Chikungunya en niños

Chikungunya es una enfermedad viral transmitida por artrópodos causada por el virus Chikungunya (CHIKV). Primariamente descripto durante un brote en el sur de Tanzania en 1952, el virus deriva su nombre de la lengua Makonde y significa “que comienza a retorcerse” o “el que se encorva”. Estos descriptores se refieren al sello distintivo de la enfermedad en  adultos, la artralgia incapacitante severa, que conduce a una incapacidad para permanecer de pie o caminar.

CHIKV es un virus de ARN monocatenario con polaridad positiva (Género Alphavirus, familia Togaviridae) que se transmite a los humanos a  través de la picadura del mosquito Aedes. En los últimos años, Aedes aegypti y Aedes albopictus antropofílicos han sido identificados como los principales vectores. Originalmente nativo del sudeste de Asia, A. albopictus (también llamado mosquito tigre) se ha adaptado con éxito a climas más fríos propagándose a nivel mundial. Junto a la ampliación de la distribución geográfica del vector, una adaptación genética en la glicoproteína E1 de la envoltura (sustitución A226V) ha llevado a un aumento de la infectividad y a la diseminación acelerada del CHIKV en A. albopictus. Además, las exposiciones durante viajes internacionales han contribuido a la expansión global del chikungunya.

Epidemiología

Aunque las epidemias por CHIKV pueden haber ocurrido desde el siglo 18, revisiones de casos retrospectivas sugieren que pueden haber sido mal clasificadas como brotes de dengue. El CHIKV probablemente se originó en África, donde el virus circula en un ciclo selvático/enzoótico involucrando a los mosquitos que habitan los bosques (Aedes furcifer/taylori, Aedes africanus y Aedes luteocephalus) y a primates no humanos o murciélagos como huéspedes reservorio. De hecho, los análisis filogenéticos muestran que CHIKV deriva de un antepasado que en el transcurso de 500 años evolucionó en 2 filogrupos  distintos: el subtipo de África Occidental y el subtipo del Centro Sur de África Oriental (CSAO). Este último genotipo se introdujo en Asia hace 70-90 años y resultó en el subtipo asiático. Estos estudios luego demostraron que los genotipos de África Occidental y CSAO comparten un grado de superposición geográfica, y que dentro del subtipo CSAO, el linaje del Océano Ìndico y el linaje del subcontinente Indio han surgido independientemente.

Entre los años 1950 y la década del 2000, CHIKV ha causado numerosos brotes, principalmente en África, Asia y regiones del Pacífico. Desde su resurgimiento en el 2004 en la costa este de África (junto con su posterior propagación a las islas vecinas del Océano Índico, India, sudeste de Asia y del Pacífico), CHIKV ha causado 2-3 millones de casos autóctonos y miles de casos importados en todo el mundo. Esta cifra incluye al menos 3 brotes pequeños en Europa: 1 en el norte de Italia en 2007 y 2 en Francia en 2010 y 2014. En los 3 brotes, el caso índice fue un viajero que regresaba de la India y/o Camerún.

La transmisión autóctona subsecuente del CHIKV se produjo a través del A. albopictus local. En diciembre del 2013, el chikungunya fue reportado por primera vez en el continente americano, con casos iniciales apareciendo en Saint Martin, una isla en el noreste del Caribe. Un año más tarde (es decir, el 5 de diciembre de 2014), la Organización Panamericana de la Salud informó la presencia de chikungunya en 49 países o territorios, incluyendo regiones del Caribe, América Central, América del Sur y América del Norte, con una carga total de 975.678 casos sospechosos y 18.892 casos confirmados por laboratorio. Estos brotes destacan el riesgo significativo de una pandemia por chikungunya y la posibilidad de endemicidad establecida en países con climas templados.

Patogenia

Después de la picadura de un mosquito Aedes infectado, CHIKV se inyecta en la dermis y se dirige localmente al tejido conectivo, células epiteliales y fibroblastos donde se lleva a cabo la replicación viral. Además, durante la fase de viremia (≤ 5-7 días), los monocitos circulantes son responsables de su diseminación en el torrente sanguíneo. Los sitios de infección secundaria incluyen los músculos y las articulaciones donde los fibroblastos son las principales células diana. CHIKV también puede ser identificado en las células epiteliales y endoteliales de muchos órganos en particular en el hígado, el bazo y el cerebro.

La fase aguda de la infección se caracteriza por una respuesta fuerte del interferón tipo I generado por los fibroblastos infectados y otros tipos de células. Esta respuesta es por lo general de corta duración, se limita principalmente a la fase de viremia, y puede ser más pronunciada en los lactantes. La respuesta del interferón tipo I parece ser prolongada en adultos con artritis crónica. La inmunidad adaptativa contra CHIKV es menos conocida y solamente se desarrolla después de la primera semana, cuando la replicación viral ha sido limitada por la inmunidad innata. Inmunoglobulinas CHIKV específicas protegen contra la infección, pero ambas células B y T puede contribuir con la patogénesis y con la enfermedad articular a largo plazo.

Manifestaciones clínicas

Hasta la fecha, pocos estudios observacionales han detallado las características clínicas del chikungunya en niños. Sin embargo, ponen de relieve el hecho de que los niños pueden tener una presentación clínica diferente a la de los adultos (Tabla 1). La magnitud de los síntomas y su diversidad parecen describir una curva con forma de U, con un máximo ocurriendo en lactantes pequeños y ancianos y un mínimo en niños mayores. Además, la tasa de infección asintomática entre los niños varía según los diferentes informes de brotes (rango 35-40%).

Fiebre
Después de un periodo de incubación de 2-4 días (rango 1-12 días), los adultos típicamente se presentan con fiebre de inicio súbito, artralgia grave, cefalea, fotofobia y erupción cutánea. La fiebre suele ser de alto grado, tanto en niños como en adultos. En niños son frecuentes las convulsiones febriles, que ocurren comúnmente más allá del rango de edad típico de 6 meses a 6 años. Por lo general, estas convulsiones duran 3-5 días, con un máximo de 10 días.

Manifestaciones cutáneas y hemorrágicas
Las lesiones cutáneas se presentan en aproximadamente el 50% de los adultos. En niños, sin embargo, los estudios de la India y la Réunion sugieren que son menos comunes, en particular en los menores de 2 años de edad. Las lesiones cutáneas más frecuentemente reportadas son cambios pigmentarios en el área centrofacial, erupción maculopapular y úlceras similares a la aftosa intertriginosa. El exantema generalmente está presente durante 5 días, con hiperpigmentación a veces después de la erupción. Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden exhibir extensas lesiones cutáneas bullosas con ampollas que cubren hasta el 35% de la superficie corporal. Las manifestaciones hemorrágicas que incluyen epistaxis, sangrado gingival y púrpura también se observan en aproximadamente el10% de los casos pediátricos.

Manifestaciones musculoesqueléticas
Mialgias, artralgias y artritis a menudo están presentes en los adultos con chikungunya pero típicamente menos en los niños (entre el 30%-50% de los niños afectados). En los pacientes adultos, las articulaciones de los dedos, las muñecas, los tobillos, los codos y las rodillas son los sitios más comúnmente afectados. El edema sin otros signos de sinovitis normalmente es reportado con un patrón simétrico, distal, poliarticular. Rara vez se reporta la destrucción permanente de las articulaciones afectadas. Otras manifestaciones reumáticas incluyen tenosinovitis, tendinitis o bursitis en las fases aguda y subaguda (<90 días). En la actualidad se reconoce que en los adultos las artralgias pueden persistir durante años.

Manifestaciones neurológicas
El compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) es potencialmente más significativo que lo antes documentado, especialmente en niños. Durante el brote de chikungunya en La Réunion, el 25% de los niños desarrolló síntomas neurológicos, mientras que en la India el 14% de todos los niños con sospecha de infección del SNC tenía chikungunya. Entre ellos, una alta proporción (40-50%) tenía manifestaciones graves, incluyendo status epiléptico, convulsiones complejas y encefalitis. La incidencia de la encefalitis fue en forma de U, con una carga significativa en los menores de 1 año de edad, así como en los mayores de 45 años (Gérardin P y col, comunicación personal del 15 de enero de 2015).