Estrategias de control glucémico | 11 JUL 16

Tratamiento de la diabetes en pacientes hospitalizados con enfermedad renal

El control de la glucemia es crítico en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica. Deben adoptarse estrategias farmacológicas para evitar eventos fatales intrahospitalarios.

Introducción y objetivos

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología común en pacientes con diabetes mellitus (DM). En la actualidad no existe ninguna norma clínica que informe sobre el correcto control de la glucemia en pacientes hospitalizados con insuficiencia renal crónica. Es vital en este contexto evitar la hipoglucemia para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares que puedan resultar fatales.
Esta revisión tiene el objetivo de analizar las pruebas para educar a profesionales médicos en el tratamiento de la diabetes en este tipo de pacientes, el control de su glucemia y la dosis de insulina y otros fármacos.

Revisión

La hiperglucemia provocada por un control inadecuado está asociada con un aumento en la mortalidad, el riesgo de padecer infecciones y la estadía en la internación. No existe un consenso sobre las ventajas del control intensivo de la glucemia; algunos autores han observado que la terapia hipoglucemiante intensiva, principalmente con insulina, disminuye estos parámetros en pacientes críticos. Sin embargo, investigaciones posteriores han descripto que esta terapia no aporta ningún beneficio clínico y aumenta las tasas de mortalidad y morbilidad.

Se ha demostrado en diversos estudios clínicos aleatorizados que el control estricto de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes ambulatorios con DM tipo 1, especialmente las retinopatías y las neuropatías clínicas, con la insulina como agente hipoglucemiante principal. Además se comprobó una menor tasa de muertes por causas cardiovasculares.

Como contrapartida de estos resultados, se observó también un aumento en el riesgo de convulsiones y coma inducidos por hipoglucemia.

Los pacientes con IRC tienen un mayor riesgo de padecer esta situación, y este riesgo aumenta si además el individuo padece de DM. Las causas fisiopatológicas de este agravamiento parecen ser la disminución en los depósitos de glucógeno tisular provocada por malnutrición y la disminución de la gluconeogénesis, producto de la disminución de la masa renal. Esta última condición además afecta la eliminación de los fármacos hipoglucemiantes, aumentando su vida media en el organismo.

La nefropatía diabética es una complicación que provoca un aumento en el riesgo de hipoglucemia y cambios en el control metabólico, además de disminuir la expectativa de vida de estos pacientes, ya que es por sí misma un factor de riesgo cardiovascular.

En pacientes ancianos con DM tipo 2 existe una situación similar a la IRC, ya que la tasa de filtración glomerular renal (FGR) se encuentra reducida y presentan una sensibilidad aumentada a la insulina; por esta razón el control glucémico intensivo puede resultar perjudicial. El foco en el tratamiento de estos pacientes consiste en mantener una glucemia óptima y evitar la hipoglucemia.

Existe una situación paradójica en pacientes con DM tipo 2 e IRC terminal conocida como colapso diabético, con una normalización en la glucemia y la hemoglobina glucosilada (HbA1C).

La hemoglobina A1C (HbA1C) es un parámetro bioquímico utilizado para asegurar el control de la glucemia a largo plazo. Cualquier condición que altere la vida media del eritrocito puede aumentar o disminuir la HbA1C. Particularmente, los pacientes con IRC en tratamiento con eritropoyetina pueden tener una disminución en este marcador debido al aumento de reticulocitos, con menos tendencia a glucosilarse.

No se ha encontrado diferencia entre la HbA1C y la glucemia en pacientes diabéticos con IRC y función renal normal, lo que sugiere que este parámetro es confiable. Sin embargo, se ha observado una diferencia al analizar grupos de pacientes en tratamiento con diálisis. Una alternativa a la HbA1C para asegurar el control a largo plazo de la glucemia es la determinación de albumina glucosilada plasmática, aunque la vida media de esta proteína plasmática hace que refleje un período de no más de 15 días.

Además, este parámetro se ve afectado por procedimientos como diálisis peritoneal y patologías como la proteinuria nefrótica, que aumenta el recambio de albúmina. Queda aún por determinar el estadio de la IRC en que debería reemplazarse a la HbA1C por la determinación de albúmina glucosilada.

Las decisiones para lograr un control óptimo de la glucemia deberían basarse en la determinación de HbA1C, mediciones múltiples diarias de glucosa y monitoreo de síntomas clínicos tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. Además, en pacientes hospitalizados con IRC el monitoreo diario de la glucemia es la mejor alternativa para el control de este parámetro.

Si bien no existen normas clínicas para pacientes que sufren en forma concomitante DM e IRC, la insulina es el fármaco de elección. A pesar de esto, la enfermedad renal preexistente requiere que se tomen precauciones debido a las alteraciones en la sensibilidad a este fármaco, y debería existir un control individualizado basado en mediciones múltiples de glucosa y modificaciones en la dosis de insulina para este tipo de pacientes.

Una forma recomendada para la administración de este fármaco consiste en la administración de bolos subcutáneos una o dos veces por día, combinados con formulaciones de acción rápida o corta en las comidas que permiten un mejor control posprandial de la glucemia. Esta terapia además debería ser adaptada a cada individuo.

En el caso de pacientes con IRC el diseño de esta terapia individualizada debería tener en cuenta la reducción de la depuración de insulina. Se ha demostrado que la actividad metabólica de la insulina lispro es más sustancial que aquellas formulaciones de acción rápida en pacientes con nefropatía diabética. Otros estudios han demostrado que no existe ningún cambio significativo entre la dosis de insulina requerida en relación con la tasa de filtración renal al utilizar insulina aspart.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022