Resumen El tratamiento de la insuficiencia cardíaca es complejo y está en continua evolución. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) publicaron recomendaciones basadas en la evidencia en 2013 y desde entonces se crearon nuevos medicamentos y dispositivos. En este artículo se presenta un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca. |
A
► Afección grave y común
► Angiotensina
► Aldosterona
► Afección grave y común
La insuficiencia cardíaca es un síndrome debilitante frecuente que produce deterioro físico y mental y es la principal causa de hospitalizaciones. En los EEUU Se estima que 5,1 millones de estadounidenses sufren insuficiencia cardíaca y se diagnostican 900.000 nuevos casos por año.2
Para describir la gravedad de la insuficiencia cardíaca se puede emplear la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA; cuadro 1) o las etapas definidas por la ACC y la AHA.1,3
Cuadro 1 NYHA clase I NYHA clase II No hay limitaciones físicas Limitación leve de la actividad física NYHA clase III NYHA clase IV Limitación notable de la actividad física Síntomas en reposo Etapa A Etapa B Pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca Enfermedad estructural Sin enfermedad estructural Sin síntomas de insuficiencia cardíaca Etapa C Etapa D Enfermedad estructural Enfermedad terminal Síntomas de insuficiencia cardíaca |
► Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
En la insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección el sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta su acción como mecanismo adaptativo para mantener la homeostasis hemodinámica. 6–8 . La activación prolongada de este sistema puede producir efectos cardiovasculares perjudiciales, como hipertrofia de los miocitos, fibrosis miocárdica, retención del sodio y sobrecarga de líquidos.8,9
La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y es importante para el remodelado cardiovascular, generando la progresión de la insuficiencia cardíaca.6
Las recomendaciones aconsejan los inhibidores de la ECA para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección
CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) es un estudio que analizó el efecto del inhibidor de la ECA enalapril sobre la supervivencia en 253 pacientes con insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA. Se aleatorizó a los participantes a recibir enalapril o placebo. A 6 meses, la tasa de mortalidad fue del 26% en el grupo enalapril vs 44% en el grupo placebo; se verificó una reducción del riesgo absoluto del 18% y del riesgo relativo del 41%. A 12 meses la reducción del riesgo relativo de mortalidad fue del 30%.10
El estudio SOLVD (Study of Left Ventricular Dysfunction) amplió el empleo de inhibidores de la ECA en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, no sólo aquellos con clase IV de la NYHA. Aleatorizó a 1284 pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier clase de la NYHA y fracción de eyección menor del 35% a recibir enalapril o placebo y demostró la reducción del 16% del riesgo relativo de mortalidad en el grupo enalapril, con tasas de mortalidad del 36% vs 39,7%.11
Recomendaciones. Los beneficios de la inhibición de la ECA se demostraron en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, moderada y grave. Por consiguiente, las recomendaciones aconsejan los inhibidores de la ECA para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección.1
► Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Los bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) son otros medicamentos adecuados para los pacientes con insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección que no toleran los inhibidores de la ECA.
El estudio Val-HefT (Valsartan HF Trial)12 , doble ciego aleatorizó a 5010 pacientes a recibir valsartan o placebo, con antecedentes de haber recibido betabloqueantes, digoxina, diuréticos e inhibidores de la ECA, entre otros. El criterio de valoración combinado de mortalidad y morbilidad disminuyó el 13% y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyeron el 24% en el grupo valsartan.12
El análisis de subgrupos comparó a los pacientes sobre la base del empleo de inhibidores de la ECA y betabloqueantes al inicio del estudio. El valsartan tuvo efecto favorable en los subgrupos que recibían betabloqueantes solos, inhibidores de la ECA solos y ninguno de los dos. Sin embargo, cuando los pacientes recibieron los tres medicamentos la tasa de mortalidad aumentó significativamente (P = 0,009).12 Este dato fue discordante con los de otros estudios, que hallaron que la asociación de un inhibidor de la ECA y un BRA brindaba un pequeño beneficio.
CHARM-Added (Candesartan in HF Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) 13 estudió si el agregado del BRA candesartan a un inhibidor de la ECA mejoraba la evolución de los pacientes. Se aleatorizó a 2548 pacientes de clase II, II o IV de la NYHA con fracción de eyección ventricular izquierda menor del 40% que recibían inhibidores de la ECA a recibir candesartan o placebo. El agregado de candesartan disminuyó significativamente la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero con la desventaja de tasas más altas de hiperpotasiemia y aumento de la creatininemia.13
Recomendaciones. El empleo conjunto de BRA, inhibidores de la ECA y antagonistas de la aldosterona no se recomienda y puede ser perjudicial.1
► Antagonistas del receptor de aldosterona
El aumento de la concentración de aldosterona produce retención de líquidos, pérdida de magnesio y potasio y fibrosis miocárdica.
RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)14 probó la hipótesis de que el antagonista del receptor de aldosterona espironolactona (25 mg diarios) disminuiría las muertes por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca grave que recibían los medicamentos habituales, entre otros un inhibidor de la ECA. RALES aleatorizó a 1663 pacientes clase III o IV de la NYHA con fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o menos a recibir 25 mg de espironolactona o placebo. El estudio halló una reducción del 30% del riesgo relativo y del 11% del riesgo absoluto de la mortalidad por todas las causas, una reducción del 31% del riesgo relativo y del 10% del riesgo absoluto de la mortalidad cardíaca y un 30% menos de hospitalizaciones por cardiopatías en el grupo espironolactona.14
La eplerenona, un antagonista del receptor de aldosterona que carece de los efectos antiandrogénicos de la espironolactona, también es beneficiosa.
EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalized and Survival Study
in Heart Failure)16 amplió la aplicación de la eplerenona (y de los antagonistas de la aldosterona en general), al investigar sus efectos en 2737 pacientes clase II de la NYHA, independientemente de la etiología isquémica. El criterio de valoración de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca se produjo en el 18,3% del grupo eplerenona vs el 25,9% del grupo placebo (P < 0,001). El 12,5% de los pacientes del grupo eplerenona murieron, en relación con el 15,5% del grupo placebo.
Recomendaciones. Las recomendaciones de 2013 aconsejan los antagonistas del receptor de aldosterona para pacientes con insuficiencia cardíaca clase II, II o IV de la NYHA con fracción de eyección del 35% o menos, pera disminuir la morbimortalidad.1 También aconsejan no emplear estos fármacos para pacientes con insuficiencia renal.1
► Inihibidor de angiotensina-neprilisina (el futuro)
La neprilisina se identificó como otro blanco posible en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y se buscó asociar la inhibición de la angiotensina y la neprilisina.
La neprilisina, una endopeptidasa neutra, se asocia con la degradación de varios péptidos vasoactivos naturales, como el péptido natriurético, la bradicinina y la adrenomedulina. La inhibición de la neprilisina aumenta estas sustancias y contrarresta la sobreactivación neurohormonal que produce vasoconstricción, retención de sodio y remodelado cardíaco.17
El BRA valsartan se asoció con el inhibidor de neprilisina sacubitril para crear el primer inhibidor de angiotensina-neprilisina (ARNI).
PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine
Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure trial) 17 estudió si la inhibición asociada de angiotensina-neprilisina era superior a la inhibición sólo de la ECA con enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Se aleatorizó a 10521 pacientes con insuficiencia cardíaca clase II, II o IV de la NYHA para recibir sacubitril-valsartan o enalapril. El grupo que recibió sacubitril- valsartan tuvo significativamente menos muertes por causas cardiovasculares y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.17 También se observó en ese grupo mejoría de la calidad de vida y de la clase funcional de la NYHA.17
Actualmente el sacubitril-valsartan está indicado para tratar la insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección y síntomas de clase II, II o IV de la NYHA. Se lo debe evitar en pacientes que sufrieron angioedema con un inhibidor de la ECA o un BRA, en pacientes que reciben aliskiren para la diabetes y en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Se debe evitar el empleo simultáneo de sacubitril-valsartan y un inhibidor de la ECA y se recomienda un período de eliminación del medicamento cuando se pasa de un inhibidor de la ECA a este fármaco combinado.
B
► Betabloqueantes
► BNP
► Betabloqueantes
En la insuficiencia cardíaca aumenta la activación simpática, con aumentos asociados de la noradrenalina, que pueden generar efectos perjudiciales a largo plazo sobre la función y la estructura cardíaca. Actualmente se sabe que el bloqueo del receptor betaadrenérgico es cardioprotector, pero antes los betabloqueantes estaban contraindicados para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
El primer estudio que indicó los beneficios del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con un betabloqueante se publicó en 1979.20 Estudios posteriores demostraron un inmenso efecto favorable para la supervivencia con los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca, específicamente con el carvedilol, el metoprolol de liberación prolongada y el bisoprolol.
El estudio US Carvedilol Heart Failure Study Group 22 evaluó si el empleo de un betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardíaca disminuía la morbimortalidad.22 El estudio incorporó a 1094 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática durante por un mínimo de 3 meses y fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o menos con tratamiento anterior que incluía vasodilatadores, inhibidores de la ECA y digoxina. Se aleatorizó a los pacientes a recibir carvedilol o placebo. El carvedilol se asoció con considerable reducción del riesgo de mortalidad (7,8% con placebo vs 3,2% con carvedilol, P < 0,001) y del riesgo de hospitalizaciones (19,6% vs 14,1%, P = 0,036), lo que llevó a la finalización anticipada del estudio.
CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) 23 investigó los efectos de los betabloqueantes sobre la supervivencia y la morbilidad. Incorporó a 2647 pacientes clase III o IV de la NYHA con fracción de eyección ventricular izquierda < 35% con antecedentes de medicación con diuréticos e inhibidores de la ECA. Este estudio también se dio por terminado anticipadamente tras demostrar un efecto favorable significativo de supervivencia con el bisoprolol.
MERIT-HF (Metoprolol Extended Release Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure) 24 evaluó si con metoprolol una vez al día descendía la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. Se estudiaron 3991 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA y fracción de eyección ventricular izquierda del 40% o menos. MERIT-HF también se dio por terminado anticipadamente, ya que se demostró una disminución del 34% de la mortalidad por todas las causas.
COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) 25 fue el único estudio aleatorizado controlado comparativo con tratamiento activo que evaluó los resultados clínicos en pacientes que recibieron carvedilol o tartrato de metoprolol. Se aleatorizó a 1511 pacientes con insuficiencia cardíaca clase II, II o IV de la NYHA y fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o menos a recibir carvedilol o tartrato de metoprolol. El criterio principal de valoración de mortalidad por todas las causas se produjo en el 34% del grupo carvedilol y en el 40% del grupo tartrato de metoprolol (P = 0,0017).
Recomendaciones. Las recomendaciones de 2013 otorgan clase IA al consejo de comenzar con un betabloqueante (carvedilol, bisoprolol, o succinato de metoprolol en pacientes con síntomas actuales o pasados de insuficiencia cardíaca.1 Los betabloqueantes se deben iniciar con cautela o evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada con sobrecarga de líquidos.
► Péptido natriurético tipo cerebral
La recomendación de la ACC/AHA es clase IA para el empleo de BNP para apoyar la toma de decisiones, especialmente en casos de duda
El péptido natriurético tipo cerebral (BNP por las siglas del inglés) o su producto de escisión amino- terminal (NT-proBNP) se origina en los cardiomiocitos y es liberado por varios disparadores, con más frecuencia el estiramiento de los cardiomiocitos frente a la sobrecarga de volumen o de presión.26 Las funciones biológicas del BNP comprenden la natriuresis y la vasodilatación, la inhibición del sistema renina-angiotensina y la modulación del sistema nervioso simpático. 26
El estudioTIME-CHF (Trial of Intensified vs. Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive HF) 27 investigó si los resultados a 18 meses serían mejores si el tratamiento se orientaba según los valores del BNP N-terminal más que por los síntomas. Esta estrategia no dio resultado.
BATTLESCARRED (NT-proBNPAssisted Treatment to Lessen Serial Cardiac
Readmissions and Death trial) 28 en 2009 mostró que el tratamiento orientado por el BNP reducía significativamente la mortalidad en pacientes menores de 75 años en relación con el tratamiento habitual.
PROTECT (Use of NT-proBNP Testing to Guide HF Therapy in the Outpatient
Setting study) 29 también mostró las ventajas de una estrategia orientada por el BNP: disminución de los episodios cardiovasculares y mejoría de la calidad de vida.29
GUIDE IT-HF (Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified
Treatment in Heart Failure), un estudio en marcha, evalúa la seguridad, eficacia y costo-eficacia de una estrategia orientada por biomarcadores en 1100 pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección.
Recomendaciones. La recomendación de la ACC/AHA es clase IA para el empleo de BNP para apoyar la toma de decisiones, especialmente en casos de duda. El BNP también se puede emplear para determinar el pronóstico o la gravedad en la insuficiencia cardíaca crónica y para lograr la dosis terapéutica óptima para pacientes euvolémicos controlados en un programa estructurado de insuficiencia cardíaca.1
C
► Consultorios
► Cronotropismo
► Consultorios de insuficiencia cardíaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca ahora se pueden atender en estos consultorios, cuyo objetivo es mejorar la atención médica orientada por las recomendaciones, educar al paciente y disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
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