Siliconomas mamarios: diagnóstico de situación | 19 SEP 17

Mastopatía por la inyección de siliconas líquidas

Un problema clínico en aumento y acerca del que todavía no existen sistemáticas de intervención ni la adecuada percepción de su alto costo social. La experiencia muestra que en forma inmediata o tardía aparecerán complicaciones
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Autor/a: Dr. Gustavo Schenone Fuente: Ediciones Journal. Siliconomas mamarios por inyección. 
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La sintomatología y el compromiso clínico mamario por la inyección de siliconas líquidas varían ampliamente. La experiencia de este estudio y la de los autores consultados muestra que en forma inmediata o tardía aparecerán complicaciones. El intervalo asintomático se encuentra entre un mes y 24 años según las series consultadas, con un promedio de entre cinco y nueve años.

En 1969, Chaplin 1 informa un caso de una mujer de 31 años con complicaciones sistémicas y locales luego de un año de haberse inyectado siliconas en las mamas. Presentaba un síndrome símil gripal y en sus mamas edema, eritema, tensión a la palpación y eritema cutáneo generalizado. Estos cedían con la administración de antibióticos y corticoides, pero, al suspender el tratamiento, volvían cada vez con más virulencia hasta llegar a la necrosis de la piel de ambas mamas y compromiso del estado general.

Años más tarde, diversos autores 2, 3 publicaron sus experiencias con series de pacientes con siliconas u otras sustancias oleosas inyectadas en las mamas, con sintomatologías variadas. Se describieron como complicaciones sistémicas dificultad respiratoria aguda o crónica y signos clínicos o subclínicos de enfermedad del colágeno vascular.


Clínica y diagnóstico de situación

Las inyecciones pueden inducir neumonía aguda, a la que sigue, en algunos pacientes, insuficiencia respiratoria. Se comunicaron muertes como resultado de la inyección de siliconas. La inyección subcutánea de siliconas con fines cosméticos podría ocasionar un tromboembolismo pulmonar que desencadene la muerte de la víctima. El mecanismo del embolismo pulmonar estaría relacionado con la presión local inducida por la inyección de grandes volúmenes de sustancia, con el masaje local que frecuentemente se asocia a este procedimiento, con el efecto migratorio o la inyección intravascular directa.4 Además de las importantes complicaciones locales y sistémicas, las inyecciones de siliconas producen una seria dificultad diagnóstica con respecto al cáncer de mama.

Diversas consideraciones desde los puntos de vista oncológicos y éticos sugieren discusión al respecto. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia en la Argentina es de 71/100 000 mujeres, según el Instituto Nacional del Cáncer.5 Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en mujeres adultas, con una tasa ajustada de mortalidad de 19,9/100 000 mujeres en la Argentina. Se producen 5600 muertes por año. Esta afección ocupa el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer, detrás del cáncer de pulmón.6 Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.7

 La incidencia se ha incrementado en los últimos años en forma relativa, debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y al envejecimiento de la población, pues el 50% de los cánceres de mama se produce en mayores de 65 años.8 El diagnóstico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico: examen clínico, mamografía y biopsia. Otros estudios, como la ecografía, centellograma mamario con sestamibi, resonancia magnética (RM), son solo complementarios de los anteriores.

Existen actualmente programas de tamizaje (screening) en el campo oncológico que consisten en una serie de estudios que la estructura sanitaria pública ofrece a una población aparentemente sana con fines de prevención secundaria, es decir con fines de lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad. Este puede realizarse mediante autoexamen mamario, examen clínico y mamografía. La mayoría de los exámenes de tamizaje otorgan una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 40%, para las mujeres de más de cincuenta años. Y del 23% para las comprendidas entre los 40 y los 49 años.

La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. Es importante destacar que entre el 2% y el 3% de los carcinomas de mama son diagnosticados solo por la ecografía. La mamografía y el examen clínico son, sin lugar a dudas, las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama, pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30%.7

La mama está formada por epitelio glandular, estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. Todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM tendrá la gran capacidad de diferenciarlos como ningún otro método puede hacerlo hasta el momento. A su vez, la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía endovenosa (gadolinio), aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral.

Con las técnicas actuales, la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales, y pueden obtenerse características detalladas no solo de la superficie mamaria, sino también de la axila y de la pared torácica. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio, obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos.

La presencia de material libre de silicona inyectado en las mamas genera una reacción inflamatoria crónica, del tipo de los granulomas a cuerpo extraño, con eritema cutáneo, nódulos y retracciones cutáneas, que impide la certeza en la evaluación del autoexamen mamario, confunden el examen clínico y alteran todos los estudios por imágenes, ya sean estos por mamografía, ecografía mamaria o RM. La experiencia adquirida con las pacientes del presente estudio es coincidente con la bibliografía respecto a que la mamografía, ecografía mamaria y RM no son concluyentes para evaluar con certeza la indemnidad del parénquima mamario y, por lo tanto, no puede descartarse la presencia de otra patología.

Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros

Los informes mamográficos, de ecografías mamarias y de RM de los pacientes estudiados, provenientes de distintos centros, son coincidentes en manifestar su dificultad/incapacidad para evaluar correctamente el parénquima mamario.

Según Cheung, si la lesión se encuentra dentro de la masa granulomatosa inducida por las siliconas, la detección de un cáncer de mama por medio de la mamografía o ecografía convencional es esencialmente imposible.9 Las pacientes se encuentran en el grupo etario susceptible al cáncer, y algunos se encuentran preocupados respecto a la posibilidad de que alguno de los tumores sea neoplásico.

Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros de estos pacientes. Los caracteres cambiantes de los nódulos hacen que los exámenes de seguimiento sean más una confusión que una ayuda.10

Las mamografías, como fuera señalado por Sadowsky y O´Sullivan, son aquí inconclusas. El estudio típico muestra múltiples colecciones de siliconas dispersas a través de la glándula y del músculo pectoral. A pesar de las dificultades mencionadas, la ecografía mamaria realizada con equipos de última generación y efectuada por profesionales altamente entrenados puede evaluar masas sospechosas e, inclusive, guiar una biopsia por punción. La RM con técnicas avanzadas de alta resolución pueden ayudar a identificar la composición anatómica de los granulomas por siliconas.

La inyección de gadolinio puede realzar lesiones angiogénicas, incluidas las producidas por el cáncer o reacciones inflamatorias, especialmente en aquellos casos con lesiones escondidas dentro de masas de siliconomas. Si existe realce de alguna lesión, debe pensarse en la posibilidad de un cáncer o de una mastopatía angiogénica y debe realizarse una biopsia. La intensidad de señal de los siliconomas mamarios puede ser diferenciada de la mayoría de los cánceres.

Desafortunadamente, la diferenciación de aquellas lesiones realzadas en benignas o malignas, es dificultosa aunque se adicionen curvas dinámicas de intensidad/ tiempo. Muchos han documentado que aún es imposible diferenciar con el 100% de certeza si los procesos angiogénicos realzados son malignos o benignos.9 La RM también puede ser útil para localizar lesiones sospechosas y así tomar una biopsia.

Aunque no existe evidencia de que la silicona inyectada esté implicada en el origen del cáncer,9 Morgenstern y cols. sugieren un posible efecto de aumento de la diseminación tumoral a causa de la apertura anormal de los canales linfáticos por la mastopatía por siliconas líquidas o alguna alteración del sistema inmune asociada a la granulomatosis inducida por siliconas.11

Otros afirman que es factible que la inflamación prolongada inducida por la inyección de siliconas, conduzca a una serie de respuestas patológicas incluida la carcinogénesis.12 De lo que no hay duda es de que el pronóstico del cáncer de mama depende fuertemente de su diagnóstico temprano. También es indudable que los siliconomas interfieren y retrasan la detección precoz del cáncer de mama, debido a las dificultades en la evaluación.13

Dr. Gustavo Schenone


*El Dr. Gustavo Schenone es autor del libro "Siliconomas mamarios por inyección", ediciones Journal.

ISBN:  9789873954160
Editorial:  EDICIONES JOURNAL
Año:  2017

Reseña
Desde su primera descripción, los siliconomas no han sido tratados con gran atención por la bibliografía médica. De hecho, su incidencia y prevalencia en la población de mujeres es desconocida. En Siliconomas mamarios por inyección, el Dr Gustavo Schenone ha reunido un selecto grupo de prestigiosos expertos en cada disciplina involucrada en la vasta problemática de la mujer que fue sometida a esa mala práctica. El problema más acuciante se centra en el diagnóstico diferencial entre siliconomas mamarios y cáncer mamario. Llevarlo a cabo por medio del examen físico, la mamografía, la ecografía mamaria y la resonancia magnética es prácticamente imposible, por lo que la detección temprana de un cáncer de mama se ve seriamente retrasada. Situación tan compleja plantea interrogantes: ¿Cómo debe actuar el cirujano?, ¿es correcta una conducta expectante?; ¿cómo estudiar a la paciente para descartar un cáncer de mamas?; ¿Se debe realizar una cirugía inmediata?, ¿Conservadora o radical?; ¿Debe investigarse el ganglio centinela?; ¿Qué conducta se debe seguir con los siliconomas axilares?;¿Existe el tratamiento médico en los siliconomas? Todas las cuestiones planteadas se encuentran analizadas exhaustivamente en la esta obra fundamental para todo especialista interesado en la temática Siliconomas mamarios por inyección es una excelente guía para los médicos que se enfrenten con esta patología… Hasta el momento no existían guías clínicas internacionales ni consenso para su tratamiento, lo cual lo convierte en un aporte fundamental. Luego de leer detalladamente esta obra del Dr. Schenone, estoy seguro de que será de mucho valor para los mastólogos y cirujanos plásticos que se enfrenten con esta patología. Dr. Maurizio Nava Presidente de la Scuola Oncologia Chirurgica Ricostruttiva Milán, Italia

Indice de contenidos
1 Diagnóstico de situación
2 Evolución de la mastoplastia de aumento: los siliconomas
3 Trabajo de investigación: metodología de diagnóstico y tratamiento
4 Diagnóstico por imágenes en pacientes con inyección de silicona
5 Formas de presentación clínica de los siliconomas mamarios
6 Siliconas y autoinmunidad
7 Consideraciones terapéuticas por rellenos cosméticos inyectados
9 Experiencia japonesa en mastoplastia
de aumento con materiales inyectables
10 El mastólogo frente a la paciente con siliconomas mamarios
11 Prevención del cáncer de mama en pacientes con siliconomas
12 Mastectomía de reducción de riesgo
con reconstrucción inmediata postsiliconomas
13 Siliconas en la axila y siliconomas axilares
14 Anatomía patológica de los siliconomas mamarios
15 Perfil psicológico
16 Consideraciones bioéticas
17 Aspectos médicos legales


Dr. Gustavo Schenone C.V

El Dr. Schenone se graduó de médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1992. Completó su residencia de cirugía general en 1996 en el Hospital "Bernardo A. Houssay" (Hospital Asociado a  la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires), en donde fue elegido Jefe de Residentes. Fellow en Cirugía Cardiovascular y Transplante Renal en 1997. Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata (Universidad de La Plata). En 1997 obtuvo por concurso, el título de Especialista en Cirugía General de la Asociación Argentina de Cirugía M.A.A.C. ; En el mismo año, y también por concurso,  lo obtuvo en el Colegio Médico de La Provincia de Buenos Aires Distrito IX. Realizó su formación como cirujano plástico en el Hospital  de Clínicas "José de San Martín", Hospital Escuela de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.  Obteniendo, con calificación distinguida,  el título de Especialista en Cirugía Plástica de la Universidad de Buenos Aires. Re-Certificado en Cirugía Plástica por la Sociedad  Argentina de Cirugía Plástica (SACPER) y por la Asociación Argentina de Cirugía (AAC). En 2002 obtuvo por concurso el cargo de Instructor de Residentes Honorario de la División Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas-UBA. En 2000 inicia la Carrera Docente en La Universidad de Buenos Aires, de cuatro años de duración, obteniendo el título de Docente de la UBA. Desde 2002 se encuentra desarrollando un trabajo de Investigación, Tesis de Doctorado en Medicina: "Siliconomas Mamarios por Inyección de Siliconas Líquidas: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento"; llevado a cabo en la División Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas-UBA. En 2008 realizó la defensa de la Tesis Doctoral siendo aprobada con calificación Distinguida; obteniendo así el Título de Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En 2002 obtiene por concurso el cargo Docente Adscripto de la Universidad de Buenos Aires,  en la Carrera de Médicos Especialistas en Cirugía Plástica de la UBA. Unidad Académica: Hospital de Clínicas. En 2009 es nombrado Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Resolución N° 1116). En 2010 por concurso, es nombrado Docente Rentado en la materia Cirugía del pregrado, en la UDH Clínicas, en el Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. (Resolución N° 555/11). Hasta 2014. De 2008 a 2014  estuvo a cargo del sector de Reconstrucción Mamaria, de Vulva y Vagina en la División Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas-UBA. Se encuentra desarrollando un trabajo de Investigación en Estrategias Reconstructivas de Vulva y Vagina. Visitor Physician en varias instituciones extranjeras: 1996- Servicios de Cirugía Plástica de la Universidad de Alabama en Birmingham.USA 1996- Tulane Medical Center, New Orleans, Louisiana. USA 2004-Regions Hospital-Minessota University, Saint Paul, Minnesota. USA 2007-Paris, Francia. Junto al Profesor Daniel Marchac y luego con  la Profesora Francoise Firmin. Ha publicado trabajos en el país y en el extranjero. Es autor de capítulos en libros de patología mamaria y de reconstrucción de vulva y vagina. (Enfermedades de la vulva, la vagina y la región anal. Editorial médica Panamericana, 2013. ISBN 978-950-06-0268-6). Es Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica Estética y Reparadora (SACPER), de la Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires (SCPBA), de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC), de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) y de la Asociación Médica Argentina (AMA). En 2002 obtuvo por concurso el cargo de Médico de Planta Honorario de la División Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, donde se desempeñó hasta 2014. De 2005 a 2015 a cargo de Cirugía Plástica del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento.- De 2013 a 2014 formó parte del CODEP: Consejo de Profesores de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires. Resolución N° 1784 Desde 2015 se dedica solo a la práctica privada e imparte la docencia a sus ayudantes y en Sociedades Científicas. En 2016 publica su libro: "Tratado sobre Siliconomas Mamarios: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento"; prólogo: Profesor Dr. Maurizio Nava, Istituto Di Tumori de Milán, Italia

 

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