Discordancia entre médicos y decisores sustitutos | 04 JUL 19

¿Por qué es tan complejo establecer el pronóstico en pacientes graves?

¿A qué se deben las discordancias sobre el pronóstico del paciente grave entre los médicos y los sustitutos del paciente incapacitado para tomar decisiones?
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Resumen

  • El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de la discordancia entre el médico y el sustituto del paciente incapacitado sobre el pronóstico en unidades de cuidados intensivos (UCI). y los factores relacionados con esta discordancia.
     
  • Como metodología se emplearon relevamientos cuantitativos y entrevistas cualitativas en 4 ICU con decisores sustitutos de los pacientes (gravemente enfermos) y los médicos que los atendían.
     
  • Resultados. Participaron 229 decisores sustitutos de los pacientes y 99 médicos, todos involucrados en la atención de 174 pacientes graves. Hubo discordancia entre médicos y sustitutos acerca del pronóstico en 122 de 229 casos (53%) y en el artículo se explican las causas. Las estimaciones pronósticas de los sustitutos fueron más correctas que sólo el azar, pero las de los médicos fueron estadísticamente significativamente más correctas que las de los sustitutos.
     
  • Conclusiones. Entre pacientes gravemente enfermos las expectativas discordantes sobre el pronóstico fueron comunes entre los médicos y los decisores sustitutos, relacionadas con conceptos equivocados de los sustitutos y diferencias en las creencias.

Introducción

En 2010, se determinó que casi la mitad de los adultos de los EEUU próximos al término de su vida estaban imposibilitados para tomar decisiones acerca de aceptar o no las tecnologías que prolongan la vida. Los familiares u otras personas deben actuar como sustitutos para tomar estas decisiones a menudo difíciles. Para ser eficientes en esta función, los sustitutos necesitan conocer claramente los resultados probables del tratamiento.

Numerosos estudios indican que los sustitutos de los pacientes con enfermedades avanzadas son con frecuencia optimistas sobre el pronóstico. Esto es problemático porque las expectativas optimistas se asocian con mayor empleo de tratamientos invasivos en los pacientes moribundos y postergación de la integración de los cuidados paliativos. Los médicos refieren que las expectativas poco realistas de los sustitutos son una de las barreras más importantes para la atención médica de calidad al término de la vida en pacientes graves.

Si bien estas percepciones erróneas de los sustitutos están bien documentadas, no se saben bien sus causas. El supuesto habitual es que provienen de la interpretación errónea de las evaluaciones de los médicos acerca del pronóstico. Sin embargo, los conocimientos sobre la psicología de las decisiones sugieren que otros mecanismos pueden influir sobre las percepciones del riesgo, como el optimismo y sistemas de valores distintos que llevan a los sustitutos a tener creencias sobre el pronóstico diferentes a las de los médicos.

Varios estudios pequeños, cualitativos y basados sobre la simulación entre los sustitutos en unidades de cuidados intensivos (UCI) sugieren que estas consideraciones pueden contribuir a la discordancia sobre el pronóstico entre médicos y sustitutos, pero estas hipótesis no fueron validadas empíricamente en sustitutos reales que deben tomar decisiones reales para pacientes incapacitados.

El objetivo de este artículo fue determinar cuantitativamente la prevalencia de discordancia entre médicos y sustitutos sobre el pronóstico y conocer cualitativamente los motivos por los que a veces los sustitutos tienen creencias sobre el pronóstico distintas a las evaluaciones de los médicos.


MÉTODOS

Se efectuó un estudio que combinó la medición cuantitativa de las percepciones de médicos y sustitutos con entrevistas cualitativas, a fin de explorar los factores relacionados con las percepciones sobre el pronóstico del paciente. Se incorporaron decisores sustitutos de los pacientes incapacitados con gran riesgo de muerte en cuatro UCI de la University of California, San Francisco Medical Center desde el 4 de enero de 2005 hasta el 10 de julio de 2009.

Entre las UCI, dos fueron médico quirúrgicas, una fue neurológica y una cardíaca. Se consideró idóneos a los pacientes de 18 o más años, que carecían de capacidad para tomar decisiones en el día 5 de su internación en la UCI, padecían insuficiencia respiratoria que exigía respiración asistida y su puntuación en la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II fue de 25 o mayor, que es pronóstica de riesgo de alrededor del 40% de mortalidad intrahospitalaria.

Tras obtener permiso de los médicos tratantes, los investigadores incorporaron a los decisores sustitutos, que a veces fueron más de uno por paciente cuando las personas responsables de las decisiones eran varias.

Procedimientos del estudio

En el quinto día en que el paciente recibía respiración asistida, los médicos estimaron la probabilidad de que sobreviviera a la hospitalización, mediante una pregunta validada previamente y una escala del 0% al 100%: “¿Cuál es para usted la probabilidad de que el paciente sobreviva a esta hospitalización si se mantiene el tratamiento actual?” Al mismo tiempo, los sustitutos respondieron independientemente la misma pregunta con la misma escala de probabilidades del 0% al 100%, sin conocer la respuesta del médico.

El estudio no obligó ni facilitó las conversaciones entre médico y sustituto sobre el pronóstico antes de formular estas preguntas, pero la casi simultaneidad de las mismas redujo al mínimo la posibilidad de que los cambios en el estado del paciente contribuyeran a las diferencias entre las estimaciones de médicos y de decisores sustitutos del paciente.

Se interrogó también a estos últimos sobre cuál percibían que sería la evaluación del médico sobre el pronóstico: “¿Qué cree usted que piensa el médico sobre la probabilidad de que su ser querido sobreviva a esta hospitalización si el plan de tratamiento continúa siendo el mismo?” Se empleó una escala de probabilidades estándar para registrar las estimaciones pronósticas de los participantes.

Entrevistas semiestructuradas

Un entrevistador que no conocía las estimaciones pronósticas de los médicos, efectuó las entrevistas semiestructuradas con cada sustituto inmediatamente después de que éstos completaran el cuestionario. El entrevistador mostró a cada participante sus respuestas a las dos preguntas anteriores sobre el pronóstico. Después le leyó la siguiente nota: “Por favor, tómese un momento para leer sus respuestas. Veo que su pronóstico sobre el paciente [difiere de/es el mismo de] el que usted piensa que es el pronóstico del médico. ¿Me puede explicar un poco esto?”

El entrevistador empleó técnicas de entrevista cognitiva y sondeos estandarizados para proseguir y aclarar los temas emergentes a medida que surgían. Con el tiempo, el contenido de la entrevista semiestructurada se amplió para continuar y aclarar los temas que surgieron en entrevistas anteriores.

Análisis cuantitativos

Se especificó sobre el pronóstico la discordancia entre médico y sustituto como por lo menos un 20% de diferencia entre las estimaciones pronósticas del médico y del sustituto sobre la base de un experimento de compensación modificado en pacientes con enfermedades graves en las que la disposición de los pacientes para recibir apoyo vital disminuía considerablemente cuando su pronóstico empeoraba en un 20%. Se clasificaron las estimaciones de los sustitutos como pesimista discordante (estimación pronóstica por lo menos un 20% menor que la del médico) u optimista discordante (estimación pronóstica por lo menos un 20% mayor que la del médico).

Entre los casos con discordancia médico-sustituto acerca del pronóstico, se cuantificó la proporción debida a mala interpretación de los sustitutos (cualquier diferencia entre la estimación pronóstica del médico y la mejor presunción del sustituto sobre esa estimación) y la proporción debida a diferencias en las creencias (cualquier diferencia entre la estimación pronóstica del sustituto y su mejor presunción sobre la estimación del médico).

Se determinó que sería necesaria una muestra de 229 sustitutos para detectar a una prevalencia de discordancia médico-sustituto del 50% con una gama de intervalo de confianza de menos del 15%, presumiendo un poder estadístico del f 80%.

Análisis cualitativos

Un transcriptor medico transcribió las entrevistas grabadas. Se emplearon métodos comparativos constantes a fin de crear inductivamente un marco para describir los motivos de los participantes para la congruencia o incongruencia de sus estimaciones pronósticas con las que creían que eran las estimaciones pronósticas del médico.

Para crear el esquema preliminar de codificación, cuatro investigadores codificaron independientemente un subconjunto de transcripciones línea por línea. A medida que los temas y los conceptos se acumulaban, se refinaron las distinciones entre los conceptos: los conceptos similares se agruparon en categorías conceptuales. A través de una serie de encuentros, los investigadores llegaron a un consenso sobre la codificación definitiva.

Dos investigadores, que no conocían las características demográficas de los participantes ni el trabajo del otro, escucharon las grabaciones, leyeron las transcripciones y codificaron todas las entrevistas, empleando la codificación definitiva.


RESULTADOS

Características de los pacientes y los participantes

De 222 díadas médico-paciente idóneas, 174 (79%) acordaron participar. No hubo diferencias importantes entre los pacientes que se incorporaron al estudio y los que no se incorporaron con respecto a las características demográficas, el diagnóstico al ingreso o la gravedad de la enfermedad. Cuarenta pacientes tenían más de un sustituto.

La muestra fue diversa en cuanto a sexo, raza, etnia, religión y nivel educativo. A su incorporación, los pacientes tenían una mediana de puntuación APACHE II de 28. Setenta y cinco pacientes (43%) murieron en el hospital. La mediana de tiempo entre la participación de los sustitutos y la muerte del paciente fue de 7 días. Una conversación acerca del pronóstico en el día 5 de respiración asistida fue informada por 183 sustitutos (80%), 199 médicos (87%), y  213 (93%) de ambos.

Discordancia médico-sustituto

Los sustitutos citaron varios motivos para tener una creencia más pesimista sobre el pronóstico del paciente que lo que sabían sería el pronóstico del médico

Hubo discordancia entre el médico y el sustituto en 122 de 229 ocasiones (53%; IC del 95%, 46,8%-59,7%). Entre los 229 sustitutos que participaron en el estudio, 98 (43%) fueron más optimistas que los médicos y 24 (10%) fueron más pesimistas.

 

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