Estrategias cognitivas en la toma de decisiones clínicas | 23 MAY 16

¿Cómo pensamos los médicos?

Existe un interés creciente en la investigación de los procesos de toma de decisiones médicas, para mejorar el desempeño de los individuos y de los equipos encargados del cuidado de la salud y para evaluar la eficacia de distintas intervenciones educativas en contextos específicos.
Autor/a: Stiegler M, Gaba D integrantes de University of North Carolina, Chapel Hill, EE.UU. Simul. Health 2015 Jun. 10 (3)

Introducción y objetivos

La comprensión de los fundamentos cognitivos de las decisiones médicas en situaciones dinámicas de cuidado de la salud es un área de interés creciente. Se denominan “errores cognitivos” a aquellos errores surgidos de un proceso defectuoso de pensamiento (y no de insuficientes conocimientos), que pueden tener origen en sesgos, en la heurística, en emociones y en otros elementos cognitivos irracionales.

A pesar de que muchos grupos de investigadores estudian la cognición, el mecanismo de la toma de decisiones y la resolución de problemas en áreas dinámicas, como la emergentología, los cuidados intensivos y la anestesiología, no hay aún una difusión amplia de los conceptos básicos; más todavía, la bibliografía especializada se encuentra dispersa en publicaciones de muy diferentes tipos, lo que contribuye a la dificultad de acceso a estos conocimientos.

Los autores aprovechan un artículo publicado recientemente (Murray y col. Decision Making in Trauma Settings: Simulation to Improve Diagnostic Skills. Simul Health 2015) para resaltar algunas cuestiones centrales referentes al proceso de la toma de decisiones en escenarios críticos.

Algunas de las preguntas que surgen del trabajo de Murray y col. son: si las personas son propensas a presentar falencias en la toma de decisiones en situaciones reproducibles; cuáles son las interacciones entre las decisiones individuales y las decisiones del equipo de salud; en cuánto contribuye la experiencia clínica a la pericia y al desempeño; si los expertos y los novatos son propensos al mismo tipo de errores; si pueden hacerse inferencias precisas sobre el proceso cognitivo a través de la observación de las conductas, y cómo pueden evaluarse los métodos disponibles para el estudio de los procesos cognitivos.

Los autores piensan que las respuestas a estas preguntas conducirán, en última instancia, a la meta final de determinar el mejor método de entrenamiento de nuevos profesionales en el desarrollo de estrategias para tomar las mejores decisiones en escenarios complejos y dinámicos.

El problema de definir un “problema simple” y un “problema complejo” En medicina, cualquier caso clínico puede parecer simple si los datos disponibles se ajustan bien al patrón reconocido (el “libreto”) de una enfermedad.

El “libreto” de una enfermedad es un tipo especial de esquema mnemónico, que presenta eventos clínicos generales del enfermo como una unidad, en una estructura prerecopilada de conocimientos. Estos patrones son almacenados en la memoria de largo plazo y son el resultado de experiencias reiteradas, directas o indirectas. El uso de libretos de enfermedades y el reconocimiento de patrones son ejemplos de atajos intuitivos en la estrategia de la toma de decisiones, denominados “heurística”.

La heurística y otros sesgos cognitivos son ampliamente reconocidos como fuentes potenciales de condicionamientos en la toma de decisiones. La heurística puede ser aplicada implícitamente (como cuando se reconoce un patrón y no se intenta ningún razonamiento formal) o aplicada deliberadamente (como cuando se abandona conscientemente el análisis abstracto de datos disponibles y se elige una estrategia intuitiva). En los escenarios dinámicos, cierto grado de heurística en la toma de decisiones es inevitable, dado que sería imposible la reflexión detallada de cada acción.

Es posible, en situaciones complejas o acuciantes, dejar de lado el análisis y optar por una acción intuitiva. A la inversa, siempre es posible, aun en los problemas simples, abandonar voluntariamente las estrategias heurísticas, a favor de un análisis abstracto del problema. No existe una única estrategia que funcione perfectamente todo el tiempo y en todas las situaciones. Los problemas en áreas altamente dinámicas de la medicina están a menudo insuficientemente definidos y no existe una solución correcta uniformemente aceptada por todos los especialistas.

Además, el retraso para identificar y tratar un problema puede ser tan contraproducente como una identificación temprana, pero errónea, del problema. Los médicos se ven a menudo puestos en el medio de un dilema: actuar con rapidez, con el riesgo de que la primera impresión sea errónea, o esperar una certeza que puede ser nociva para el paciente. En las situaciones de emergencia, incluso, las acciones correctas tomadas a destiempo son ineficaces, aunque se acepta que unos instantes de análisis y planificación antes de tomar una conducta protege a los pacientes de daños evitables.

Muchos modelos de decisión recomiendan un proceso dual de razonamiento heurístico (pre-recopilado) junto al análisis deliberado (razonamiento abstracto), entre ellos el modelo denominado “toma de decisiones motivada por el reconocimiento” (DMR). En el modelo DMR, el responsable principal de las decisiones reúne la información suficiente para reconocer un patrón característico y luego escoge una estrategia de solución típica, que es habitualmente satisfactoria cuando el responsable de la decisión es una persona experimentada, es decir, que la persona que decide toma la decisión más factible antes que la mejor solución posible.

A continuación, la persona lleva a cabo una simulación mental rápida sobre cómo sería el desempeño de la solución en la práctica, lo que le permite ver las ventajas, los inconvenientes y los obstáculos para el uso de la solución. Este tipo de análisis no corresponde a la comparación de soluciones potenciales entre sí, sino a la evaluación de las posibilidades de éxito de la solución elegida en un contexto específico.

Todos los modelos de decisión se basan en el hecho bien conocido de que la capacidad de pensamiento consciente es muy limitada, frente a la capacidad de pensamiento subconsciente o automático. Se tiende a pensar que a mayor experiencia de la persona que toma la decisión, mayor será el repertorio de libretos y de patrones previamente experimentados, ya sea directa o indirectamente. Sin embargo, el repertorio varía entre los individuos, debido al contenido de las experiencias y a la disponibilidad de éstas.

 

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