¿Es siempre quirúrgica? | 06 AGO 17

Obstrucción intestinal por cáncer

El propósito de este estudio fue determinar la incidencia de la obstrucción debida a un tumor intraabdominal en pacientes con enfermedad maligna avanzada requiriendo consulta quirúrgica por la obstrucción intestinal
Autor/a: Pujara D, Chiang YJ, Cormier JN, Bruera E, Badgwell B. J Am Coll Surg 2017; 225(1): 53-59
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
Página 1

Introducción

En pacientes con enfermedades malignas avanzadas la obstrucción intestinal es un escenario clínico común y difícil, que requiere un 40% de consultas de cirugía paliativa en los grandes centros de cáncer [1]. La sobrevida está limitada en los pacientes con cáncer avanzado y los riesgos de morbilidad y mortalidad en esos pacientes, después de la cirugía por obstrucción intestinal, son considerables, frecuentemente citados como del 30% y 10%, respectivamente [2-7]. Por lo tanto, identificar los verdaderos beneficios de la intervención quirúrgica y los factores pronósticos asociados con resultados más favorables, es crítico para esa población.

La medición óptima de resultados para la cirugía paliativa en pacientes con enfermedad maligna avanzada y obstrucción intestinal no ha sido identificada, aunque reportes recientes de resultados en pacientes y evaluaciones de expertos, han sugerido que la posibilidad de volver a comer es un resultado funcional importante para los pacientes con obstrucción intestinal [8,9].

Estudios previos han examinado generalmente sólo los resultados quirúrgicos tradicionales, tales como las complicaciones postoperatorias [8,10]. Los estudios prospectivos utilizando encuestas sobre calidad de vida han estado limitados por el agotamiento del paciente y la imposibilidad de completar cuestionarios, que son engorrosos para pacientes con cáncer avanzado [11].

Un desafío adicional para efectuar investigación paliativa en pacientes con cáncer es que existe una amplia variabilidad en las etiologías reportadas para la obstrucción intestinal. En efecto, los estudios reportan que el 3% al 48% de los pacientes tienen obstrucciones debido a causas benignas [12,13].

La escasez que existe de estudios reportando la frecuencia de causas benignas vs malignas de obstrucción intestinal, junto con la pobreza de los estudios examinado los potenciales factores asociados con la capacidad para volver a comer, hacen difícil la toma de decisión clínica durante la consulta quirúrgica.

Por lo tanto, el propósito de este estudio fue determinar la incidencia de la obstrucción debida a un tumor intraabdominal en pacientes con enfermedad maligna avanzada requiriendo consulta quirúrgica por la obstrucción intestinal. También se buscó identificar los factores asociados con la capacidad para comer y la sobrevida a 90 días. El objetivo primordial fue identificar el subgrupo de pacientes que más probablemente se beneficiaría con la intervención quirúrgica.


Métodos

Pacientes

Este estudio involucró una revisión retrospectiva de los registros de todos los pacientes con antecedentes de enfermedad maligna que se presentaron en el University of Texas MD Anderson Cancer Center, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de mayo de 2014, a los que se les solicitó una consulta quirúrgica por síntomas sugestivos de obstrucción intestinal. Los pacientes fueron identificados de los datos de facturación mediante Current Procedural Terminology y los registros de consulta departamentales.

Dado que se buscó limitar la población de pacientes a aquellos con obstrucción intestinal mecánica, se excluyó a los pacientes que se presentaron con características clínicas o radiográficas de obstrucción intestinal funcional (por ej., íleo, megacolon). Este estudio fue aprobado con el comité de revisión institucional del MD Anderson Cancer Center.

Variables clinicopatológicas

Se realizó una revisión detallada de las historias clínicas para identificar y resumir la información demográfica, clínica y de tratamiento existente en los registros de los pacientes. Esa información incluyó el sitio anatómico de la obstrucción gastrointestinal, tipo de enfermedad maligna (tumor de órgano sólido vs enfermedad maligna hematológica), causa de la obstrucción intestinal mecánica (tumor vs no tumor), extensión radiológica de la malignidad, datos hematológicos (niveles de hemoglobina y de albúmina sérica), administración de quimioterapia o bioquimioterapia dentro de las 6 semanas de la consulta, y tipo de manejo de la obstrucción intestinal (procedimiento médico [radiología intervencionista o endoscopía] o quirúrgico).

Los sitios anatómicos de obstrucción fueron el tracto de salida gástrico, intestino delgado o intestino grueso, y la etiología de la obstrucción intestinal fue identificada usando los reportes de imágenes o, cuando estaba disponible, la información obtenida durante la cirugía, endoscopía o radiología intervencionista. Cuando estuvieron presentes, se usaron los reportes de imágenes de tomografía computada (TC), tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética nuclear, obtenidas dentro de las 6 semanas previas a la consulta, para definir la extensión de la malignidad. La neutropenia fue definida como un recuento absoluto de neutrófilos < 1000/µL.

Finalmente, las variables de resultado (capacidad para comer al momento del egreso, sobrevida global [SG] y sobrevida a 90 días) fueron obtenidas de los resúmenes de seguimiento en los registros médicos. La capacidad para comer fue definida como la tolerancia a una dieta líquida completa o mayor, sin requerimiento de nutrición parenteral total. Se eligió la sobrevida a 90 días como medida de resultado, porque los pacientes que viven menos de 90 días después de la evaluación, tendrían una menor probabilidad de beneficiarse con un tratamiento agresivo como la cirugía.

Análisis estadístico

Se utilizó análisis univariado seguido por un modelo de regresión logística multivariado para identificar las variables clinicopatológicas relevantes asociadas con la capacidad de comer al momento del egreso. La sobrevida global fue definida como el tiempo desde la primera evaluación quirúrgica por síntomas de obstrucción intestinal, hasta la muerte por cualquier causa o el último día del seguimiento alejado.

Se efectuó una prueba de log-rank para evaluar la asociación univariada entre las diferentes variables clinicopatológicas y la sobrevida. Finalmente, un modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales paso a paso fue utilizado para identificar las variables clinicopatológicas asociadas con la sobrevida a 90 días. Se usó el programa STATA 14 (StataCorp LP Release 14) para realizar los procedimientos estadísticos.


Resultados

Durante el período en estudio, 601 pacientes fueron derivados para una consulta por síntomas de obstrucción intestinal. De ellos, 111 pacientes se presentaron con disfunción intestinal no mecánica (por ej., íleo, megacolon) y fueron excluidos. Los restantes 490 pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica fueron incluidos en la población del estudio. Los sitios anatómicos de la obstrucción fueron clasificados como: tracto de salida gástrico (78 [16%] pacientes), intestino delgado (312 [64%] pacientes) e intestino grueso (100 [20%] pacientes).

Un poco más de la mitad de los pacientes (52%) fueron hombres y la mediana de la edad fue de 58 años (rango intercuartilar [RIC]: 49 a 75 años). Se identificó un tumor sólido como la causa de la obstrucción en 334 (68%) pacientes.

La obstrucción fue atribuida a adherencias o estenosis, sin evidencia de compromiso tumoral, en 61 (12%) pacientes. La etiología de la obstrucción fue clasificada como por otras causas benignas en 35 pacientes (hernia, n = 21; intususcepción, n = 7; hematoma intramural, n = 4; vólvulo, n = 3).

En 60 (12%) pacientes, la etiología subyacente de la obstrucción no fue clara. La albúmina baja (< 3,5 g/dL) y la hemoglobina baja (< 10 g/dL) fueron identificadas en el 52% y el 36% de los pacientes, respectivamente.

Los sitios de evidencia de enfermedad más comunes en las imágenes fueron: enfermedad maligna visceral abdominal (53%), linfadenopatía (36%), ascitis (35%) y enfermedad peritoneal/carcinomatosis (34%). Las imágenes radiológicas para evaluar la extensión de la enfermedad fueron incompletas o no estuvieron disponibles en 15 pacientes.

El 49% de los pacientes fue tratado con manejo médico, 17% con procedimientos (endoscopía o radiología intervencionista) y el 32% con intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes (68%) fue capaz de tolerar la dieta al momento del egreso.

Se estratificaron a los pacientes por el tratamiento, de acuerdo con la etiología, para clarificar el impacto de la obstrucción no maligna sobre la estrategia de manejo. Los pacientes tratados sólo con manejo médico fueron clasificados como teniendo adherencias o causas benignas de obstrucción en el 21% (n = 50), obstrucción asociada al tumor en el 64% (n = 156) y etiología no clara en el 15% (n = 36).

Los pacientes manejados con cirugía fueron clasificados como obstrucción por adherencias/benigna en el 23% (n = 37), asociada a tumor en el 69% (n = 109) y no clara en el 8% (n = 12). Los pacientes tratados con procedimientos fueron clasificados con obstrucción por adherencias/benigna en el 9% (n = 8), asociada a tumor en el 80% (n = 68) y no clara en el 11% (n = 9).

La mediana para la SG fue de 125 días (RIC: 42 a 399 días). No hubo una diferencia significativa en la SG basado en el sitio anatómico de la obstrucción, aunque hubo una tendencia hacia una disminución en la sobrevida en los pacientes con obstrucción del tracto de salida gástrico.

Los pacientes seleccionados para la cirugía, no obstante, tuvieron la mejor SG; aquellos seleccionados para el manejo médico solamente, tuvieron la segunda mejor SG y los pacientes que no fueron candidatos para la cirugía, que no mejoraron con el tratamiento médico y que fueron tratados con procedimientos endoscópicos o intervencionistas, tuvieron la peor SG.

La mediana de las tasas de SG para los pacientes manejados con tratamiento mediante procedimientos, médico y quirúrgico fueron de 69, 135 y 314 días, respectivamente (p < 0,001). El 42% de los pacientes falleció dentro de los 90 días de la consulta quirúrgica.

En cuanto a los resultados del modelo multivariable de regresión logística relacionados con el resultado funcional (esto es, la capacidad de tolerar la dieta al momento del egreso), la evidencia en las imágenes de un tumor primario intacto o de recidiva local (odds ratio [OR] 0,45; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,29 a 0,72; p < 0,01), la enfermedad peritoneal/carcinomatosis (OR 0,38; 95% IC: 0,24 a 0,59; p < 0,01) y el nivel de albúmina < 3,5 g/dL (OR 0,57; 95% IC: 0,37 a 0,87; p = 0,03) se asociaron con la probabilidad más baja de poder comer. L

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024