Una actualización sobre su diagnóstico y tratamiento | 05 OCT 15

Derrame pleural

Evaluación y tratamiento en la comunidad, la atención secundaria y su manejo ambulatorio.
Autor/a: Rahul Bhatnagar, Nick Maskell Fuente: BMJ 2015;351:h4520. The modern diagnosis and management of pleural Effusions
INDICE:  1.  | 2. Referencias

El derrame pleural es un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente derivado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción o absorción del líquido pleural, o ambas. Los derrames pleurales son muy comunes.

¿Cuáles son las causas más comunes del derrame pleural?

"La causa más común de un trasudado y de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca"

Se conocen más de 50 causas de derrame pleural, abarcando una amplia variedad de especialidades.

Inicialmente, la causa suele clasificarse como un proceso de trasudado o exudado. Por lo general, el trasudado se asocia a la insuficiencia cardíaca, renal o hepática y el exudado a condiciones que causan gran inflamación como los tumores malignos o las infecciones. La causa más común de un trasudado y probablemente de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca.

El exudado se asocia más bien a la neumonía. Se calcula que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido pleural, aunque no todos requerirán intervención. Entre las otras condiciones que pueden provocar un exudado, los más importantes en cuanto a la mayor necesidad de estudios y resultados obtenidos a largo plazo son los tumores malignos.

La guía de la American Thoracic Society para el manejo del pleural derrame maligno, publicada en 2000, estima que en EE.UU la incidencia es aproximadamente 80.000 por año y los casos nuevos, 160.000  por año.

A pesar de la aparentemente clara distinción entre exudado y trasudado, la determinación de la causa del derrame pleural suele ser más variada.

Los pacientes pueden presentarse en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad, con diferentes síntomas, e incluso su condición puede tener más de un factor contribuyente. Es importante considerar cuidadosamente toda la historia del paciente para garantizar un manejo oportuno y adecuado.

¿Qué es importante en la historia y cuándo se debe derivar?

La presentación de un derrame pleural depende de varios factores como el tamaño de la efusión, la velocidad de acumulación del líquido, las comorbilidades y la reserva respiratoria. Los pacientes mencionan al menos uno de los siguientes síntomas:

  • disnea
  • tos (no productiva)
  • dolor en el pecho (generalmente pleurítico)

La historia inicial estará dirigida a determinar la gravedad y la velocidad del comienzo de los síntomas, y por los tanto, la necesidad o no de una intervención, además de hallar las causas posibles.

Los derrames que se desarrollan rápidamente (horas a días en lugar de semanas o meses) probablemente son el resultado de un número limitado de causas, que incluyen el daño a la pared torácica o la infección torácica reciente (paraneumónico).

Las colecciones que aparecen más lentamente plantean la sospecha de procesos más crónicos, con la presencia de síntomas constitucionales que en potencia apuntan hacia empiema, la malignidad o la pleuritis tuberculosa.

Puntos importante para los pacientes con sospecha o confirmación de derrame pleural

• Gravedad, duración y frecuencia de la aparición de disnea, tos o dolor torácico.
• Síntomas constitucionales como fiebre, sudores o pérdida de peso.
• Lesiones o intervenciones torácicas recientes.
• Enfermedades recientes, especialmente las relacionadas con el tórax.
• Hospitalizaciones u cirugías recientes, especialmente las cirugías cardiacas.
• Historia de malignidad o malignidad activa actual.
• Exposición previa a la tuberculosis.
• Historia laboral completa, con los nombres y fechas de los empleadores si se conocen *
• Exposición al amianto (o sustancias similares) con clara relación con la ocupación, y descripción del nivel de exposición (por ej., ¿el paciente trabajó directamente con la sustancia?).*
• Tabaquismo.
• Medicamentos, incluyendo los cambios recientes en las recetas y el uso de cualquier anticoagulante.
• Evaluación de la función cardiaca, hepática o renal.*
*Pueden ser explorados con más facilidad y en forma más completa en el ámbito de la atención secundaria.

Clínicamente, es típico hallar en el hemitórax del pulmón afectado: matidez a la percusión con disminución de la expansión torácica y disminución del murmullo vesicular en la auscultación sobre la zona del derrame. Por encima del mismo se puede escuchar la respiración bronquial.

El momento y la elección del paciente con derrame pleural para derivar al especialista dependen de su lugar de residencia.

En general, prácticamente todos los casos de derrame unilateral inexplicable, derrames bilaterales no resueltos o derrames por una posible infección crónica, neoplasia maligna o hemotórax, al menos deben ser discutidos con los prestadores de atención secundaria, ya que estos casos probablemente requieran estudios más profundos o definitivos. Si el paciente que va a ser derivado toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, es conveniente interrumpirlos temporariamente para facilitar las investigaciones.

Los médicos que reciben a los pacientes derivados también varían de un lugar a otro. Cualquier servicio que pueda realizar estudios y el seguimiento en atención secundaria, incluyendo a los neumonólogos de "agudos", deben ser adecuados, aunque cada vez hay más servicios dedicados al manejo de los derrames pleurales.

¿Cómo se debe investigar un presunto derrame pleural en atención primaria?

Imagen inicial


En general, el método más simple y ampliamente disponible para el estudio de un derrame pleural es la radiografía de tórax, la cual debe ser realizada como primer estudio en todos los pacientes con sospecha de derrame pleural reciente, con la posible excepción de los pacientes que están demasiado débiles para someterse a las investigaciones.

Aunque la presencia incluso de pequeñas colecciones podría motivar modificaciones en la radiografía de pie, los derrames moderados a grandes suelen ser más reconocibles, visualizándose como una opacidad densa de convexidad superior.

Los derrames grandes pueden provocar el clásico "velado" del hemitórax afectado. En los pacientes con este aspecto radiográfico pero con imágenes previas recientes que muestran signos de poco líquido, o en los pacientes con un rápido deterioro de los síntomas, una alternativa diagnóstica es el colapso lobar.

Otras pruebas

El análisis de sangre estándar para investigar un derrame pleural incluye el hemograma completo, para detectar infección, hemorragia o anormalidad plaquetaria; y las pruebas de la función hepática y renal para investigar las causas de un trasudado, incluyendo la hipoalbuminemia.

En los pacientes con derrame bilateral, además de estos estudios, deben hacerse una ecocardiografía transtorácica o el análisis sérico del péptido natriurético cerebral, con el fin de identificar o descartar la insuficiencia cardiaca y, si se realizan precozmente, se puede arribar al diagnóstico permitiendo así el tratamiento en atención primaria, sin necesidad de derivar al paciente para más investigaciones.

¿Cómo se puede estudiar derrame pleural en atención secundaria?

Muestreo de líquidos


Generalmente, el primer paso invasivo para el diagnóstico del derrame pleural es la aspiración transtorácica con aguja, de realización sencilla en muchos entornos, aun en los pacientes ambulatorios, por un equipo entrenado que disponga de las imágenes adecuadas. Antes de la aspiración, los pacientes deben dar su consentimiento debido a la posibilidad de un neumotórax, dolor, hemorragia y daños de las v ísceras subyacentes. Sin embargo, en general, el procedimiento es seguro.

Un metaanálisis muestra que solo el 1,4% de los procedimientos realizados dio como resultado una complicación con necesidad de drenaje torácico. Esta cifra disminuyó al 0,9% de los pacientes cuando el punción se hizo bajo la guía ecográfica, y de hecho las guías nacionales actualmente consideran que esta práctica es mejor que las aspiraciones (así como cualquier procedimiento posterior más invasivo, como la inserción de un drenaje) si se hacen guiadas por la ecográfica torácica.

Si bien la ecografía ha sido siempre del dominio de los radiólogos, en la actualidad se la considera un procedimiento ideal para la confirmación y localización del líquido pleural y cada vez más es utilizada por los neumonólogos. En un estudio aleatorizado bien realizados y una importante serie retrospectiva se comprobó que la ecografía mejora la utilidad y la seguridad de la intervención pleural comparada con las técnicas a ciegas.

Antes de aplicar los criterios de Light y con el fin de establecer si la muestra del líquido pleural es un  trasudado o un exudado, se debe determinar su contenido proteico y de lactato deshidrogenasa. Cuando se sospecha una infección pleural, también se puede evaluar rápidamente el pH del líquido en muestras no purulentas, para ayudar a tomar una decisión-un valor <7,20 indica la necesidad de insertar urgente un tubo de drenaje torácico.
 
Criterios de Light

Los criterios de Light utilizan el contenido de proteínas y lactato deshidrogenasa en el líquido pleural y el suero, para determinar si el derrame está causado por un proceso exudativo. En ambas medidas los niveles absolutos podrían estar aumentados por un exudado. Sin embargo, si no se cumple ninguno de los siguientes criterios de derrame podría tratarse de un trasudado:

• Relación del nivel de proteínas del líquido pleural/nivel de proteína séricas >0,5

• Cociente del nivel de lactato deshidrogenasa del líquido pleural/nivel de lactato deshidrogenasa sérica >0,6

• Nivel de lactato deshidrogenasa en el líquido pleural dos tercios mayor al valor superior normal de lactato deshidrogenasa sérico.

Normalmente, otras pruebas de rutina en el líquido pleural son el examen citológico y el cultivo microbiológico; un estudio prospectivo bien realizado indica además que la inoculación de la sangre en frascos de cultivo con el líquido pleural puede aumentar en un 20% el rendimiento microbiológico.

El examen citológico puede ayudar a determinar si se requiere hacer una biopsia pleural. En los casos de malignidad, la sensibilidad rara vez supera el 60%; sin embargo, un resultado positivo puede ayudar a evitar las pruebas más invasivas.

Exámenes del líquido pleural (adaptado de la guía de la British Thoracic Society)

Recomendado para todas las muestras de derrames

  • Bioquímico-lactato deshidrogenasa y proteínas. Para aplicar los criterios de Light también se deben analizar muestras de sangre.
     
  • Microbiología-microscopia, cultivo y antibiograma. Cuando hay una fuerte sospecha de infección también se recomiendan muestras adicionales en frascos de hemocultivo.
     
  • Citología con recuento de células diferencial-si hay retrasos en el procesamiento se sugiere refrigerar las muestras.

 

Pruebas adicionales para casos seleccionados
  • pH del líquido pleural-solo si se sospecha infección pleural no purulenta. La mayoría de los analizadores de gases en sangre que hay en los servicios son adecuados, utilizar jeringa heparinizada, aunque se debe seguir la política local.
     
  • Glucosa-puede ser útil para diagnosticar los derrames reumatoideos.
     
  • Detección rápida de bacilos ácidos y cultivo de bacilos tuberculosos, adenosina deaminasa (ADA)-si se sospecha pleuritis tuberculosa.
     
  • Triglicéridos y colesterol-para diagnosticar quilotórax y seudoquilotórax.
     
  • Amilasa-puede ser útil en casos de derrames relacionados con pancreatitis o ruptura esofágica.
     
  • Hematocrito-un hematocrito en el líquido pleural >50% del valor de la sangre es diagnóstico de hemotórax

Otras imágenes

La tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste se ha convertido en un estudio estándar dentro de las investigaciones diagnósticas de un derrame pleural nuevo y por lo general se realiza después de confirmar la existencia de una colección en una radiografía o ecografía de tórax, y después de haber tomado las muestras iniciales.

 

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