Tratamiento combinado | 24 OCT 16

Tratamiento con sertralina en niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo

En los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo que no responden a la terapia cognitivo conductual, la continuidad de ésta o el tratamiento con sertralina se asocian con mejoras sustanciales.
Autor/a: Skarphedinsson G, Weidle B, Ivarsson T y colaboradores European Child and Adolescent Psychiatry 24(5): 591-602, May 2015

Introducción

La prevalencia estimada del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), una enfermedad crónica asociada con compromiso funcional importante, es del 1% al 3%. Entre la tercera parte y la mitad de los enfermos inician el TOC en la niñez. En la actualidad, el diagnóstico del TOC se efectúa de manera más temprana y los tratamientos disponibles son más eficaces, con lo cual la evolución de la enfermedad es, en general, más favorable.

Sin embargo, no todos los niños con TOC responden satisfactoriamente al tratamiento. En el estudio POTS, los niños y adolescentes con TOC fueron asignados a cuatro grupos de terapia: terapia cognitivo conductual (TCC), sertralina (SRT), ambos o placebo. A las 12 semanas de tratamiento agudo, los índices de remisión clínica (menos de 11 puntos en la Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS]) fueron del 21%, 39% y 54% en los primeros tres grupos, respectivamente. Aunque los hallazgos fueron alentadores, también reflejan que alrededor de la mitad de los niños y adolescentes con TOC permanecen sintomáticos, a pesar del tratamiento. Asimismo, diversos estudios mostraron que aproximadamente el 40% de estos enfermos reúne los criterios diagnósticos de TOC 1 a 15 años después de completada la terapia aguda, y que alrededor del 20% persiste con síntomas residuales, clínicamente relevantes.

Según las guías vigentes, la TCC se considera la terapia de primera línea para los enfermos con TOC; cuando este abordaje no es suficiente se sugiere la terapia de aumento, con el agregado de psicofármacos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); sin embargo, los criterios aplicados para decidir los pasos terapéuticos se basan en el consenso de expertos, y no en evidencia empírica. Tampoco se conoce el número de sesiones de TCC que deben indicarse antes de considerar el éxito o el fracaso terapéutico.

Según las guías vigentes, la TCC se considera la terapia de primera línea para los enfermos con TOC; cuando este abordaje no es suficiente se sugiere la terapia de aumento, con el agregado de psicofármacos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

El objetivo del Nordic Long-Term OCD Treatment Study (NordLOTS) fue evaluar la eficacia relativa de la continuidad de la TCC, respecto del tratamiento con SRT, en 269 niños y adolescentes con TOC que no respondieron al primer curso de 14 sesiones de TCC (paso 1). Los enfermos con estas características fueron asignados aleatoriamente, en la fase 2 del ensayo, a continuar con la TCC o a iniciar el tratamiento con sertralina durante otras 16 semanas. Todas las terapias se indicaron en 2 clínicas especializadas y 17 centros comunitarios ubicados en 5 áreas geográficas principales de Dinamarca, Noruega y Suecia. La respuesta clínica, al final de la fase 1, se definió en presencia de un puntaje total en la CY-BOCS de 15 puntos o menos. Según este criterio, el 27.4% de los participantes (n: 66) no respondieron a la TCC y fueron aptos para ingresar en la segunda etapa de la investigación, cuyos resultados se comunican en el presente trabajo. Los autores específicamente analizaron la hipótesis de que la terapia con SRT superaría en eficacia a la TCC sostenida.
 
Pacientes y métodos

El Center for Child and Adolescent Mental Health (RBUP), de Oslo, fue el centro coordinador del estudio. En la asignación al tratamiento de la fase 2 se tuvieron en cuenta el sexo y la presencia de tics, variables que pueden modular la evolución durante el tratamiento.

Todos los participantes de la segunda etapa del NordLOTS no habían respondido de manera satisfactoria a la TCC durante 14 semanas en la etapa 1 del estudio, es decir, que presentaron al final de esa etapa 16 puntos o más en la CY-BOCS. Fueron evaluados pacientes de 7 a 17 años; se permitió la participación de enfermos con otros trastornos psiquiátricos, siempre y cuando estos no fuesen prioritarios en términos terapéuticos.

La respuesta al tratamiento se determinó con la CY-BOCS y con el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). La CY-BOCS permite determinar los puntajes de la conducta obsesiva y compulsiva de manera separada y combinada. Las valoraciones se realizaron al inicio y en las semanas 7 y 13 de la primera etapa, y en las semanas 22 y 30 de la segunda etapa. Los criterios principales de valoración fueron el puntaje de 15 o menos en la CY-BOCS y los índices de respuesta (CY-BOCS < 16). La reducción del 30% o más en la puntuación de esa escala desde el final de la primera etapa (semana 13) hasta el final de la segunda etapa (semana 30) fue un criterio secundario de valoración. La remisión clínica se estableció en los pacientes con 10 puntos o menos en la CY-BOCS en la semana 30.

La Child Obsessive-Compulsive Impact Scale (COIS-R), un cuestionario de 33 secciones que se valoran con escalas de Likert de 4 puntos, permitió conocer las consecuencias de los síntomas del TOC sobre el funcionamiento psicológico de los niños y adolescentes en el hogar y en los ámbitos sociales y académicos. Se utilizaron versiones para los padres y para los enfermos.

El tratamiento con SRT (el único ISRS disponible en los países que participaron en el estudio) se indicó en dosis iniciales de 25 mg por día, con aumentos graduales hasta los 100 mg diarios en la cuarta semana. En los niños de menos de 10 años, el tratamiento comenzó con dosis más bajas. Se pudo incrementar la dosis hasta 200 mg por día como máximo, en la octava semana, en los enfermos sin respuesta satisfactoria. Los pacientes asignados a continuar con TCC recibieron 10 sesiones adicionales en el transcurso de las 16 semanas de la segunda fase de terapia. Los psicólogos identificaron los posibles factores involucrados en la falta de respuesta a la TCC en la primera fase del estudio.

Los análisis estadísticos se efectuaron en la población con intención de tratar (PIT), es decir, en los pacientes que ingresaron en la segunda etapa de la investigación. Se aplicaron modelos de regresión a tramos (piecewise regression) y pruebas de chi al cuadrado.
 
Resultados

 

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