Inducida por factores exógenos | 23 NOV 21

Dermatitis de contacto

La dermatitis de contacto representa el 70-90% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel
Autor/a: Rabia Sofia Rashid Tang Ngee Shim Fuente: BMJ 2016;353:i3299  Contact dermatitis
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El término dermatitis se utiliza a menudo de forma intercambiable con el eczema. Sin embargo, la dermatitis atópica (eczema) es una condición inflamatoria endógena de la piel, mientras que la DC es inducida por factores exógenos.

Introducción

La dermatitis de contacto (DC) representa el 70-90% de todas las enfermedades ocupacionales de la piel. Es una condición inflamatoria de la piel inducida por la exposición a un irritante o alérgeno externo. En un estudio transversal reciente de 12.377 sujetos de 5 países europeos, un grupo seleccionado al azar de 3.119 pacientes fue sometido a pruebas de parche. La condición puede tener un impacto perjudicial en lo personal y las relaciones sociales y la calidad de vida, e incluso amenazar el empleo.

¿Cuáles son los diferentes tipos de dermatitis de contacto?

La DC irritativa es una respuesta no inmunológica que se produce como consecuencia de los daños directos a la piel por agentes químicos o físicos, de un modo más rápido al que la piel por sí misma es capaz de repararlo. En casi el 80% de los casos, la DC es irritativa. Los principales causantes más comunes de la DC irritativa son los jabones, los detergentes, el agua, los disolventes, los aceites de corte y los ingredientes de los alimentos. Las más comúnmente afectadas son las manos, principalmente los espacios húmedos de los dedos y la cara.

La DC alérgica comprende el 20% de los casos de DC. Es una reacción retardada de hipersensibilidad tipo IV a un alérgeno externo, que se produce solamente en los individuos que han sido previamente sensibilizados. La reexposición al alérgeno provoca la circulación de células mensajeras T de memoria que suscitan una reacción inmunológica que causa la inflamación cutánea, típicamente dentro de las 48 horas.

¿Cómo se diferencia la dermatitis de contacto del eczema?

El término dermatitis se utiliza a menudo de forma intercambiable con el eczema. Sin embargo, la dermatitis atópica (eczema) es una condición inflamatoria endógena de la piel, mientras que la DC es inducida por factores exógenos. Clínicamente, es difícil diferenciarlas, además de que ambas condiciones pueden coexistir, especialmente el eczema de los pies y las manos.

La DC se sospecha en los pacientes con dermatitis atópica que no responden al tratamiento (es decir, a pesar del uso de corticosteroides tópicos potentes o ultra-potentes, con emolientes y sustitutos del jabón) o que sufren una reagudización cuando se trata de interrumpir el tratamiento o, la distribución de su enfermedad es inusual. Por ejemplo, los productos químicos en la ropa pueden producir alteraciones en las axilas, la ingle y los pies, sugestivos de DC alérgica.

 

Manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativa y dermatitis de contacto alérgica

 

Dermatitis atópica

Dermatitis de contacto irritativa

Dermatitis de contacto alérgica

Incidencia

Común: afecta 2-10% y 15-20% escolares+

Puede ocurrir en cualquiera. El 80% las DC

Ocurre solo en personas sensibilizadas. Es el 20% de las DC

Edad de comienzo

Comúnmente infancia

Cualquier edad; común en adultos

Cualquier edad; común en adultos

Historia personal o familiar de atopía

Presente

Frecuentemente presente

Puede o no estar presente

Síntomas

Sequedad, descamación prurito

Prurito, ardor, pinchazos

Prurito, ardor, pinchazos

Distribución clínica

Facial, extensores en la infancia. Zonas de flexión en infancia y adolescencia.

Zonas de flexión  en adultos y adolescentes

Localizada en sitios de contacto  (sobre todos manos y cara)

Principalmente confinada a sitios de contacto pero puede diseminarse a distancia

Fisiopatología

Debido a la compleja interacción de los factores genéticos,

ambientales, inmunológicos y los defectos en la función de la barrera de la piel. Principalmente asociada a células Th2, enfermedad mediada por citocinas

Reacción no inmunológica

 

Causada por el daño directo de la piel por productos químicos o físicos

Rreacción inmunológica

 

Reacción retardada de hipersensibilidad mediada por las células T, tipo IV a un alérgeno externo

 

Comienzo después de la exposición

 

_______

Minutos a horas

 

No se requiere exposición previa

8-16 hs. Comúnmente 48 horas.

Requiere exposición previa

Evolución

Crónica con remisiones y exacerbaciones

Pronta recuperación con la suspensión del irritante

Puede persistir a  pesar de la suspensión del alérgeno

Prueba del parche

Con frecuencia positiva pero interpretar acorde a la historia

 

Negativa

 

Positiva

¿Quién sufre la dermatitis de contacto?

La creciente incidencia de DC por diversos alérgenos se atribuye a los cambios del estilo de vida y el aumento de los productos de consumo. La investigación más exhaustiva de alérgenos con pruebas de parche permitió detectar más casos de DC alérgica. Como consecuencia de que algunos productos químicos son reconocidos como el alérgeno de contacto, los mismos se suspenden y pueden ser sustituidos por otros productos, los que a su vez podrían inducir alergia de contacto, por lo que el repertorio de los alérgenos potenciales evoluciona constantemente.

Los datos del proyecto THOR-EPIDERM, un sistema de vigilancia de la salud nacional ocupacional, ha demostrado que las profesiones con mayor riesgo de desarrollar DC son los floristas, peluqueros, esteticistas, cocineros, trabajadores del metal y otras fabricaciones y ocupaciones relacionadas con el cuidado de la salud. Los trabajadores de la salud parecen estar en riesgo como resultado de lavarse frecuentemente las manos.

Una encuesta reciente mostró una prevalencia de dermatitis en las manos de un 4% en los trabajadores de la salud, de los cuales, el 98% sufre DC irritativa. Las mujeres son más propensas a sufrir DC alérgica que los hombres. La DC alérgica no es infrecuente en los niños y va en aumento. La presencia de eczema aumenta el riesgo de DC irritativa debido a la alteración de la función de barrera de la piel. El antecedente atopía posiblemente aumente el riesgo de DC alérgica, aunque se necesitan más estudios para ser aclarado.


¿Cómo se diagnostica la dermatitis de contacto?

La dermatitis de contacto se localiza clásicamente en los sitios de contacto, pero también pueden surgir erupciones irregulares o difusas.

Evaluación clínica

La historia del paciente puede revelar posibles alérgenos e irritantes y orientar las nuevas investigaciones y el manejo de la enfermedad. Se debe interrogar acerca del prurito, la evolución de la enfermedad, la relación con la exposición al sol, la respuesta al tratamiento y la historia personal o familiar de atopia. Específicamente, se debe preguntar sobre el uso de tintura para el cabello, cosméticos, joyería, productos para el cuidado de la piel y medicamentos orales o tópicos, incluidos los tratamientos complementarios. Si la dermatitis no responde o empeora después del uso de corticosteroides tópicos, el paciente podría tener sensibilidad a los corticosteroides u otros ingredientes de la preparación tópica.

Las causas ocupacionales se sospechan cuando los síntomas mejoran durante el tiempo que se está fuera del trabajo. Hacer preguntas específicas acerca del lugar de trabajo, tales como la disponibilidad de protección personal, equipamiento (por ej., selección adecuada de guantes). Los “hobbies” asociados a la DC son la jardinería, la carpintería, la carpintería metálica, la fotografía, la natación y la pintura.

Las características clínicas de la DC en la fase aguda son: prurito, eritema, sequedad y descamación, pero pueden desarrollarse vesículas y ampollas. Con la enfermedad crónica, pude producirse liquenificación y fisuras. Un estudio reciente realizado por el grupo Danish Contact Dermatitis mostró que la morfología de las lesiones suele ser poco fiable para predecir si la causa es alérgica, irritante o endógena.

La DC se localiza clásicamente en los sitios de contacto, pero también pueden surgir erupciones irregulares o difusas. Las áreas más propensas a sufrir la DC son las manos, la cara, los párpados, el cuello, el cuero cabelludo, las axilas, las extremidades inferiores, los pies y la zona anogenital. La DC aparece en los sitios expuestos al sol y al aire. La DC fotodsitribuida es la que aparece en las zonas de Máxima exposición a la luz solar y por lo tanto está implicada en las erupciones por fotosensibilidad. Los indicios para la DC provocada por la luz solar incluyen la afectación de áreas específicas limitadas, tales como debajo del mentón, la nariz y detrás de las orejas. La DC con el aire caracteriza a un tipo único de DC originada en el polvo, los aerosoles, el polen o los productos químicos volatillizados en el aire por gases o partículas, sin la manipulación del alérgeno.

Lo que se necesita saber

• Están en riesgo: floristas, peluqueros, esteticistas, cocineros, trabajadores del metal y otras ocupaciones de fabricación y profesiones relacionadas con la salud

• El diagnóstico es clínico o con pruebas de parche en algunos casos.

• Interpretar los resultados de las pruebas de parche según la historia clínica, para determinar la relevancia

• La evitación de los alérgenos e irritantes es un aspecto importante del automanejo

• Las opciones terapéuticas son: corticosteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos y terapias sistémicas, si es necesario.

¿Cuándo deben realizarse los estudios?

Cualquier persona con sospecha de DC debe ser derivada a un dermatólogo para realizar las pruebas de parches cutáneos. Estas pruebas son el estándar de oro para el diagnóstico de la DC alérgica. En general, el diagnóstico de DC irritativa se hace por exclusión, cuando las pruebas de parche para la DC alérgica son negativas. La DC irritante se limita generalmente al sitio del contacto con el irritante. Por ejemplo, el contacto con irritantes leves como el jabón o el detergente puede, con el tiempo, causar sequedad, prurito y agrietamiento de las manos debido al lavado repetitivo.

La prueba con dimetilgloxima (prueba del níquel) es muy específica (Informada en el 97,5% de los casos); es una prueba rápida que puede realizarse en clínica para detectar el níquel liberado por los objetos de metal.

La prueba del parche debe ser considerado para:

• Los posibles casos de DC alérgica, en la que el diagnóstico no es clínicamente evidente. Esto puede incluir la DC de aparición súbita, sobre todo si en un adulto no hay antecedentes de eczema.

• Dermatitis con una distribución inusual, incluyendo la que toma una forma muy localizada (como la cara y el cuello, párpados, manos y pies).

• Dermatitis relacionada con la exposición ocupacional.

• Otros tipos de dermatitis crónica grave (eczema) que no mejoran con el tratamiento y que pueden estar provocadas por alérgenos de contacto insospechados. Por ejemplo, la estasis de manos y pies, la dermatitis seborreica o el eczema discoide (numular).

A los pacientes asintomáticos no se les hace la prueba del parche a menos que hayan estado expuestos a alérgenos de importancia en el pasado. Por ejemplo, las derivaciones para la prueba de parche para metales son cada vez más comunes en atención secundaria antes de la cirugía de reemplazo de articulaciones, hipara evitar cualquier problema con los implantes de prótesis metálicas. Las pruebas de parche no son realizadas rutinariamente para investigar de alergias a los alimentos.

¿Qué utilidad tienen las pruebas de parche?

Un estudio prospectivo de observación multicéntrico a gran escala demostró que la prueba del parche produce una mejoría en la calidad de vida, ya que permite el diagnóstico precoz de la etiología mediante la identificación de los alérgenos y permite iniciar el tratamiento antes de que la enfermedad se haga crónica. Los estudios han demostrado la importancia de las pruebas de parche en niños, lo que es de gran ayuda cuando la presentación clínica es sugestiva de DC alérgica. Aunque varían de acuerdo con el alérgeno probado, los datos de los análisis de series comunes sugieren una sensibilidad de 0,77 y una especificidad de 0,71 para estos tests.

 

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