Diagnóstico y manejo clínico | 02 SEP 19

Hemangiomas Infantiles

Resumen de las guías de un informe clínico de actualización sobre hemangiomas infantiles.
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Autor/a: David H. Darrow, MD, DDS, Arin K. Greene, MD, Anthony J. Mancini, MD, Amy J. Nopper, Pediatrics, October 2015, VOLUME 136 / ISSUE 4

 Introducción:

Los Hemangiomas Infantiles (HIs) son los tumores más comunes de la infancia. Son diferentes a otros tumores ya que tienen la capacidad de involucionar después de la proliferación. A menudo los principales profesionales de atención primaria asumen que se resolverán sin intervención o consecuencia. Sin embargo, un subconjunto de HIs puede estar asociado con complicaciones, lo que resulta en dolor, deterioro funcional, o desfiguración permanente.

Como resultado, los profesionales de atención primaria, deben a menudo decidir si las lesiones deben ser derivadas a consulta temprana con un especialista. Este documento ofrece un resumen de las guías contenidas en el informe clínico "Diagnóstico y Manejo del Hemangioma Infantil" publicada simultáneamente en la versión online de Pediatría (Pediatrics. 2015; 136 [4]: e1060-E1104, disponible en: www.pediatrics.org/content/ 136/4 / e1060.full).

El informe se basa únicamente en los aportes de las muchas especialidades involucradas en el tratamiento de HI. Su propósito es actualizar a la comunidad pediátrica acerca de los descubrimientos recientes en la patogenia del HI, las asociaciones clínicas, el tratamiento y para proporcionar una base de conocimientos y marco para la toma de decisiones clínicas en el manejo de HI.


 Nomenclatura

• Los hemangiomas infantiles (HIs) son neoplasias vasculares caracterizadas por la proliferación anormal de las células endoteliales de los vasos sanguíneos y arquitectura aberrante. En contraste, las malformaciones vasculares son anomalías estructurales y errores innatos de la morfogénesis vascular. Estos últimos incluyen malformaciones capilares (manchas de vino Oporto), malformaciones venosas, malformaciones linfáticas (anteriormente conocidos como linfagiomas o higromas quísticos) y malformaciones arteriovenosas.

• Los hemangiomas congénitos son biológica y conductualmente distintos de los HIs. Ellos se han desarrollado completamente al nacimiento y se presentan como 2 variedades: rápidamente involutiva (HCRI) y no involutiva (HCNI).

• El granuloma piógeno, o hemangioma capilar lobular, es una lesión vascular reactiva proliferativa. Aunque clasificado como neoplasia vascular y, a menudo mal diagnosticados como HI, el granuloma piógeno es distinto en su aspecto clínico y  comportamiento.

• Las lesiones diagnosticadas como "hemangiomas cavernosos" son por lo general, de hecho, malformaciones venosas profundas o HIs.

• El fenómeno de Kasabach-Merritt (una coagulopatía por consumo) no se asocia con HI sino más bien con otras neoplasias vasculares (angioma kaposiforme, hemangioendotelioma y angioma en penacho).


Epidemiología

La incidencia de los HIs se estima en aproximadamente el 5% de los niños y la relación mujeres/hombres oscila entre 1,4:1 a 3:1.

Los factores de riesgo para HI incluyen:

• Raza blanca,
• Prematuridad,
• Bajo peso al nacer,
• Edad materna avanzada,
• Embarazo de gestación múltiple,
• Placenta previa, y preeclampsia.

Otros factores de riesgo pueden incluir los procedimientos de diagnóstico intra útero (muestra de vellosidades coriónicas y amniocentesis), el uso de medicamentos para la fertilidad o eritropoyetina, la presentación podálica, y el ser primogénito.


Patogenia y histopatología

La patogénesis de los HIs aún no está claramente dilucidada. Tanto factores intrínsecos (tales como factores angiogénicos y vasculogénicos) y extrínsecos (incluyendo la hipoxia tisular y perturbaciones del campo del desarrollo) probablemente contribuyan al desarrollo de HI. Las células progenitoras endoteliales de expansión clonal pueden convertirse en HI resultando en la vasculogénesis; alternativamente, las células progenitoras fetales derivadas de la disrupción de  la placenta durante la gestación o el parto puede dar lugar a estos tumores.

Una teoría unificadora sugiere que los HI son el resultado de la proliferación aberrante y la diferenciación de células progenitoras pluripotenciales, que migran hacia lugares en los que el crecimiento de tejido placentario es favorable. Los HIs proliferativos revelan histológicamente masas bien definidas de capilares revestidos por endotelio de células endoteliales regordetas (plump endothelial cells), dispuestas en lobulillos, a menudo con venas de drenaje agrandadas. Los HIs involutivos revelan estroma fibroadiposo, vasos residuales "fantasmas", mastocitos y cuerpos apoptóticos. La tinción inmunohistoquímica de los HIs es positiva para transportador de glucosa 1 (GLUT1), CD31, CD34, antígeno relacionado con factor VIII, y otros; GLUT1 es el más útil y el marcador ampliamente utilizado para el diagnóstico de HI.


Presentación clínica


Los HIs suelen aparecer antes de las 4 semanas de vida y completan la mayor parte del crecimiento a los 5 meses de edad, aunque la fase proliferativa puede continuar hasta los 12 meses. Los HIs profundos tienden a aparecer más tardíamente y crecen por más tiempo. La fase de involución suele comenzar entre los 6 y 12 meses de edad, y la regresión de la mayoría se produce antes de los 4 años de edad. Cuando los HIs involucionan, se aplanan y se contraen, con pérdida de su color.

Hasta el 70% de HIs dejan detrás cambios residuales en la piel, incluyendo telangiectasia, tejido fibroadiposo, piel redundante, atrofia, despigmentación, y cicatriz (especialmente en lesiones con  historia de ulceración pasada). Hallazgos premonitorios tempranos en HI incluyen palidez localizada de la piel y eritema macular telangiectásico.

• Durante la fase proliferativa, los HIs pueden clasificarse en función de su profundidad, de la siguiente manera: 

HI Superficial: aparece superficie roja, y hay poco o ningún componente subcutáneo discernible.

HI Profundo: aparece en superficie azul o de color carne, y el tumor reside muy por debajo de la superficie de la piel.

HI Combinado: componentes tanto superficiales como de profundidad.

• Los HI abortivos (crecimiento detenido, crecimiento mínimo, incipiente) se presentan como un parche telangiectásico que no prolifera de manera uniforme.

• Los HIs también pueden clasificarse según su configuración anatómica

HI localizado (focal): lesiones discretas, surgen de un punto focal único.

HI segmentario: lesiones mayores, usualmente como placa, cubriendo regiones probablemente determinadas por placodas neuroectodérmicas.

HI Indeterminado: no puede ser definitivamente categorizado como localizado o segmentario.

HI multifocal: lesiones focales que ocurren en uno o más sitios anatómicos; puede ser un marcador para HI hepático cuando están presentes 5 o más lesiones cutáneas.
El HI segmentario puede asociarse con manifestaciones extra cutáneas.

Un pequeño subgrupo de niños con HI se presentan con anomalías congénitas reconocidas como asociaciones clínicas. Éstas incluyen:

PHACE, es una vasculopatía congénita con características de defectos de la fosa posterior, hemangiomas, anomalías arteriales cerebrovasculares, anomalías cardiovasculares incluyendo coartación de aorta, y anomalías oculares.
En PHACE, el HI es grande y segmentario, y se encuentra característicamente en la cara, en el cuero cabelludo o en el cuello.

LUMBAR, que se refiere a HI en la parte baja cuerpo y otros defectos cutáneos, anomalías urogenitales, ulceración, mielopatía, deformidades óseas, malformaciones anorrectales, anomalías arteriales, y anomalías renales. Los HIs suelen estar asociados con lesiones lumbosacras segmentarias o lesiones anogenitales. LUMBAR, también se describe con las siglas "SACRO" y "Pelvis", y puede considerarse como la variante de PHACE  de la "mitad inferior del cuerpo".


Complicaciones:

Una minoría de HI (hasta un 24% referido por los dermatólogos pediátricos) pueden desarrollar amenazas funcionales o complicaciones potencialmente mortales, incluyendo:
Ulceración: es la complicación más común de los HIs, que ocurre en el 16% de los pacientes en las grandes series; los factores de riesgo incluyen lesiones más grandes, HI segmentario, y distribución en la cabeza, cuello, perioral, y regiones perineal o perianal.
Sangrado
Deficiencia visual: las asociaciones incluyen ptosis, ambliopía y astigmatismo
Deterioro alimentario: con mayor frecuencia asociado a HI en los labios o en el tracto aerodigestivo
Deterioro auditivo
Deformidades nasales
Insuficiencia cardíaca congestiva: puede ocurrir en HIs grandes como consecuencia de shunts arteriovenosos 
Obstrucción de la vía aérea: riesgo de HI en la vía respiratoria aumentado en  HI faciales con distribución en "barba"
Hipotiroidismo: puede asociarse con HI hepáticos difusos; causado por el exceso de producción de yodotironina deiodinasa tipo 3
• Los HIs segmentarios tienen muchas más probabilidades de desarrollar complicaciones (por lo general ulceración) que los HI localizados
• Los HIs faciales se complican con más frecuencia que los no faciales


Enfoque clínico de HI

Las indicaciones para la intervención de HI incluyen:
• El tratamiento de emergencia de las complicaciones que potencialmente amenazan la vida.
• El tratamiento urgente de deterioro funcional existente o inminente, dolor o sangrado
• Evaluación para identificar anomalías estructurales importantes potencialmente asociadas con HI
•Tratamiento de elección para reducir la probabilidad de desfiguración permanente o a largo plazo
• No existe un algoritmo para determinar la modalidad más adecuada o el momento de la intervención para un determinado HI

Los factores que influyen en esta elección deben incluir:
• Edad del paciente
• Fase de crecimiento de la lesión
• Localización y tamaño de la lesión
• Grado de participación de la piel
• La severidad de las complicaciones y urgencia de la intervención
• Potencial de consecuencias adversas psicosociales
• La preferencia de los padres
• La experiencia del médico


Manejo de HI Ulcerados

Las recomendaciones de tratamiento para HI ulcerados se basan en gran medida en la opinión de un experto; faltan estudios de alta calidad de las intervenciones y basados en guías de evidencia. El manejo de HI ulcerado se centra en el cuidado de heridas, el control del dolor, controlar el crecimiento, y la prevención y el tratamiento de la infección secundaria. El cuidado atento de las heridas y el uso de ungüentos o apósitos de barrera, así como antibióticos tópicos, se consideran generalmente de primera línea para la terapia del HI ulcerado. El HI ulcerado con subóptima respuesta al cuidado conservador tópico, puede necesitar intervenciones médicas o quirúrgicas adicionales.

Hay evidencia creciente de que el propranolol puede ser eficaz en el tratamiento del HI ulcerado grave. Además, el láser de colorante pulsado también puede ser útil en el tratamiento de úlceras persistentes. En raras ocasiones, la intervención quirúrgica puede estar indicada en úlceras recalcitrantes.


Tratamiento médico para HI

• Los corticosteroides sistémicos fueron el pilar del tratamiento desde la década de 1960 hasta un informe de 2008 de mejora casual de HI en los lactantes tratados con terapia de b-bloqueantes  (propranolol).

Terapia con bloqueadores beta:
El mecanismo de acción del propranolol, un bloqueante no selectivo de los receptores b-adrenérgicos que se ha utilizado para tratar trastornos cardíacos, no se conoce completamente. Los mecanismos propuestos de acción incluyen vasoconstricción, inhibición de la angiogénesis, down regulation de la matriz de metaloproteinasas y de la interleucina-6, la regulación del sistema renina-angiotensina, y la inhibición de la producción de óxido nítrico.

Una formulación oral de propranolol (Hemangeol [Pierre Fabre, Castres, Francia]) para tratamiento de HI recibió la aprobación de los EE.UU. y la FDA (Administración de Alimentos y de Drogas) en marzo 2014. Un gran estudio aleatorizado y controlado en 2015 de Hemangeol en el tratamiento de HI mostró eficacia cuando se dosificaba a 3,4 mg/kg por día durante 6 meses.

Las contraindicaciones para el tratamiento con propranolol incluyen shock cardiogénico,  bradicardia sinusal, hipotensión, bloqueo cardíaco mayor de primer grado, insuficiencia cardiaca, asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias, e hipersensibilidad conocida a la droga. Se han sugerido precauciones especiales para los niños con Síndrome de PHACE que tienen anomalías intracraneales de alto riesgo.

Las recomendaciones para el tratamiento previo, la evaluación y el escenario óptimo para iniciar la terapia seguirá evolucionando y variará entre los médicos. Una historia clínica completa y examen físico con especial atención a los sistemas cardíacos y pulmonares ayuda en la evaluación de la candidatura de un niño para el inicio con propranolol.

Aunque algunos médicos obtienen electrocardiograma pretratamiento o realizan la consulta con cardiología antes del comienzo del propranolol, es incierto el valor de esa pesquisa en pacientes con una historia clínica sin complicaciones cardíacas y  examen físico normal.

Un informe de consenso recomienda iniciación de la terapia con propranolol en un entorno clínico con monitoreo cardiovascular por hora durante 2 horas después del inicio y recomienda monitoreo de repetición para los aumentos de dosificación de > 0.5 mg / kg por día para los lactantes > 8 semanas de edad. La internación para el inicio del propranolol se considera para bebés < 8 semanas de edad o lactantes con edad post concepcional < 48 semanas y lactantes con apoyo social disminuido o aumento de los factores de riesgo.

La dosis de administración recomendada de propranolol es de 1 a 3,4 mg / kg por día dividida en 2 ó 3 dosis.
La duración del tratamiento es por lo general hasta los 8 a 12 meses de edad, o entre 3 y 12 meses de tratamiento, dependiendo de la edad de inicio y la respuesta clínica. El rebote del crecimiento después de la interrupción de la terapia se informa en 5% a 25% de los pacientes; por consiguiente, algunos médicos destetan el propranolol durante un número de semanas o meses.

Los efectos adversos más comunes del propranolol incluyen las alteraciones del sueño, manos y pies fríos, diarrea, e hiperreactividad bronquial.
Los efectos adversos raros incluyen bradicardia e hipotensión, que son generalmente por hipoglucemia asintomática, y grave, que puede estar asociada con una disminución la capacidad de respuesta o convulsiones.

Las precauciones que pueden reducir el riesgo de hipoglucemia con el tratamiento con propranolol incluyen la administración de la medicación después de la alimentación; sostener la dosis cuando el paciente está enfermo o con una disminución de la ingesta oral, vómitos o diarrea; y evitar intervalos prolongados de más de 6 horas entre alimentaciones.

Una serie de informes de casos y series de casos han reportado éxito con uso de timolol tópico, un b bloqueante utilizado para tratar el glaucoma, en el tratamiento del HI superficial no complicado. La solución de Timolol 0,5% forma de gel tiene menos absorción sistémica que el timolol en solución.

Tratamiento con corticosteroides:

Para los pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada a la terapia con propranolol, los corticosteroides pueden ser una alternativa eficaz de tratamiento. La mayoría de los estudios apoyan la dosificación con prednisolona o prednisona orales a 2 a 3 mg / kg por día dada en una dosis única por la mañana. Generalmente son necesarios varios meses de tratamiento; el tratamiento tiene más probabilidades de éxito cuando se inicia durante la proliferación del HI.

La terapia con corticosteroides a largo plazo puede estar asociada con muchos efectos adversos, incluyendo irritabilidad, trastornos del sueño, irritación gástrica, hipertensión, inmnosupresión, supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, la desaceleracón del crecimiento lineal y facies cushingoides. Estos efectos adversos se vieron más frecuentemente a mayores dosis y tratamiento prolongado y suelen ser reversibles.
Se recomienda el monitoreo periódico de la toxicidad potencial, especialmente elevación de la presión arterial y la tasa de disminución del crecimiento.
 
Las inyecciones de esteroides intralesionales a menudo son eficaces en el tratamiento de los HI pequeños, bien localizados. Sin embargo, aunque los efectos adversos sistémicos han sido comunicados raramente, los esteroides intralesionales pueden ser sistémicamente absorbidos, especialmente cuando se administran en dosis más grandes o múltiples inyecciones, y la dosificación óptima y el perfil de seguridad no están bien estudiados.

Como resultado, esta modalidad ya no se considera como terapia de primera línea para la mayoría de los HI. Los esteroides tópicos de alta potencia se han reportado como eficaces en el tratamiento de HI superficiales pequeños, aunque su uso en gran medida está siendo reemplazado por el tratamiento con b-bloqueantes tópicos.

Otras terapias médicas:

Los medicamentos que no sean los beta  bloqueantes y corticosteroides pueden tener eficacia en el tratamiento de los HI, pero su utilidad está limitada por su perfil de seguridad.
El interferón-α parecía ser una opción prometedora de tratamiento en la década de 1980 y a principios de 1990, pero los estudios que muestran neurotoxicidad significativa tienen generalmente impedida esta modalidad de tratamiento para los HI.

Tratamiento Laser de HI

El tratamiento con láser de los HI puede ser útil en el tratamiento temprano de lesiones superficiales no proliferativas, salvar la piel crítica, control de ulceración y tratar las telangiectasia persistente post involución. La terapia laser también puede ser utilizada como un componente de terapia multimodal.

El laser de colorante pulsado es el más comúnmente utilizado, porque su luz es preferentemente absorbida por la hemoglobina.

Algunos estudios sugieren que el uso del láser de colorante pulsado en HIs proliferativos y  segmentarios puede conducir a la ulceración. La cicatrización atrófica e hipopigmentación son también complicaciones potenciales de la utilización de láser en HI. 



• Terapia quirúrgica  para HI


En general no se recomienda la resección de un HI proliferante, debido a que los pacientes más jóvenes están en mayor riesgo de morbilidad anestésica, pérdida de sangre, y lesión iatrogénica que los que se someten a una intervención quirúrgica durante la niñez.

Las indicaciones para la escisión de un hemangioma durante la infancia incluye el fracaso de otra terapia para un HI crítico, una lesión focal en una ubicación favorable, o cirugía electiva dejando una cicatriz que sería lo mismo que si la lesión se retirara después de la involución.

Retrasar la cirugía más allá de la infancia permite a la lesión el tiempo a involucionar, haciéndose más pequeña y menos vascular.

En consecuencia, el procedimiento es más seguro, y a menudo el paciente tiene una cicatrización más rápida y mayor probabilidad de un resultado favorable.
Sin embargo, la mayoría de los HIs no mejoran significativamente más allá de los 4 años de edad, y la cirugía a esta edad corrige la deformidad antes de que la autoestima y la memoria a largo plazo estén bien establecidas.

Debido a que los hemangiomas generalmente expanden la piel, después de que se retiran, la herida por lo general puede ser reconstruida por cierre lineal. Los injertos de piel y colgajos locales rara vez son necesarios.

Debido a que los HIs son benignos, no necesita ser extirpada la totalidad de la lesión. El objetivo es mejorar la apariencia del niño, y la extirpación subtotal a menudo se lleva a cabo intencionalmente.

Para lesiones circulares situadas en la cara, la longitud de la cicatriz puede ser minimizada mediante escisión circular y cierre en bolsa de tabaco. Este procedimiento también minimiza la distorsión de las estructuras circundantes y puede requerir una segunda etapa para convertir una cicatriz circular en una lineal.


HIs con preocupaciones anatómicas especiales

Los HIs que involucran los párpados pueden deformar la córnea y obstruir el eje visual, causando astigmatismo, estrabismo o ambliopía. La evaluación precoz por un oftalmólogo pediátrico y la intervención temprana pueden reducir el riesgo de complicaciones y secuelas.
El propranolol ha suplantado en gran parte la inyección intralesional de esteroides para el tratamiento de la problemática de los HIs del párpado superior por el riesgo de ceguera por embolización de la arteria retiniana. Sin embargo, los esteroides intralesionales son una alternativa para las lesiones refractarias. Los b-bloqueantes tópicos pueden ser útiles para los HIs intraoculares.

Los HIs de la vía aérea pueden ocurrir aislados, pero los pacientes con grandes lesiones cutáneas que implican la parte inferior de la cara y el cuello (la llamada distribución "barba") están en mayor riesgo. La mayoría de las lesiones son subglóticas, y los pacientes afectados pueden tener estridor bifásico y tos perruna que a menudo se confunden con el crup.
La endoscopia suele ser necesaria para identificar las lesiones y evaluar su extensión. Las lesiones sintomáticas generalmente son tratadas con propranolol, pero los pacientes que no responden con rapidez pueden ser candidatos para la dilatación, inyección intralesional de corticosteroides, o resección parcial. La resección abierta es menos comúnmente indicada desde la introducción del propranolol al tratamiento del HI. El manejo temprano del HI de la punta nasal utilizando alguna combinación de farmacoterapia y láser reduce la probabilidad de deformidad, atrofia y expansión de la piel a largo plazo y de lesiones del cartílago subyacente. La reconstrucción de HIs involucionados de la punta nasal, es a menudo necesaria, incluso con intervención agresiva temprana e incluye la extirpación de la lesión y la reconstrucción del marco cartilaginoso, la escisión de la lesión y recubrimiento de la piel.    

Los HIs con participación de los labios y el perineo, lesiones especialmente segmentarias, tienen un mayor riesgo de ulceración; la farmacoterapia temprana puede ser eficaz para evitar esta complicación.
La reducción de la fricción en HIs perineales utilizando lubricación tópica con o sin un apósito de  barrera puede ayudar a prevenir la ulceración. Los HIs ubicados dentro del área bermellón del labio se pueden quitar con incisión transversal de la mucosa, aunque algunas lesiones profundas son mejor abordadas a través del borde bermellón-cutáneo. Las lesiones más voluminosa que causan alargamiento del labio y las que cruzan el borde bermellón-cutánea son mejor abordadas con incisión en cuña. La eversión del labio inferior puede ser corregida por escisión de una tira de mucosa y la corrección de la inversión puede requerir un implante dérmico liofilizado o un injerto dérmico.

El hígado es la Localización más frecuente de los hemangiomas viscerales:
Los bebés con ≥ 5 HIs cutáneos tienen mayor riesgo de lesiones hepáticas y son candidatos al cribado por ecografía.  Los hemangiomas hepáticos pueden ser focales, multifocales o difusos. Las lesiones focales son en realidad HCRIs que se han desarrollado completamente al nacimiento e involucionan rápidamente durante el primer año de vida. Las lesiones multifocales y difusas son verdaderos HIs y a menudo coexisten con lesiones cutáneas. Las lesiones sintomáticas multifocales y difusas pueden ser tratadas con farmacoterapia sistémica.

Los bebés con hemangiomas multifocales o difusos significativos deben someterse a la detección de hormona tiroidea porque el tumor puede desactivar la hormona tiroidea. El reemplazo hormonal puede ser necesario. Las lesiones difusas pueden presentar hepatomegalia y causar síndrome compartimental abdominal.


Conclusiones:

Aunque muchos HIs pueden observarse sin tratamiento, otros se beneficiarán claramente con una intervención médica o quirúrgica. Cuando las complicaciones son probables o el umbral para intervención es incierto, la remisión a un especialista con experiencia o a un centro multidisciplinario de anomalías vasculares puede ser ventajosa. Es importante que los prestadores de atención pediátrica se mantengan al corriente de los avances en el manejo de HIs, la investigación continua conduce a opciones terapéuticas dirigidas y a cómo evolucionan los distintos tipos de intervención.

Comentario:

Los Hemangiomas Infantiles (HIs) afectan a casi el 5% de los niños y son los tumores benignos más comunes de la infancia. Habitualmente los pediatras asumen que se resolverán sin intervención, pero muchas veces se realiza la consulta con especialistas para definir en conjunto el manejo definitivo.

Los HIs pueden presentar complicaciones o morbilidad a largo o corto plazo. Este resumen de las guías contenidas en el informe clínico “Diagnóstico y Manejo de Hemangioma Infantil" se basa en los aportes de múltiples especialidades que están, de una u otra forma, ligadas al tratamiento.

El objetivo es actualizar el tema en términos claros y sencillos acerca de las novedades de manejo en la toma de decisiones al momento de definir conducta ante la presencia de pacientes con diagnóstico de HI.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo 

 

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