► Introducción:
El traumatismo cerrado de tórax está entre los patrones más comunes de lesión encontrados por los profesionales de la atención de trauma en las salas hospitalarias de emergencia en la actualidad. La mayoría de las lesiones de la pared torácica tienen un significado clínico limitado y son tratadas a menudo sin hospitalización. La lesión del tórax puede tener asociadas lesiones significativas que pueden poner en riesgo la vida, y el traumatismo grave de tórax debería ser una bandera roja, no sólo por la posibilidad de una lesión torácica interna, sino también por la potencial lesión interna abdominal.
La enseñanza tradicional en la atención del trauma afirma que las fracturas costales más bajas están asociadas con la lesión de órganos sólidos abdominales (LOSA) [1-8]. La noción de que las fracturas costales más bajas se asocian con la LOSA se ha basado primariamente en anécdotas y dogma, sin una real evaluación de qué costillas tienen la asociación más alta con la LOSA. La mayoría de la literatura sobre este tema considera que las fracturas costales más bajas están a nivel de la 8º o 9º costilla y por debajo de ellas [1-9].
Las guías del Current Advanced Trauma Life Support (ATLS) sugieren que, en los pacientes que han sido evaluados como teniendo fracturas de las costillas 9 a 12, se debería considerar un diagnóstico de lesión de órgano sólido, incluyendo el bazo, hígado y riñones [8]. La identificación de esas fracturas costales en la radiografía de tórax, debería guiar el examen físico del médico y dirigir el uso de procedimientos auxiliares de diagnóstico, tales como la tomografía computada (TC) torácica y abdominal.
La incidencia de fracturas costales por traumatismo cerrado ha sido reportada entre el 7% y el 40% [3,9,10]. La incidencia de LOSA con las fracturas costales ha sido reportada entre el 10% y el 16% [2,5-7]; sin embargo, pocos estudios han identificado los costillas específicas fracturadas asociadas con lesiones abdominales y no han agrupado esas lesiones costales en fracturas bajas, medias y altas. Esos estudios previos han concluido que las fracturas costales más bajas están asociadas con una mayor probabilidad de LOSA [1-9].
Dado que el hígado, bazo y riñones residen en el área del abdomen que es más alta de lo que convencionalmente es considerado como las costillas más bajas, los autores de este trabajo hipotetizaron que la lesión de órganos sólidos abdominales tiene una mayor asociación con las costillas colocadas más altas en la cavidad torácica. El concepto de que las fracturas costales más altas tienen una mayor asociación con la LOSA debería proporcionar a los especialistas en trauma una mayor sensibilidad para el diagnóstico de la LOSA. El propósito de este estudio fue analizar e identificar las costillas específicas fracturadas y los segmentos costales fracturados que han tenido la mayor asociación con la LOSA.
► Pacientes y métodos
Este estudio es una revisión retrospectiva, radiológica y de historias clínicas, de pacientes con trauma cerrado mayores de 13 años de edad, que tuvieron fracturas costales durante un período de 5 años, desde julio de 2007 hasta junio de 2012. Todos los pacientes fueron admitidos en el Univsersity of South Alabama Medical Center.
El University of South Alabama Investigational Review Board aprobó este estudio. Los datos relacionados con la demografía (edad, género y puntaje de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score) fueron recolectados en todos los pacientes. Todos los pacientes estudiados tenían radiografía de tórax y TC de tórax y abdomen.
Las fracturas costales fueron separadas por lateralidad, individualidad, y por segmento: segmento superior (segmento 1), desde la 1º a la 4º costilla; segmento medio (segmento 2), desde la 5º a la 8º costilla; y segmento inferior (segmento 3): desde la 9º a la 12º costilla. Las lesiones del hígado, bazo y riñones fueron identificadas en las TC.
Las interpretaciones de las radiografías y TC usadas para los propósitos del estudio, fueron realizadas por radiólogos certificados. Los datos fueron analizados para la asociación de fractura costal y LOSA. El análisis de los datos comparando fracturas costales del lado izquierdo y derecho y los segmentos costales fracturados, fue efectuado con la prueba de chi-cuadrado. La significación estadística se definió como una P < 0,05.
► Resultados
Hubo 1.103 pacientes con fracturas costales ingresados en el estudio. La edad promedio de la población en estudio fue de 36,8 años (rango [R]: 13 a 92). Setecientos cincuenta y dos pacientes (68%) fueron hombres y 351 (32%) mujeres, El ISS promedio fue de 16,6 (R: 1 a 75). El mecanismo más común de lesión fue el accidente de automotor (54%), seguido por las caídas (13%), accidente de motocicleta (10%), peatón vs auto (9%), accidente de vehículo todo terreno (6%) y asaltos (3%). Hubo un total de 287 pacientes (26%) con lesión de órganos sólidos en la población en estudio.
♦ Fracturas costales
Hubo un total de 2.149 fracturas costales del lado derecho y 2.303 del lado izquierdo. Cuatrocientos tres pacientes (37%) tuvieron fracturas costales sólo en el lado derecho y 461 (42%) sólo en el lado izquierdo. Doscientos treinta y nueve pacientes (22%) tuvieron fracturas bilaterales.
♦ Lesiones hepáticas
Ninguna fractura costal individual parece ser más predictiva de lesión hepática que las otras
Hubo 142 lesiones del hígado (13%) en la población en estudio. Ciento nueve lesiones hepáticas (80%) se asociaron con fracturas del lado derecho y 77 (51%) se asociaron con fracturas del lado izquierdo (P < 0,01). De las 142 lesiones hepáticas, 67 (47%) tuvieron fracturas costales aisladas del lado derecho y 33 (23%) fracturas costales aisladas del lado izquierdo (P < 0,01); 42 pacientes con lesión del hígado (31%) tuvieron fracturas costales bilaterales.
Las fracturas costales más comúnmente asociadas con lesiones hepáticas fueron las del lado derecho de las costillas 5º (44%), 6º (42%) y 7º (43%). Cuando se consideraron las constillas individuales como predictores de lesión hepática, ninguna de ellas fue un buen predictor en relación con las otras, con las costillas desde la 5 hasta la 12 teniendo un valor predictivo del 19% al 23%.
Cuando se analizó el segmento de costilla del lado derecho con la mayor asociación con la lesión del hígado, el segmento 2 tuvo la mayor asociación con la lesión hepática, seguido por el segmento 1. Las costillas del segmento 3 sobre el lado derecho tuvieron la incidencia más baja de lesión hepática, cuando ésta estuvo presente. La sensibilidad del 43% para las lesiones del hígado se asoció con las fracturas del segmento 3 y del 68% para las lesiones hepáticas y las fracturas del segmento 2 (P < 0,001). Se apreció una sensibilidad del 86% para las lesiones hepáticas asociadas con fracturas con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs una sensibilidad del 43% para el segmento 3 sólo (P < 0,001).
♦ Lesiones esplénicas
Hubo 151 lesiones esplénicas (14%) en la población en estudio. Ciento diecinueve (79%) tuvieron fracturas del lado izquierdo y 68 (45%) del lado derecho (P < 0,01). De las 151 lesiones del bazo, 81 (54%) tuvieron fracturas costales sólo del lado izquierdo y 32 (21%) sólo del lado derecho (P < 0,01). Treinta y seis pacientes con lesión del bazo (25%) tuvieron fracturas costales bilaterales. Las costillas fracturadas más comúnmente asociadas con la lesión esplénica fueron del lado izquierdo en la 6º (48%), 7º (49%), 8º (56%) y 9º (49%).
Cuando se consideraron individualmente las costillas como predictores de lesión esplénica, las costillas desde la 8 hasta la 12 tuvieron un valor predictivo ligeramente más alto, de aproximadamente un 28%, pero entre esas costillas, ninguna costilla fracturada individual tuvo un valor predictivo mayor para la lesión del bazo. Cuando se analizaron los segmentos de lado izquierdo con una mayor asociación con la lesión esplénica, las fracturas del segmento 2 tuvieron la asociación más grande con la lesión del bazo.
Una sensibilidad del 63% para las lesiones esplénicas se asoció con las fracturas en el segmento 3 y del 80% para el segmento 2 (P < 0,003). Se alcanzó una sensibilidad del 92% para las lesiones esplénicas con fracturas costales asociadasl con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs 63% de sensibilidad para el segmento 3 sólo (P < 0,003).
♦ Riñón derecho
Hubo 37 (34%) lesiones renales derechas en la población en estudio. Veintiséis pacientes (70%) con lesión del riñón derecho tuvieron fracturas costales del lado derecho y 18 (49%) tuvieron fracturas costales del lado izquierdo (P < 0,03). Dieciocho (49%) tuvieron fracturas costales derechas aisladas y 11 (30%) fracturas costales izquierdas aisladas (P < 0,04). Ocho pacientes (22%) con lesión del riñón derecho tuvieron fracturas costales bilaterales.
Las fracturas costales más comúnmente asociadas con las lesiones renales derechas fueron del lado derecho en la 4º (39%), 5º (36%), 6º (39%), 7º (39%) y 8º (43%). Cuando se consideraron individualmente las costillas como predictores de lesión renal derecha, las fracturas de la 11º y 12º costillas derechas fueron mejores predictores de lesión renal derecha dentro de los segmentos 2 y 3, pero ocurrieron con la frecuencia más baja. Cuando se analizaron los segmentos de lado derecho con una mayor asociación con la lesión del riñón derecho, las fracturas del segmento 2 tuvieron la asociación más grande con la lesión renal derecha, seguido por los segmentos 3 y 1.
Una sensibilidad del 58% se apreció para las fracturas en el segmento 3 y del 62% para el segmento 2 (P < 0,77). Se alcanzó una sensibilidad del 88% para las lesiones renales derechas con fracturas costales asociadas con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs 58% de sensibilidad para el segmento 3 sólo (P < 0,01).
♦ Riñón izquierdo
Hubo 40 (36%) lesiones renales izquierdas en la población en estudio. Treinta y cinco pacientes (88%) con lesión del riñón izquierdo tuvieron fracturas costales del lado izquierdo y 18 (45%) tuvieron fracturas costales del lado derecho. Veintidós pacientes (55%) tuvieron fracturas costales izquierdas aisladas y 5 (13%) fracturas costales derechas aisladas (P < 0,01). Trece pacientes (32%) con lesión del riñón izquierdo tuvieron fracturas costales bilaterales.
Las fracturas costales más comúnmente asociadas con las lesiones renales izquierdas fueron del lado izquierdo en la 5º (44%), 8º (58%) y 10º (48%) costillas. Cuando se consideraron individualmente las costillas como predictores de lesión renal izquierda, ninguna de ellas fue un buen predictor de lesión; no obstante, las fracturas de las costillas izquierdas de la 10 a la 12 fueron los mejores predictores de lesión renal izquierda en relación con las otras costillas, con un rango de predictibilidad de lesión renal izquierda del 10% al 13%.
Cuando se analizaron los segmentos de lado izquierdo con una mayor asociación con la lesión del riñón izquierdo, las fracturas del segmento 2 tuvieron la asociación más grande con la lesión renal izquierda, seguido por los segmentos 3 y 1. Una sensibilidad del 66% se apreció para las fracturas en el segmento 3 y del 72% para el segmento 2 (P < 0,60). Se alcanzó una sensibilidad del 94% para las lesiones renales izquierdas con fracturas costales asociadas con la combinación de los segmentos 2 y 3, vs 66% de sensibilidad para el segmento 3 sólo (P < 0,004).
► Comentarios
Las fracturas costales son lesiones habituales vistas por los profesionales de la atención de emergencia y son las lesiones más comúnmente identificadas en la cavidad torácica. La LOSA tiene una alta asociación con el trauma torácico y las fracturas costales. En el presente estudio, el 13% de los pacientes con fracturas costales tuvo una lesión hepática y el 14% una lesión esplénica. Esto es concordante con otras series que han evaluado la asociación de las fracturas costales y la LOSA [3,5-7].
Las fracturas costales individuales no son buenos predictores de la LOSA. En los pacientes con fracturas costales individuales del lado izquierdo en el segmento 3, se identificó una lesión esplénica en aproximadamente el 28% de las veces. Esas fracturas costales individuales son los mayores predictores de lesión esplénica. Las enseñanzas clásicas establecen que las fracturas costales más bajas tienen la mayor asociación con la lesión del bazo.
Los datos de este trabajo contrastan con ese concepto, porque el número absoluto de lesiones esplénicas con fracturas individuales en el segmento 3 es significativamente más bajo que el hallado para las fracturas costales individuales en el segmento 2. La razón para esa disparidad es que la frecuencia de las fracturas costales individuales en el segmento 2 ocurre a una tasa de más del doble que las fracturas individuales del segmento 3.
La sensibilidad para la lesión esplénica en los pacientes con fracturas costales en el segmento 3 izquierdo es de 63%, vs el 80% de sensibilidad para las fracturas en el segmento 2 izquierdo. Cuando se combinan las fracturas de los segmentos 2 y 3 izquierdos, la sensibilidad para la lesión esplénica fue del 92%. Esos datos sugieren que las fracturas costales del segmento medio e inferior izquierdos deberían empujar al médico a indagar una lesión esplénica, porque la mayoría de ellas están asociadas con las fracturas costales del segmento 2 izquierdo, las más frecuentemente lesionadas.
Ninguna fractura costal individual parece ser más predictiva de lesión hepática que las otras. Las fracturas costales del segmento medio derecho tienen el mayor numero de lesiones hepáticas asociadas con ellas, porque ese segmento contiene la mayor cantidad de fracturas costales. El número absoluto de lesiones hepáticas con las fracturas costales individuales del segmento 3 derecho, es significativamente más bajo que el hallado en las fracturas costales individuales del segmento 2 derecho.
La razón para esa disparidad es que la frecuencia de las fracturas costales individuales del lado derecho en el segmento 2 ocurre con una tasa mayor al doble que las fracturas costales individuales en el segmento 3 derecho. La sensibilidad para los pacientes con lesiones hepáticas con fracturas costales en el segmento 3 del lado derecho es del 43%, vs el 69% de sensibilidad para las fracturas costales en el segmento 2 derecho.
Cuando se combinaron las fracturas de ambos segmentos, la sensibilidad fue del 86%. Claramente, si un facultativo usara el nivel más bajo de las fracturas costales como base para la investigación de una lesión hepática, la mayoría de esas lesiones serían omitidas. Lo que puede deducirse de estos datos sobre las lesiones del hígado, es que las fracturas de las costillas del segmento medio del lado derecho ocurren con la mayor frecuencia, y que deben ser consideradas cuando se evalúa una posible lesión hepática.
Asimismo, dado que esas fracturas costales son más altas, la sensibilidad y el dolor causado por esas lesiones pueden no provocar síntomas en el examen clínico del abdomen, con el resultado de un examen negativo del abdomen en algunos pacientes. A causa de estos hallazgos de fracturas costales más altas asociadas con lesiones de órganos sólidos, los autores consideran que la sensibilidad torácica como consecuencia de fracturas en las costillas por encima de la 9º a la 12º, garantiza una investigación adicional para la lesión del hígado.
Las lesiones renales del lado izquierdo fueron halladas más comúnmente en pacientes con fracturas costales en los segmentos 2 y 3 izquierdos. La sensibilidad para la lesión renal izquierda en pacientes con fracturas costales en el segmento 3 izquierdo fue del 66%, vs el 72% de sensibilidad para las fracturas costales en el segmento 2 izquierdo. Cuando se combinaron las fracturas costales de ambos segmentos, la sensibilidad fue del 94%. De manera similar a las lesiones hepáticas, usando los segmentos 2 y 3 del lado izquierdo como indicación para la investigación de la lesión renal, se podría incrementar la sensibilidad para esa lesión desde el 66% al 94%.
Acorde con lo anterior, las lesiones renales derechas fueron halladas más comúnmente en pacientes con fracturas costales en los segmentos 2 y 3 del lado derecho. La sensibilidad para la lesión renal derecha en los pacientes con fracturas costales en el segmento 3 derecho fue de 58%, vs 62% de sensibilidad para las fracturas costales en el segmento 2 derecho. Cuando se combinaron las fracturas costales de ambos segmentos, la sensibilidad fue del 88%.
Del mismo modo que la lesión renal izquierda, usando ambos segmentos derechos como indicación para la investigación de la lesión renal derecha, se aumentaría la sensibilidad del 58% al 88%. El añadido de las fracturas del segmento 2 como indicación para la evaluación de una lesión de órgano sólido, podría tener un impacto significativo sobre la identificación de ambas lesiones renales.
Basado en estos datos, parece que las lesiones del hígado y del bazo ocurren con más frecuencia con las fracturas costales del segmento 2 que con las del segmento 3. Se puede suponer que esta asociación ocurre porque las fracturas de las costillas del segmento 2 no sólo suceden con más frecuencia, sino que anatómicamente, el hígado y el bazo residen en la región toracoabdominal más alta, en estrecha proximidad con las costillas del segmento 2. Contrariamente, las lesiones renales ocurren con una mayor asociación con las fracturas costales en el segmento 3, muy probablemente a causa de la estrecha relación anatómica de los riñones con esas costillas, más que con el hígado y el bazo.
En una serie retrospectiva, al-Hassani y col. [9], concluyeron que las fracturas de las costillas más bajas tenían una gran asociación con la LOSA. Las fracturas de las costillas más bajas tienen una alta sensibilidad para la lesión de órganos sólidos; sin embargo, si no se usa el segmento medio para la detección, la sensibilidad para esas lesiones podría descender en un 100%. En una serie retrospectiva, Schweiki y col. [7], clasificaron las fracturas costales en altas, medias y bajas.
Las conclusiones de esos autores fueron concordantes con las del presente estudio, en el sentido de que cualquier fractura costal del lado izquierdo se asoció con una mayor incidencia de lesión esplénica y cualquier fractura costal del lado derecho se asoció con una incidencia más alta de lesiones hepáticas.
Varias series han sugerido que las fracturas de las costillas más bajas están asociadas con la LOSA [1-7]. Las guías del ATLS sugieren que los pacientes con fracturas de las costillas 9 a 12 deberían tener una evaluación adicional por la posibilidad de una LOSA [8]. Los datos del presente trabajo son concordantes con la impresión de que las fracturas costales más bajas tienen una mayor asociación con la LOSA y, en muchos casos, las fracturas costales individuales de las costillas 9 a 12 tienen un valor predictivo más alto para la LOSA.
El aspecto de las fracturas costales en donde otras series y el ATLS fallan es en tomar en cuenta el hecho de que las fracturas de las costillas 9 a 12 tienen una menor incidencia que las fracturas de otras costillas. Como una herramienta predictiva, las fracturas de las costillas 9 a 12 (segmento 3) pueden tener una frecuencia similar de LOSA, pero dado que la incidencia de esas fracturas es significativamente más baja que las fracturas de las costillas 5 a 8 (segmento 2), la sensibilidad para la LOSA cuando se usan las fracturas del segmento 3 es inadecuada.
La sensibilidad para la LOSA fue más grande para el segmento 2 que para el segmento 3 para todas las lesiones individuales de órganos sólidos. Asimismo, las sensibilidades para todas las lesiones de los órganos sólidos con la combinación de las fracturas costales en los segmentos 2 y 3, son significativamente mayores que las sensibilidades para las fracturas costales sólo del segmento 3. Los autores de este trabajo consideran que las guías ATLS deberían reflejar eso y sugieren que las fracturas de las costillas 5 a 8, más que las de las costillas 9 a 12, sean consideradas para la evaluación adicional con una TC abdominal, para detectar lesiones de órganos sólidos.
► Conclusiones
Las fracturas costales que son más altas en la cavidad torácica tienen una asociación significativa con la lesión de órganos sólidos. Esto es especialmente convincente con la lesión del hígado y del bazo. El uso de las fracturas de las costillas de los segmentos medio y bajo como indicación para la detección abdominal mejorará significativamente la sensibilidad de las fracturas costales para la identificación de la lesión de órganos sólidos.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi