Revisión y puesta al día en profundidad | 07 MAR 16

Enfermedad poliquística renal autosómica dominante del riñón

Es la enfermedad renal hereditaria más común con variada gravedad y extensión de las complicaciones extrarrenales.
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¿Qué es la enfermedad renal poliquística?

La enfermedad renal poliquística (ERP) es una enfermedad hereditaria definida por el desarrollo patológico de quistes renales con contenido líquido que provocan el agrandamiento del órgano y la enfermedad renal crónica. Es una enfermedad poliquística autosómica dominante del riñón (EPADR), siendo la enfermedad renal hereditaria más frecuente y la cuarta causa más común de insuficiencia renal en todo el mundo. La enfermedad autosómica recesiva es rara, por lo general se identifica antes del parto o durante el período neonatal por la presencia de riñones ecogénicos en la ecografía.

La enfermedad renal poliquística es una enfermedad hereditaria definida por el desarrollo patológico de quistes renales con contenido líquido que provocan el agrandamiento del órgano y la enfermedad renal crónica.

¿Quién padece la EPADR?

La EPADR se presenta en diversos consultorios médicos y es más prevalente que la combinación de la enfermedad de Huntington, la fibrosis quística, el síndrome de Down, la enfermedad de células falciformes, la hemofilia y la distrofia miotónica. Una revisión reciente halló que su incidencia varía notablemente entre los diferentes continentes, y oscila entre 3,9 y 15,3 casos por millón de habitantes por año.

Las tasas de prevalencia varían según la ubicación geográfica. Dinamarca: 1/10.005 casos; Francia, 1/11.116; Gales, 1/24.597 y Japón, 1/40.338. En el Reino Unido, el número de pacientes por médico general a tiempo completo varía considerablemente en diferentes áreas, pero si el número medio de pacientes por médico de cabecera es de 1.800, cada médico de cabecera podría tener 1 o 2 pacientes con EPADR.

Los individuos afectados tienen 50% de riesgo de transmitir la afección a su descendencia (herencia autosómica dominante). La historia familiar no siempre es positiva, y 6-8% de todos los casos de EPADR han resultado de una mutación de novo.


¿Cuál es la causa de la EPADR?

En el 80-85% de los casos la EPADR está causada por una mutación heterocigota en 1 de 2 genes (PKD1) en el cromosoma 16 o PKD2 en el cromosoma 4. La mutación conduce a la disfunción de los productos de la proteína correspondiente (policistina 1 y 2), dando lugar a vías de señalización celular aberrantes con un crecimiento celular aumentado o desorganizado y la secreción de líquido que se acumula formando quistes.

Se cree que el momento del inicio y la gravedad de la enfermedad están relacionados con la reducción de la función de la policistina por debajo de un umbral crítico. La evidencia de estudios de casos y controles y la opinión de los expertos indican que la afección es más grave en los pacientes con mutaciones PKD1, quienes experimentan un comienzo más temprano de problemas clínicos y menor supervivencia.

¿Cómo se manifiesta clínicamente la EPADR?

Los pacientes pueden presentar un síntoma después del estudio de detección motivado por sus antecedentes familiares conocidos, o después de realizar estudios por imagen.

Estudios genéticos para la EPADR
Los expertos sostienen que para diagnosticar la EPADR puede requerirse un estudio genético en las siguientes circunstancias:

• Imágenes renales dudosas o atípicas, incluyendo a potenciales donantes vivos de riñón 
• Enfermedad discordante dentro de una familia; búsqueda diagnóstica prenatal o preimplante
• Enfermedad grave de aparición temprana; debido al riesgo de recurrencia en embarazos futuros.

El costo actual de las pruebas genéticas limita su utilización rutinaria; si se planifica hacer la prueba se recomienda el asesoramiento genético apropiado con un genetista. 

La evolución clínica de la enfermedad es variable (en particular la edad de aparición de la insuficiencia renal en la etapa terminal) y está influenciada por la mutación causante. La gravedad también puede variar dentro de una familia que tiene la misma mutación genética, lo que sugiere la participación de genes o factores ambientales modificadores.

Los médicos deben tener en cuenta el impacto psicológico de la EPADR y su influencia negativa sobre la calidad de vida, sobre todo a medida que la enfermedad avanza, como se comprobó en estudios de sección transversal. La opinión de los expertos describe una prevalencia elevada de ansiedad y depresión (>60%) en los pacientes. Un metaanálisis reciente destacó 5 áreas de interés en la perspectiva de los pacientes: dolor "no validado", incertidumbre, culpa, paternidad y divulgación a sus hijos.


¿Cómo se diagnostica la EPADR?

Personas con antecedentes familiares de EPADR

La EPADR se diagnostica con mayor frecuencia mediante la ecografía abdominal. Existen criterios diagnósticos relacionados con la edad de las personas en situación de riesgo (aquellos con antecedentes familiares de EPADR).

Factores de riesgo de progresión de la EPADR

• Genotipo: una mutación truncada de PKD1 es predictiva de un inicio de nefropatía terminal a una edad más temprana. 
• La edad de la insuficiencia renal terminal en un familiar es predictiva del genotipo familiar.
• Hombre
• Hipertensión
• Manifestación del tracto urinario antes de los 35 años

Estos criterios derivaron del análisis de una gran cohorte de pacientes con diagnóstico genético de EPADR confirmado. La opinión de los expertos es que la ecografía convencional es subóptima para excluir la EPADR en individuos <40 años con antecedentes familiares, una población que potencialmente es de donantes vivos de riñón. En este grupo de edad se recomienda hacer pruebas genéticas para excluir la enfermedad. Sin embargo, la opinión de los expertos también es compatible con el uso de imágenes por resonancia magnética en individuos de 16-40 años; un recuento total de quistes renales <5 excluye el diagnóstico de EPADR.

Según la opinión de los expertos, el cribado con ecografía de los adultos asintomáticos en situación de riesgo que tienen antecedentes familiares de EPADR es beneficioso, pues permite el tratamiento precoz de las complicaciones, ya  que los beneficios superan a los riesgos. Es importante tener en cuenta que los criterios diagnósticos están relacionados con la edad, de modo que una ecografía negativa en un adulto joven <40 años no debe excluir la condición. Antes de la prueba deben discutirse las implicancias de un diagnóstico positivo y el individuo debe recibir apoyo para poder tomar una decisión informada sobre cómo proceder. Algunos jóvenes adultos en situación de riesgo pueden preferir no saber.

Las recomendaciones de cribado pueden cambiar en diferentes países debido a la disponibilidad de tratamientos nuevos. No se recomienda el cribado diagnóstico de niños asintomáticos. Sin embargo, los expertos aconsejan hacer estudios de detección de la hipertensión a partir de los 5 años de edad en los niños en situación de riesgo, con el fin de identificar y tratar esa patología y prevenir las complicaciones cardiovasculares posteriores.

Personas sin antecedentes familiares de EPADR

Un 10-15% de los pacientes con diagnóstico de EPADR no reportan antecedentes familiares, lo que puede deberse a una mutación nueva, la falta de registro médico de los padres, la incapacidad para hacer el estudio en los familiares o, la presencia de la enfermedad en estadio leve (subclínica). Los síntomas, signos e investigaciones radiológicas deben ser considerados cuidadosamente, y se debe considerar el diagnóstico alternativo de EPADR.

 

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