.

Cualquier bebida que sea menos de 100% de jugo de fruta debe indicar el porcentaje del producto que es jugo de fruta y la bebida debe incluir un término descriptivo, como "bebida", "brebaje" o "cóctel". En general, las bebidas contienen entre el 10% y el 99% de jugo y añaden edulcorantes, sabores y a veces fortificantes, como la vitamina C o el calcio. Estos ingredientes deben estar listados en la etiqueta de acuerdo a las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

► COMPOSICIÓN DEL JUGO DE FRUTA

El agua es el componente predominante del jugo de fruta. Los carbohidratos, incluyendo sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol, son los siguientes nutrientes más frecuentes en el jugo. La concentración de carbohidratos varía de 11 g% (0,44 kcal/mL) a > 16 g% (0,64 kcal/mL). La leche humana y las fórmulas infantiles estándar tienen una concentración de carbohidratos de 7 g%.

El jugo contiene una pequeña cantidad de proteínas y minerales. Algunos zumos tienen contenidos naturales de potasio, vitamina A y vitamina C. Además, algunos jugos y bebidas de zumo están fortificados con vitamina C. Los jugos fortificados con calcio tienen aproximadamente el mismo contenido de calcio que la leche, pero carecen de otros nutrientes presentes en la misma, tal como magnesio y una cantidad sustancial de proteínas. Muchos de estos jugos fortificados con calcio también están fortificados con vitamina D. La vitamina C y los flavonoides en el jugo pueden tener efectos benéficos a largo plazo en la salud, como disminuir el riesgo de cáncer y enfermedades del corazón.^{2,  3}

Las bebidas que contienen ácido ascórbico consumido simultáneamente con alimentos  pueden incrementar al doble la absorción de hierro ^{4,  5} que puede ser importante para los niños que consumen dietas con baja biodisponibilidad de hierro.

El jugo no contiene grasa ni colesterol, y a menos que se incluya la pulpa, no contiene fibra. La concentración de flúor de jugo y bebidas de zumo varía. Un estudio encontró que las concentraciones de iones de flúor en el jugo variaron de 0,02 a 2,8 ppm.⁶ El contenido de fluoruro del jugo concentrado varía con el contenido de fluoruro del agua utilizada para reconstituir el jugo.

Algunos fabricantes producen específicamente zumo para bebés. Estos jugos no contienen sulfitos o azúcares añadidos y son más caros que el jugo de fruta regular.

Otras formas de jugos de frutas se consumen con frecuencia. Los padres usan a menudo jugo diluido para tratar el estreñimiento o para proporcionar fluidos suplementarios a bebés y niños. Hasta un tercio de los adolescentes consumen bebidas deportivas, y aproximadamente el 10% y el 15% consumen bebidas energéticas.⁷ Los pediatras deben preguntar sobre el uso de estos productos, ya que evalúan la ingesta nutricional de sus pacientes.

► CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ASOCIADAS CON INGESTA DE ZUMO DE FRUTAS

Algunos jugos de frutas (como pomelo, arándano, granada, manzana) contienen flavonoides (por ejemplo, la naringina, naringenina, hesperidina, hesperetina, floridzina, floretina, quercetina, y kaempferol), que pueden disminuir la actividad de varias enzimas y proteínas de transporte importantes en la disposición de algunos fármacos.^{8 -12}

Aunque se ha demostrado que la ingestión de zumo de pomelo ha demostrado reducir la actividad de intestinal del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y produce potenciales interacciones fármaco-nutrientes (por ejemplo, aumento de la biodisponibilidad) de fármacos que son sustratos del CYP3A4 (por ejemplo, ciclosporina, tacrolimus, atorvastatina, felodipina, fexofenadina y agentes retrovirales específicos), la evidencia sugiere que el jugo de pomelo también puede inhibir la actividad del transportador de ácidos orgánicos.⁹

Además del jugo de pomelo, los flavonoides presentes en pomelos y manzanas también han demostrado reducir la actividad del transportador de ácidos orgánicos OATP2B1.⁸ Aunque la interacción del sustrato de pomelo-CYP3A4 y el potencial para producir interacciones significativas entre nutrientes y fármacos es el más bien caracterizado, debe observarse que, además de inhibir la actividad del CYP3A4, el arándano, la granada y el jugo de arándanos pueden inhibir la actividad de CYP2C ^{9, 10, 12} una isoforma del citocromo P450 que cataliza la biotransformación de fármacos terapéuticos tales como ibuprofeno, flurbiprofeno, warfarina, fenitoína, fluvastatina y amitriptilina.

La importancia clínica de cualquiera de las interacciones citadas de jugos-fármacos es extremadamente difícil de predecir sobre la base de una historia de coingestión. La variabilidad sustancial en la duración y magnitud de las interacciones resultantes es una función de múltiples factores, incluyendo los siguientes:

(1) expresión constitutiva de la enzima o proteína de transporte afectada

(2) polimorfismo genético significativo en la enzima (por ejemplo, CYP2C9) o transportador

(3) la composición relativa de flavonoides y la potencia entre diferentes jugos

(4) la cantidad de jugo ingerido y su duración de ingestión (por ejemplo, el consumo de 1 a 2 L / día de jugo de arándano en un adulto puede requerirse para producir una interacción significativa con la warfarina) ¹⁰.

Al evaluar las posibles interacciones jugo-fármaco, la coadministración de jugo de frutas y un fármaco para el cual el metabolismo o el transporte podrían verse afectados por un flavonoide no debe considerarse inmediatamente como una contraindicación para el tratamiento.

La cantidad y el tipo de jugo que se ingiere, ⁹ la información específica que caracteriza una interacción dada y si el (los) fármaco (s) que se toma tiene un nivel bajo (por ejemplo, antirretrovirales, bloqueadores de canales, warfarina) o alto índice terapéutico deben ser considerados en la evaluación de una posible interacción. La consulta entre el médico y el farmacéutico puede ser beneficiosa al considerar la importancia clínica potencial de una interacción jugo-fármaco.

► ABSORCION DE CARBOHIDRATOS DEL JUGO

Los 4 principales azúcares en el jugo son sacarosa, glucosa, fructosa y sorbitol. La sacarosa es un disacárido que se hidroliza en 2 componentes monosacáridos, glucosa y fructosa, por la sacarasa presente en el epitelio del intestino delgado. La glucosa se absorbe rápidamente mediante un proceso mediado por el portador activo en el borde del cepillo del intestino delgado. La fructosa es absorbida por un mecanismo de transporte facilitado a través de un portador pero no contra un gradiente de concentración. Además, la fructosa puede ser absorbida por un sistema de transporte relacionado con disacaridasa, porque la absorción de fructosa es más eficiente en presencia de glucosa, con absorción máxima cuando fructosa y glucosa están presentes en concentraciones equimolares.¹³

Los estudios clínicos han mostrado este proceso, con una mayor malabsorción aparente cuando la concentración de fructosa es superior a la de la glucosa (por ejemplo, jugo de manzana y pera) que cuando los 2 azúcares están presentes en concentraciones iguales (por ejemplo, zumo de uva blanca) ^{14, 15} Sin embargo, cuando se suministran en cantidades apropiadas (10 ml / kg de peso corporal), estos diferentes jugos también se absorben igualmente.¹⁶ El sorbitol, que se encuentra en pequeñas cantidades en peras, manzanas, cerezas, albaricoques y ciruelas y en alimentos sin azúcar (por ejemplo, dulces, gomitas, bebidas y helados) y algunos medicamentos líquidos, se absorbe a través de la difusión pasiva a ritmos lentos, lo que da lugar a que no se absorba gran parte del sorbitol ingerido.¹⁷

Los carbohidratos que no se absorben en el intestino delgado son fermentados por bacterias en el colon. Esta fermentación bacteriana da lugar a la producción de hidrógeno, dióxido de carbono, metano, y los ácidos grasos de cadena corta acético, propiónico y butírico. Algunos de estos gases y ácidos grasos se reabsorben a través del epitelio del colon y, de esta manera, una porción del carbohidrato malabsorbido puede ser eliminada.¹⁸ El carbohidrato no absorbido presenta una carga osmótica en el tracto gastrointestinal, lo que causa diarrea.¹⁹

La diarrea de los niños pequeños es una condición bien conocida y benigna que a menudo responde simplemente eliminando exceso de jugo de la dieta en niños de 1 a 4 años. Sin embargo, la malabsorción de los carbohidratos del jugo, especialmente cuando se consume en cantidades excesivas, puede dar lugar a diarrea crónica, flatulencia, hinchazón y dolor abdominal.^{20 - 26} La fructosa y el sorbitol se han implicado más comúnmente,  pero la proporción de carbohidratos específicos también puede ser.³¹  

La malabsorción de carbohidratos que puede resultar de una ingesta grande de jugo es la base de algunos proveedores de salud para recomendar jugo para el tratamiento del estreñimiento, particularmente en lactantes. La guía de estreñimiento de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición sugiere aprovechar el sorbitol y otros carbohidratos contenidos en algunos jugos, como los jugos de ciruelas, peras y manzanas, para ayudar a aumentar la frecuencia y el contenido de agua de las heces para lactantes con constipación.³²

► ESTRATEGIAS RESPECTO A LOS JUGOS EN LAS GUIAS ALIMENTARIAS  AMERICANAS

Los pediatras desempeñan un papel central en la salud y la nutrición de los niños al proporcionar orientación a los pacientes pediátricos y a sus padres

Una premisa básica de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses, cuya versión más reciente fue publicada en 2015, es enfocarse en alimentos densos en nutrientes.¹ La fruta es una de las claves en los lineamientos dietéticos.¹ Las frutas, junto con las verduras, se recomiendan para proporcionar las vitaminas y minerales necesarios, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, potencialmente proteger contra el cáncer, y frenar la ingesta excesiva de calorías.

Por ejemplo, los niños que consumen aproximadamente 1000 kcal / día (dependiendo del tamaño, 1-4 años) deben recibir  ~1 taza de fruta por día, mientras que los que consumen aproximadamente 2000 kcal / día (dependiendo del tamaño, 10-18 años de edad) deben consumir ~ 2 tazas de fruta por día. Aunque el consumo de la fruta entera debe ser estimulado, hasta la mitad de las porciones puede ser proporcionada en la forma del jugo 100% de la fruta (no bebidas de la fruta).

Un vaso de 6 onzas de jugo de fruta es igual a 1 porción de fruta. El jugo de fruta no ofrece ninguna ventaja nutricional sobre la fruta entera. Una desventaja del jugo de fruta es que carece de la fibra de la fruta entera. Kilocalorías por kilocalorías, el zumo de frutas se puede consumir más rápidamente que la fruta entera.

La dependencia del jugo de fruta en lugar de fruta entera para proporcionar la ingesta diaria recomendada de fruta no promueve comportamientos alimentarios asociados con el consumo de fruta entera. Debido a que estudios recientes sugieren que el consumo de jugo de naranja puro tiene beneficios para la salud en adultos, se necesitan más investigaciones para determinar si los niños y adolescentes pueden obtener beneficios similares.³³ 

Los pediatras desempeñan un papel central en la salud y la nutrición de los niños al proporcionar orientación a los pacientes pediátricos y a sus padres. Los pediatras también pueden abogar por los cambios en las políticas públicas, especialmente en las escuelas, donde la ingesta mejorada de frutas y verduras se ha asociado con políticas que promueven opciones dietéticas más saludables.³⁵

La evaluación abierta y las recomendaciones para hábitos dietéticos apropiados, ayudan a estimular el apoyo de los padres a tasas saludables de aumento de peso.³⁶ Aunque otros factores de riesgo asociados con la obesidad pueden ser importantes a considerar, un estudio reciente sugiere que debe prestarse especial atención a los lactantes y niños hijos de mujeres que tienen sobrepeso antes de tener hijos.³⁷

► SEGURIDAD MICROBIANA DEL JUGO

Los padres deben saber que los productos de jugo no pasteurizados pueden contener patógenos como Escherichia coli, especies de Salmonella y especies de Cryptosporidium, que pueden ser dañinas para los niños. Estos organismos están asociados con enfermedades graves, como el síndrome urémico hemolítico.^{38 - 40} Si los padres optan por dar a sus hijos productos de jugo no pasteurizados, deben hacerlo con precaución y ser advertidos de que se trata de una práctica insegura.