Cirugía toracoscópica para el neumotórax

► Introducción

La cirugía torácica video-asistida (CTVA) sigue siendo el “gold standard”  para el tratamiento del neumotórax [1,2]. La CTVA ofrece varias ventajas en comparación con un procedimiento quirúrgico abierto [3-10]. Reduce el dolor postoperatorio y los desórdenes parietales (dolor torácico crónico, malestar y parestesias) [11].

La CTVA es efectuada clásicamente a través de varios puertos [2,12-17]. Algunas publicaciones describen el uso de una técnica de CTVA con un único acceso en diferentes indicaciones [18-22]. A pesar del reciente interés por las técnicas de CTVA con un único puerto, el procedimiento quirúrgico torácico por un único acceso no es usado ampliamente.

La experiencia con la CTVA por un único puerto para el tratamiento del neumotórax es limitada y aún no hay disponibles series grandes sobre este campo específico. Aquí, los autores reportan la experiencia de una única institución con la CTVA uniportal usada para el tratamiento del neumotórax, en 351 pacientes consecutivos.

► Pacientes y métodos

♦ Pacientes

Desde noviembre de 2009 hasta febrero de 2016, 816 pacientes con neumotórax fueron hospitalizados y 444 de ellos fueron operados. Se definió como pulmón patológico al enfisema pulmonar, quistes pulmonares, o neumonía intersticial (descritos sobre la tomografía computada preoperatoria).

Los pacientes con grandes bullas apicales fueron excluidos del estudio. Para esos pacientes, los autores realizan una CTVA por 2 ó 3 puertos, o una mini-toracotomía inmediata. Debido al alto riesgo de neumotórax y filtración de aire persistentes, se decidió usar dos tubos de tórax. Para la mini-toracotomía se usó un separador fuerte para abrir el espacio intercostal.

♦ Técnica quirúrgica

Los pacientes estuvieron en decúbito lateral. Se efectuó una incisión de 1,5 a 2 cm en la piel, en el sexto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar media. La cavidad torácica fue abordada sin sección muscular y sin separación costal. Luego se abrió ampliamente el espacio intercostal a ambos lados de la incisión cutánea usando electrocoagulación en el borde superior de la costilla, para optimizar el único acceso. Para este paso, no se usó ningún separador metálico fuerte sino sólo un separador de incisión (Fig. 1).

A través de un único separador de incisión (Alexis, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA), se introdujo un video-toracoscopio de 10 mm y 30º, y dos instrumentos (pinzas para sujetar el parénquima).

El primer paso fue la resección de las distrofias parenquimatosas apicales usando una engrampadora articulada y la pinza recta (Fig. 2). El vértice pulmonar fue tomado con la pinza para parénquima recta y luego se introdujo la engrampadora ya curvada para resecar directamente las bullas.

La pleurodesis fue realizada usando varias técnicas. Desde noviembre de 2009 hasta mayo de 2014, se efectuó simultáneamente una pleurectomía apical parcial y abrasión pleural. La pleurectomía fue realizada utilizando un gancho de electrocoagulación desde el segundo hasta el quinto espacio intercostal.

Luego se efectuó la abrasión pleural utilizando una malla de Vicryl (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ). Desde junio de 2014 hasta febrero de 2015 se cambió a pleurodesis mediante efusión de talco, utilizando dos frascos de talco quirúrgico en polvo (6 g; Novatech, Novatech SA, Francia). Finalmente, se introdujo un único tubo de 24F a través de la incisión, bajo control visual.

Se efectuó diariamente una radiografía de tórax hasta la remoción del tubo. Al comienzo de la experiencia, el tubo de tórax fue dejado por 3 días con succión, antes de la remoción. Cuando se cambió a la pleurodesis con talco, se usó el siguiente protocolo para el retiro del tubo torácico: 24 horas con aspiración a -20 mmHg desde la finalización de la cirugía; 24 horas sin ninguna aspiración; y finalmente remoción del tubo de tórax en el 2º día postoperatorio. La media del tiempo operatorio se calculó desde la incisión hasta su cierre. Todos los cirujanos del Departamento, incluyendo aquellos en entrenamiento y los becarios, operaron a los pacientes en esta serie.

♦ Analgesia postoperatoria

No se realizó anestesia epidural o locorregional. Se comenzó con analgesia intravenosa antes de finalizar la operación y se mantuvo hasta el 2º día: 1000 mg de paracetamol cuatro veces al día, 100 mg de tramadol tres veces al día y 20 mg de nefopam cuatro o cinco veces al día.

Para los pacientes cuyo dolor no era controlado con el régimen estándar de medicación, se utilizó analgesia con morfina controlada por el paciente: 1 mg cada 7 minutos de ser necesario. Se comenzó con la terapia oral al 3º día del postoperatorio y se adaptó a los requerimientos individuales. Después del egreso, el régimen de tratamiento para el dolor fue con paracetamol, 1000 mg cuatro veces al día, y tramadol, 100 mg dos veces al día, por 30 días.

♦ Cuidados postoperatorios

El dolor postoperatorio fue evaluado diariamente utilizando un puntaje sobre una escala analógica visual (EAV), con un rango desde 1 a 10 [23]. Fue registrado diariamente, cada 8 horas, para cada paciente. Se tomó de la literatura [24,25] el valor de EAV a las 48 horas como referencia para la evaluación del dolor entre los pacientes.

Se calcularon 48 horas desde el final de la operación y luego se usó el valor de la EAV más cercano a las 48 horas después de la operación. También se calculó la cantidad acumulada de morfina usada durante las primeras 48 horas después de la operación. Ninguno de los pacientes tenía dolor crónico ni estaba con medicación para el dolor por otras indicaciones, antes de la operación.

La filtración de aire postoperatoria prolongada fue definida como la persistencia de la filtración de aire más allá de los 7 días después de la operación. El neumotórax persistente fue definido como una expansión pulmonar incompleta en la radiografía de tórax.

En el día 30, todos los pacientes fueron citados para un examen médico. Se evaluó si los pacientes estaban libres de dolor y si describían parestesia o dolor torácico neuropático.

Independientemente del examen médico y de completar la base de datos varios meses después de la operación, los pacientes acordaron contestar un mensaje de texto compuesto por las siguientes 3 preguntas simples: (1) ¿Tuvo un nuevo neumotórax en el mismo lado después de la operación?, (2) ¿Está satisfecho con una única cicatriz? y (3) Si era fumador, ¿dejó de fumar?

Los pacientes que no contestaron el mensaje de texto recibieron un cuestionario por correo con las mismas preguntas. Algunos pacientes restantes fueron llamados directamente. Todos los datos fueron registrados en una base de datos prospectiva. Este estudio fue conducido de acuerdo con las regulaciones francesas y fue registrado en el Comité Nacional de procesamiento de Datos y Libertad.

Este proyecto de investigación fue evaluado luego de acuerdo con el marco regulatorio actual  para investigación clínica en Francia, referenciado como CERC-SFCTCV-2016-9-15-21-44-0-MaHi, y aprobado por el Comité de Ética de la Sociedad Francesa de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

► Resultados

Entre los 351 pacientes sometidos a una operación, sólo 163 pudieron ser contactados y 138 contestaron el cuestionario. Por lo tanto, en relación con la tasa de recidiva, satisfacción del paciente y abandono del tabaquismo, los estadísticas fueron calculadas sobre la base de esas 138 respuestas, Todos los otros resultados fueron calculados para toda la cohorte de pacientes (n = 351).

♦ Pacientes

Durante el período en estudio, se operó a 444 pacientes por neumotórax; 351 fueron tratados utilizando la CTVA uniportal. La pleurodesis se logró mediante pleurectomía parcial y abrasión pleural en 235 pacientes. Los 116 pacientes restantes fueron tratados con efusión de talco. Hubo 227 hombres (78,9%) y 74 mujeres (21,1%). La edad media fue de 29,6 ± 10,1 años.

♦ Tratamiento quirúrgico

La duración media de la cirugía fue de 73,6 ± 25,9 minutos y de 49,1 ± 20 minutos, respectivamente, para la pleurectomía parcial con abrasión pleural y para la efusión con talco. En el grupo con pleurectomía, el tiempo medio para el retiro del tubo torácico fue de 5,3 ± 3,3 días. En el grupo con efusión de talco, el tiempo medio para el retiro del tubo torácico fue de 4 ± 2,3 días, y la media de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5,5 ± 3,6 días.

Las conversiones durante la operación ocurrieron en 19 casos; se necesitó un segundo puerto en 7 casos, a causa de adherencias (n = 5), endometriosis (n = 1) o enfisema (n = 1), Se realizó una mini-toracotomía en 12 casos, por endometriosis (n = 11) o adherencias (n = 1).

♦ Cuidados postoperatorios

Casi la mitad de los pacientes (48%) tuvieron analgesia auto-controlada. A las 48 horas, la cantidad acumulada de morfina fue de 37,2 ± 26,1 mg. La media del puntaje EAV a las 48 horas fue de 2 ± 1,7.

Al 30º día de la operación, el 60,1% de los pacientes estaba asintomático; el 29,3% describió parestesia ipsilateral y el 10,6% tuvo dolor torácico crónico tratado con pregabalina, 75 ó 100 mg, dos veces al día.

♦ Morbilidad

No hubo muerte intraoperatoria. Hubo 67 complicaciones (19%) distribuidas de la siguiente manera: 43 en el grupo con pleurectomía y 24 en el grupo con efusión de talco. Para ambos grupos, 13 pacientes necesitaron una nueva operación: 11 en el grupo con pleurectomía y 2 en el grupo con efusión de talco. Los abordajes usados para la segunda operación fueron: mini-toracotomía (n = 7), CTVA con varios puertos (n = 5), y CTVA uniportal (n = 1).

Para los 54 pacientes restantes, las complicaciones fueron tratadas médicamente. Todas esas complicaciones ocurrieron durante las evoluciones postoperatorias y llevaron a una prolongación de la estadía hospitalaria. No obstante, los autores no percibieron una complicación en particular vinculada con el abordaje uniportal.

♦ Seguimiento alejado