¿Cuán importante es el problema? | 30 OCT 17
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal
Los criterios de diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Un tema acerca en el que todavía hay demasiada incertidumbre
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Autor: Frans H Rutten, Andrew L Clark, Arno W Hoes Fuente: BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1706 (Published 18 April 2016) How big a problem is heart failure with a normal ejection fraction?
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Lo que hay que saber

Existe una variación en los umbrales para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal no mejora la supervivencia: sin embargo, ofrecen alivio de los síntomas con diuréticos y con el tratamiento de la hipertensión y otras enfermedades concomitantes.

Se necesita más investigación para caracterizar la ecocardiografía normal en el corazón durante el envejecimiento y para entender mejor la historia natural de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.

Introducción

Existe mucha incertidumbre alrededor de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal, a partir de su diagnóstico; no hay características clínicas que la diferencian de la insuficiencia cardíaca con una reducción de fracción de eyección.1 2

En la ecocardiografía la capacidad de llenado del ventrículo izquierdo en el mejor de los casos solo se puede medir de manera indirecta. Las estimaciones de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal y su pronóstico varían. Existe duda sobre la relevancia clínica del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal debido a la ausencia de un tratamiento que hasta la fecha haya mejorado sustancialmente el pronóstico. La gestión se centra en la reducción de síntomas y en el control de la presión arterial.1 2

Nuestra denominación preferida es la de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. Sin embargo, el término se utiliza de forma intercambiable con "fracción de eyección conservada" o insuficiencia cardíaca diastólica. Estos parecen menos precisos porque "conservado" sugiere la medición previa de la fracción de eyección del paciente antes del desarrollo de los síntomas, lo que no es el caso generalmente. Insuficiencia cardíaca "diastólica" implica que la función sistólica no se ve afectada, lo cual es incorrecto.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

¿Cómo es el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal?

Un diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere de una combinación de hallazgos clínicos tales como: disnea, fatiga y edema de tobillo, junto con una anormalidad estructural o funcional del corazón que afecte su capacidad de bomba en el ecocardiograma.1 Esta alteración, por lo general es causada por la reducción de la contracción del ventrículo izquierdo, medida como una fracción de eyección reducida. La fracción de eyección reducida casi siempre se acompaña de una alteración del llenado del ventrículo izquierdo, pero en algunos pacientes ésta última se reduce (capacidad de llenado) mientras que la fracción de eyección es normal, es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se entiende mejor: por lo general se desarrolla después de un infarto de miocardio, cuando los resultados de la pérdida de miocitos son la dilatación del ventrículo izquierdo y la disminución de la contracción.3

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal a menudo se desarrolla después de muchos años hipertensión3 debido a la hipertrofia ventricular izquierda compensatoria que conduce a la rigidez del miocardio, con capacidad de llenado reducida y con un ventrículo izquierdo de tamaño pequeño o incluso normal. Esto deja un ventrículo con una fracción de eyección en el rango normal, pero un volumen de eyección reducido. Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal pueden tener síntomas molestos durante el ejercicio.3

Figura 1


La figura 1 Ecocardiograma de un anciano con infarto de miocardio previo e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El ventrículo izquierdo está dilatado (límite superior de la normalidad para eje menor es de 5,5 cm) y globular (flecha). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 24%

El diagnóstico erróneo de enfermedad leve es problemático

En las primeras etapas, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal causa dificultad para respirar (disnea: un síntoma clave de la insuficiencia cardíaca) que puede confundirse con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad, o desacondicionamiento físcio.1 4

La sobrecarga de líquidos puede estar ausente, en particular en pacientes que reciben diuréticos para la hipertensión. Esto puede conducir a la falta de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. Por otro lado, la disnea asociada a la edad es bastante común, lo que puede provocar un exceso de diagnóstico de este cuadro. 5 6 7

Debate sobre los niveles de corte para los péptidos natriuréticos sugestivos de insuficiencia cardíaca

En el Reino Unido las directrices recomiendan que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se descarte en pacientes en atención primaria con niveles del péptido natriurético tipo B (BNP) por debajo de 100 ng / L o del proBNP por debajo de 400 ng / L.2 Aunque  un proBNP por debajo de 400 ng / L tiene un alto valor predictivo negativo (aproximadamente 97%), algunas de las personas con bajos niveles tendrán insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.8

Los péptidos natriuréticos son producidos por los miocitos en respuesta al aumento de tensión en la pared, que es generalmente más baja en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal que en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, de acuerdo con la ley de Laplace, ya que el diámetro del ventrículo es más pequeño y el espesor de la pared es mayor. Por lo tanto los niveles de péptido natriurético son más bajos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal que en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e incluso pueden ser normales.9

La disminución del umbral del péptido natriurético de referencia daría lugar a más pruebas de ecocardiografía. Por ejemplo, sobre la base de un estudio de cohorte prospectivo, la reducción de los puntos de corte de 35 ng / L para el BNP y 125 ng / l para proBNP haría resultar en un valor predictivo negativo de más del 99%, pero a costa de muchos más ecocardiogramas.8

La variación en los niveles de corte en la ecocardiografía

La descripción y puntos de corte puntos de las anomalías de la función ventricular en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal es definida por consenso de expertos. Incluye

 (a) fracción de eyección normal

(b) dilatación auricular izquierda

(c) aumento de la masa ventricular izquierda o del espesor de la pared

(d) elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.1 10

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la Excelencia (NICE) definen el punto de corte para una fracción de eyección "normal" en un 50%,1 2, pero otros sugieren un 45%. Hay algo de apoyo para la introducción de una categoría intermedia con una fracción de eyección del 40-50%.4 11 La evaluación de la función diastólica en pacientes con fibrilación auricular es particularmente difícil.

Figura 2


La figura 2 Ecocardiograma de un hombre mayor con disnea. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal se realiza en base a la combinación de síntomas, una concentración elevada de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP), y una aurícula izquierda dilatada (flecha blanca). Tenga en cuenta que la aurícula izquierda es de un tamaño similar a la del ventrículo izquierdo (flecha discontinua). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 62%

¿Cuál es la prevalencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal?

Existe incertidumbre acerca de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca en la población adulta en general, con tasas reportadas de 1% a 4%.12 13 La prevalencia y el tipo de insuficiencia cardíaca puede variar según la población muestreada. Los informes basados ​​principalmente en datos retrospectivos en pacientes hospitalizado14 15 sugieren que alrededor del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una fracción de eyección normal y el 50% han reducido la fracción de eyección, con una tendencia en el tiempo hacia un aumento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

Los datos de prevalencia entre la población de adultos de 65 años de edad que viven en la comunidad con insuficiencia cardíaca encontró que alrededor del 75% tenían una fracción de eyección normal y el 25% tienen un fracción de eyección reducida.16

¿Cuál es la etiología?

Existe un consenso general en que la hipertensión de larga data es el precursor más común de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal; como las principales arterias se endurecen, reflejan la onda de presión sistólica en lugar de absorberlo, lo que contribuye a la sobrecarga de la presión ventricular izquierda.3

Sin embargo, existe un debate acerca de si otras comorbilidades son la causa de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal o sus consecuencias.3 17 La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal podría desarrollarse a lo largo de muchos años en respuesta a la obesidad, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, EPOC, y enfermedad renal crónica.3 Estas condiciones están asociadas con la inflamación sistémica de bajo grado y pueden causar disfunción endotelial microvascular coronaria, lo que desencadena hipertrofia así como fibrosis intersticial.3

La incertidumbre es importante para los pacientes: si estos (u otras) comorbilidades causan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal, entonces deben ser manejados intensivamente antes de que aparezca la enfermedad.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal depende de la gravedad de la enfermedad. Aproximadamente uno de cada 10 habrán muerto cinco años después del diagnóstico, subirán a cerca de uno de cada tres de los casos detectados por primera vez durante hospitalización.18 19 A modo de comparación, la mortalidad de cinco años del cáncer de colon es de alrededor de uno de cada tres.

A largo plazo, un estudio observacional encontró una menor mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal en comparación con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (razón de riesgo ajustada 0,79 (95% intervalo de confianza 0,67 a 0,95). No hubo diferencias en la mortalidad no cardiovascular.15

Un análisis de datos de pacientes individuales de 31 estudios (tanto hospitalarios como estudios de observación y ensayos clínicos aleatorios) encontró un índice de riesgo ajustado para todas las causas de mortalidad de 0,68 (0,64 a 0,71) para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal en comparación con la insuficiencia cardíaca con una reducción de la fracción de eyección.18

Entre los pacientes mayores de 60 años de edad con diabetes tipo 2 y que viven en la comunidad, la mortalidad por todas las causas en los nuevos casos detectados de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal también fue menor que los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (1,51 v 3,31 por cada 100 persona-años).19

¿Cómo debe ser gestionada?

No existe una terapia que mejore significativamente la supervivencia o evite las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.1 2 Cuatro grandes ensayos controlados aleatorios de fármacos que contrarrestan el sistema renina-angiotensina (RAS) no mostraron ningún impacto claro en la supervivencia.20 21 22 23 Sin embargo, el criterio de inclusión de los ensayos significó que algunas personas saludables podrían haber sido incluidas porque no se aplicaron criterios claros para la disfunción diastólica ecocardiográfica, y los péptidos natriuréticos no se utilizaron como criterio de inclusión.20 21 22 23

La calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal se puede mejorar mediante la práctica del ejercicio, de acuerdo con un reciente meta-análisis de seis ensayos controlados aleatorios (276 pacientes combinados), pero su validez es cuestionable dada la pequeña muestra analizada.24

¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre?

Evaluación

  • En las personas mayores con dificultad para respirar (disnea), tenga en cuenta la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal como causa potencial. Ofrecer el siguiente protocolo de diagnóstico (basado en el consenso de expertos y en la evidencia disponible).1 2
     
  • Historia y examen clínico. En los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio previo, NICE recomienda la ecocardiografía con la evaluación del especialista dentro de dos semanas.2
     
  • Medición de los niveles de péptidos natriuréticos en suero en pacientes sin infarto de miocardio previo. Si el nivel de BNP es> 400 ng / L o NT-proBNP> 2.000 ng / L, NICE recomienda la ecocardiografía y la evaluación del especialista dentro de dos semanas; si el nivel de BNP es de 100-400 ng / L o NT-proBNP es 400-2000 ng / L, la evaluación debe hacerse dentro de seis semanas.2
     
  • Ecocardiografía: para confirmar o descartar la insuficiencia cardíaca, para diferenciar la fracción de eyección normal de la reducida, y para evaluar la posible enfermedad cardíaca valvular.
     
  • Considere la posibilidad de diagnósticos alternativos y pruebas adicionales: electrocardiograma, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, análisis de orina, hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, hormona estimulante de la tiroides, lípidos y glucosa plasmática.2

Gestión

Ofrecer a las personas con un diagnóstico confirmado de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal diuréticos titulados según los síntomas (tratamiento basado en la opinión de consenso).

La hipertensión y otras enfermedades concomitantes deben ser manejadas adecuadamente. Considere la posibilidad de estimular el ejercicio después de tranquilizar a los pacientes acerca de que su práctica es segura.


El futuro: existen numerosas investigaciones en curso acerca distintos temas

Se realizaron búsquedas en bases de datos http://clinicaltrials.gov y encontramos varios ensayos en curso que evalúan diferentes fármacos dirigidos a diferentes mecanismos potenciales en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal:

  • Inhibición de la fibrosis miocárdica
    Bloqueo de la interleucina-1
     
  • Vasodilatación
    El bloqueo del sistema renina-angiotensina, junto con la inhibición de la neprilisina con valsartán sacubitril
     
  • También encontramos ensayos que evaluaron:
    Entrenamiento de ejercicio
    Denervación renal
    El manejo óptimo de las comorbilidades
     
  • Otra investigación explora
    El proceso de envejecimiento normal del corazón sano, y la diferenciación de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal del envejecimiento normal.
    Criterios diagnósticos refinados para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

Recomendaciones para futuras investigaciones

  • Definir los rangos normales de las variables ecocardiográficas en las diferentes edades en una muestra grande y representativa de la comunidad que habita en las personas mayores.
     
  • Desarrollar criterios diagnósticos robustos para la definición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.
     
  • Aplicar los criterios de diagnóstico para los adultos residentes en la comunidad para definir la verdadera prevalencia y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.
     
  • Aplicar los criterios de diagnóstico para los participantes en los ensayos clínicos que evalúan el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.
     
  • Determinar los mecanismos subyacentes al desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. El descubrimiento de la biopatología puede revelar vías de tratamiento.
     
  • Diseñar ensayos controlados aleatorios de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal con sólidos criterios de inclusión: para investigar fármacos apropiados, para comparar las intervenciones con la atención habitual y el placebo, y para evaluar los resultados de mortalidad y las hospitalizaciones.
 

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