¿Están indicadas las imágenes? | 10 AGO 15

Lesiones abdominales en el “encontrado caído”

El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de tomografía computada abdomino-pelviana y la ecografía, cuando se evalúan las lesiones abdominales en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”.
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Autor/a: Ko A, Zaw AA, Barmparas G, Hoang DM, Murry JS, Li T, Ashrafian S, McNeil NJ, Margulies DR, Ley EJ http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(15)00229-X/abstract
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

Un paciente encontrado inconsciente en el piso desafía las habilidades diagnósticas y terapéuticas en el área de trauma. Sin los antecedentes del paciente, el manejo podría ser quirúrgico o médico [1]. Las causas del estado mental alterado pueden ser de naturaleza toxicológica, metabólica, infecciosa, psicológica o neurológica [2-4], o multifactorial, tal como un paciente intoxicado que se cayó [5].

Los pacientes añosos tienen especialmente la probabilidad de presentarse con lesiones más severas cuando el mecanismo es desconocido [6-8]. A menudo, la descripción del evento desencadenante, mecanismo y hallazgos provistos por el personal prehospitalario, guían la evaluación inicial y la resucitación [9,10]. Dado que esa información contextual está ausente en los pacientes sin un mecanismo claro de lesión [1], los mismos son designados en la admisión al departamento de emergencia (DE), como “encontrados caídos”. Los pacientes que se encuentran caídos requieren recursos significativos para un adecuado triage, diagnóstico, resucitación y tratamiento definitivo [1], debido a la gran agudeza necesaria para evitar retrasos y errores de diagnóstico [11,12].

Para evaluar el trauma abdominal o pelviano en el paciente hallado caído, la tomografía computada (TC) de abdomen/pelvis (AP) es altamente sensitiva para detectar la mayoría de las lesiones, evaluar los órganos sólidos e identificar aire o líquido intraperitoneal [13-20], mientras que la ecografía abdominal es rápida, portable y no invasiva [21,22].

La ecografía abdominal fue incorporada dentro del entorno de resucitación aguda en la década de 1990 [23,24], y la ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) mejoró el manejo del trauma abdominal, resultando en un aumento significativo de su uso [21,22,25,26]. Tanto la TC AP como la FAST son complementos invaluables en el manejo del trauma abdominal cuando se usan selectivamente, basado en una combinación de estado hemodinámico y hallazgos clínicos [22].

Dado que existe una falta de guías en relación con el uso apropiado de las imágenes en el paciente hallado caído, los autores de este trabajo buscaron investigar el valor de esos estudios en esa población [11].  El objetivo de este estudio fue caracterizar la utilidad de la TC AP y la FAST, cuando se evalúan las lesiones abdominales, en pacientes que se presentan con diagnóstico de “encontrado caído”. Loa autores hipotetizaron que los pacientes hallados caídos tienen un riesgo alto de lesiones de cabeza y cuello y un riesgo bajo de lesiones en abdomen y pelvis, por lo que la TC AP o la FAST son de poco valor.


Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva del registro de trauma para todos los pacientes que se presentaron en el Cedars-Sinai Medical Center (un centro de trauma de nivel I), con diagnóstico de “encontrado caído”, entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013. Se incluyeron a los pacientes de trauma con los siguientes mecanismos de lesión: inconsciencia, ”encontrado caído”, o estado mental alterado.

Después que se identificaron los pacientes en el registro de trauma, se revisaron los registros médicos electrónicos de todos ellos, para confirmar los datos demográficos y clínicos. Los datos extractados incluyeron: edad, sexo, ISS (Injury Severity Score), índice de Glasgow en la admisión (IG), AIS (Abbreviated Injury Scale) regional, imágenes abdominales, concentración de alcohol en sangre y panel para abuso de drogas (que chequea por opiáceos, cocaína, anfetamina, fenciclina y cannabinoides), y mortalidad.

El análisis inicial incluyó a 342 pacientes hallados caídos, en los que se consideró que tenían lesiones traumáticas. De esos pacientes, 188 no tenían ninguna imagen abdominal en la admisión, pero pudieron haber tenido otros estudios, tales como radiografías de tórax o pelvis, TC de cabeza, TC de cuello, TC de tórax o radiografías de las extremidades.

Aquellos pacientes que tuvieron imágenes abdominales en la admisión (n = 154) fueron estratificados en 3 grupos, de acuerdo con el tipo de imagen abdominal: sólo TC AP, sólo FAST o ambas (TC AP y FAST). La TC AP fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, lesión de órgano sólido, lesión de víscera hueca, lesión vascular o fractura pelviana. Los resultados de las FAST fueron obtenidos de los antecedentes y documentación física, o del registro durante la realización del procedimiento. La FAST fue considerada positiva ante cualquier líquido libre, evidencia de lesión de órgano sólido, líquido pericárdico o falta de movimiento cardíaco.

El examen físico en la admisión, los hallazgos en las imágenes y los diagnósticos de egreso, fueron revisados para categorizar a los pacientes como de trauma o médicos. La categorización retrospectiva de los autores de diagnóstico de trauma o de condición médica, no refleja necesariamente como fueron evaluados inicialmente en el DE. Para señalar: el equipo quirúrgico de trauma evaluó a todos los 342 pacientes, de modo que todos los pacientes tuvieron una evaluación de trauma.

El resultado primario fue una lesión abdominal significativa, definida como un puntaje AIS para abdomen/pelvis ≥ 3, o lesión que requiere intervención quirúrgica. El resultado secundario fue la mortalidad debida a la lesión abdominal. Los datos fueron analizados para determinar si la imagen abdominal alteró el resultado primario o secundario. Las estadísticas descriptivas fueron resumidas utilizando porcentajes crudos, medias y desvíos estándar. La prueba de chi cuadrado de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas para comparar las diferencias en las proporciones para las variables categóricas. Las variables numéricas fueron resumidas mediante medias, con un valor de P < 0,05 considerado como significativo. Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Cedars-Sinai Medical Center.


Resultados

Durante el análisis del período de 10 años, se identificaron 342 pacientes hallados como caídos en la admisión al DE. La edad media fue de 46,5 ± 18,6 años, el 83% fueron masculinos y el IG medio al ingreso fue de 11,0 ± 4,0. De los 342 pacientes, 313 (92%) fueron testeados por alcohol en sangre y 189 (60%) tuvieron presencia de alcohol.

De aquellos con resultado positivo, 181 pacientes (96%) tenían un nivel de alcohol en sangre mayor de 0,08 g/dL y el  nivel medio de alcohol fue de 0,209 ± 0,2 g/dL. El ISS medio fue de 6,8 ± 9,1; 62 pacientes (18%) tuvieron un puntaje ISS ≥ 16 y 80 (23%) tuvieron un AIS para cabeza ≥ 3. El AIS medio para AP fue de 0,03 ± 0,24 y ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. La duración media de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital fue de 2,4 ± 4,4 días y 6,7 ± 15,9 días, respectivamente. La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%).

De los 342 pacientes, 188 (55%) no tuvieron ninguna imagen abdominal, pero pudieron haber tenido otros estudios realizados, tales como TC de cabeza, TC de columna, TC de tórax y/o radiografías. Para esos pacientes, la estadía media en UCI y la hospitalaria fueron de 1,9 ± 4,1 días y de 6,4 ± 20,0 días, respectivamente, y la mortalidad fue de 12 (6%).

La mortalidad en esa población fue atribuida a lesión cerebral traumática (n = 8), infarto de miocardio (n = 3) y accidente cerebrovascular (n = 1). No se descubrió evidencia de lesión abdominal después de la evaluación inicial en el DE. Las imágenes abdominales fueron realizadas en 154 pacientes (45%): 88 (57%) tuvieron sólo una TC AP, 37 (24%) tuvieron sólo una FAST y 29 (19%) tuvieron tanto TC AP como FAST. Las tasas de mortalidad fueron de 8 (9%), 9 (24%) y 4 (14%), para esos grupos, respectivamente.

Se observó una TC AP positiva en 14 de 117 pacientes (12%), pero ningún paciente tuvo un AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con TC AP negativa con aquellos con estudios positivos, la duración de la estadía en UCI, en el hospital y la mortalidad, fueron similares.

La mayoría de las TC AP positivas fueron debidas a una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis o cerca del hígado o de los riñones. Tres pacientes tuvieron fracturas pelvianas y fueron manejados no operatoriamente. En un paciente se sospechó en la admisión que tenía una infección necrotizante de tejidos blandos, y la TC AP fue positiva para engrosamiento de la pared intestinal; la exploración reveló un intestino viable y el procedimiento fue categorizado como laparotomía negativa. Ese paciente fue sometido a debridamiento abdominal, pelviano y del flanco y finalmente falleció por sepsis.

Sólo 5 pacientes de 66 (8%) tuvieron una FAST positiva y ninguno tuvo una AIS para AP ≥ 3. Cuando se compararon los pacientes con FAST negativa con aquellos con hallazgos positivos, la duración de la estadía hospitalaria fue similar; la de la estadía en UCI fue más alta con una FAST negativa (3,2 ± 5,1 vs 2,0 ± 2,3 días; P = 0,01), y la mortalidad fue más alta con una FAST positiva (16% vs 60%; P = 0,02).

La mayoría de los pacientes (60%) tuvo líquido en el hiato de Morrison. Los diagnósticos atípicos, tales como ascitis y derrame pleural, también fueron consignados cuando la FAST fue considerada como positiva. Tres pacientes tuvieron ausencia de movimiento cardíaco en la FAST realizada en el DE, lo que sugiere que el estudio fue usado para confirmar la muerte. En 29 pacientes, se efectuó tanto la TC AP como la FAST y en 2 de ellos, ambas fueron positivas. Un paciente tenía una ascitis médicamente relacionada y el otro tenía un carcinoma de células renales en estadio 4 y requirió admisión por sangrado después de una biopsia hepática.

De los 342 pacientes, 186 (54%) fueron categorizados como de trauma y 156 (46%) como médicos, mediante la revisión del examen físico de ingreso, hallazgos en las imágenes o diagnósticos de egreso.  Esa categorización retrospectiva de diagnóstico de trauma o de condición médica no reflejó necesariamente cómo fueron categorizados inicialmente los pacientes en el DE.

La lesión en cabeza y cuello fue observada en 131 pacientes (70%) de trauma y 46 (25%) tuvieron una lesión traumática de cerebro. Las lesiones en la columna cervical fueron graves: fractura de C6 que ocasionó paraplejía y fractura de C4 que causó cuadriplejía. No se identificaron lesiones en la columna torácica o lumbar. De los 156 pacientes médicos, 96 (62) estaban intoxicados con alcohol o sustancias ilícitas.

La convulsión, sepsis, accidente cerebrovascular y alteración psiquiátrica, fueron responsables por la mayoría de los diagnósticos médicos.
La mortalidad global fue de 33 pacientes (10%), con 24 (73%) clasificados como de trauma y 9 (27%) como médicos. Las 24 muertes por trauma fueron atribuidas a traumatismo grave de cabeza (n = 16) o a paro cardíaco traumático en el DE (n = 8); las 9 muertes médicas se debieron a accidente cerebrovascular (n = 5) o sepsis (n = 4).


Discusión

El paciente hallado caído representa un desafío diagnóstico. La imposibilidad del paciente de brindar sus antecedentes, síntomas, o de localizar el dolor, hace difícil discernir a donde debería enfocarse la atención, particularmente en relación con la TC [1,13].

La decisión de obtener imágenes abdominales en la población de trauma parece estar bien fundada. La prevalencia de lesiones intraabdominales, para todos los pacientes con traumatismo cerrado que se presentan en un centro de trauma de nivel I o II, es del 13%, con un 4,7% requiriendo intervención quirúrgica [27-31].

Los pacientes que se presentan después de un mecanismo de lesión significativo y que están hemodinámicamente estables, sin señales visibles de traumatismo del tronco, tienen anomalías clínicamente significativas en el 7,1% de las TC AP. Una investigación adicional demuestra reducción de la mortalidad y de las complicaciones con una TC de cuerpo entero [20,31,32]. A pesar de ese apoyo para el uso aumentado de imágenes después del trauma, los datos de este trabajo sugieren que la población de pacientes hallados caídos representa un subgrupo único de pacientes en el DE, que no se beneficia con las imágenes abdominales.

Aunque los pacientes de trauma con mecanismos identificables de lesión tienen algoritmos de tratamiento, que incluyen recomendaciones para los estudios por imágenes [33-35], están faltando guías para las imágenes en los pacientes hallados caídos [36]. Además, las imágenes podrían causar demoras en el diagnóstico y tratamiento, en las condiciones con peligro para la vida.

Los autores compararon la TC AP con la FAST para determinar cuál de las modalidades de diagnóstico por imágenes era más apropiada en la población de los hallados caídos. Demostraron en su análisis que ninguno de los pacientes tuvo alguna lesión abdominal mayor, implicando que tanto la TC AP como la FAST fueron de valor limitado.

En aquellos que están críticamente lesionados, son comunes la lesión traumática cerebral y las fracturas de cara y cuello, por lo que es necesaria una rápida evaluación mediante las guías de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Cuando es posible, deberían realizarse las TC de cabeza y cuello, debido a la alta frecuencia de trauma de cerebro, cara y cuello. También es esencial considerar tempranamente a los accidentes cerebrovasculares, a causa del alto riesgo de mortalidad relacionado y al beneficio potencial de la terapia trombolítica.

Este estudio consideró la utilidad de las imágenes abdominales durante la evaluación inicial en el DE. En un período de 10 años, la FAST añadió poco beneficio diagnóstico en los pacientes encontrados caídos. Aunque la FAST puede ser realizada rápidamente, a menudo el equipamiento apropiado no está disponible, o el estudio es usado con fines de enseñanza. La alta mortalidad y la naturaleza inestable de la población en estudio, deberían desalentar las demoras por la realización de la FAST, hasta que no se haya descartado el trauma de cabeza y cuello. Además, aun cuando la FAST fue positiva, no ocurrió una intervención relacionada, disminuyendo aún más su  valor.

Los resultados de este trabajo no excluyen que se les realice a los pacientes estudios por imágenes abdominales en algún momento durante su estadía hospitalaria, porque puede haber otras indicaciones para obtenerlos que puedan ayudar a guiar el manejo. Se recomienda descartar las lesiones con mayor riesgo de vida, como aquellas de cabeza y cuello, con las imágenes iniciales.

En consecuencia, en un paciente con una fractura pelviana hallada en una radiografía de pelvis, una TC AP puede estar indicada en un tiempo posterior, aunque sólo sea para caracterizar mejor la lesión. En la población de pacientes encontrados caídos en este estudio, aquellos que tuvieron fracturas pelvianas no tuvieron asociadas lesiones serias intraabdominales y todos fueron manejados no operatoriamente.

El objetivo de este trabajo fue guiar los estudios por imágenes emergentes para la población de pacientes encontrados caídos. La TC AP y la ecografía FAST pueden guiar la admisión a un nivel más alto de atención médica, el momento de anticoagulación, radiología intervencionista para una hemorragia, y otras decisiones de manejo.

Dado que en medicina no existen certezas y las pruebas son ordenadas basados en la probabilidad de su utilidad, este estudio guía a los profesionales de la atención de la salud sobre la utilidad de la TC AP o de la FAST, cuando un paciente encontrado caído llega al DE. Aunque puede haber una instancia en la que un paciente hallado caído tenga una lesión que requiere una intervención quirúrgica, basado en una TC AP o una FAST, los datos de este trabajo indican que las chances son bajas.

Los pacientes encontrados caídos en este estudio tuvieron probabilidad de ser testeados para alcohol en sangre (92%) y el alcohol estuvo presente en la mayoría de los testeados (60%). Aunque la falta de respuesta puede deberse en parte a la intoxicación alcohólica [37], la alta mortalidad es esa población requiere vigilancia para buscar otros diagnósticos. Una lesión mayor o una enfermedad grave deben ser descartadas en los pacientes intoxicados hallados caídos y, dada la alta tasa de lesiones de cabeza y cuello, está indicada una TC de cabeza y cuello.

Este estudio tiene varias limitaciones, así como oportunidades para una mayor investigación. Dado que se trata de una revisión de una única institución, puede haber preferencias institucionales o de los proveedores que afecten la decisión de realizar estudios por imágenes abdominales, y es difícil sacar una conclusión definitiva de 342 pacientes sobre un período de 10 años.

Es importante destacar que el número de pacientes que tuvieron un AIS para AP ≥ 3, fue cero. Hubo también limitaciones en la recolección de datos, debido a la extracción retrospectiva desde un registro de trauma y de los registros médicos electrónicos. Los datos perdidos o fuera de rango fueron reconciliados mediante la revisión de ambas fuentes. Los pacientes analizados fueron identificados, consultando en el registro de trauma por “encontrado caído”, lo que incluyó los diagnósticos de inconsciencia, “encontrado caído” o estado mental alterado. El objetivo fue brindar una guía sobre la utilidad de la TC AP  y/o FAST en el paciente indiferenciado hallado caído, aunque eso pudiera deberse a trauma o condición médica. Si aquellos con lesiones traumáticas fueran analizados separadamente, el ISS, porcentaje de ISS ≥ 16, y puntajes AIS de sitios específicos, podrían ser más altos.

La conclusión de los autores sigue siendo que la TC AP y la FAST tienen poco valor en la población de pacientes encontrados caídos, y que su obtención puede demorar el tratamiento del traumatismo de cabeza y cuello. En algunos casos, los pacientes murieron en el DE antes de que se les efectuaran estudios abdominales, lo que pudo haber revelado una lesión significativa.

Tres pacientes que fallecieron en el DE tuvieron un examen clínico documentado sobre trauma de abdomen o pelvis, pero no se les realizó un estudio por imágenes para confirmar el diagnóstico. Las imágenes abdominales podrían no haber alterado el resultado para esos pacientes. Aún con esas limitaciones, los hallazgos de este trabajo sugieren que es improbable que la TC AP y la FAST encuentren lesiones abdominales graves, en la población de pacientes hallados caídos que se presentan con lesiones factibles de sobrevida.

A pesar del apoyo para el uso cada vez más frecuente de las imágenes en los pacientes de trauma, estos datos sugieren que la población de los encontrados caídos, representa un subgrupo único de pacientes, que no se beneficia con los estudios abdominales extensos. Los autores recomiendan que la evaluación radiológica debiera proceder con radiografías simples de tórax y pelvis y TC expedita de cabeza y cuello, aunque estimulan una mayor investigación para establecer las guías para imágenes, en la evaluación de los pacientes de trauma encontrados caídos.


Conclusiones

Aunque los pacientes encontrados caídos tienen una alta mortalidad, las lesiones abdominales identificadas en la TC AP o en la FAST son raras e improbablemente alteren su atención. La TC AP o la FAST en esos pacientes tienen limitado valor. Los esfuerzos deberían enfocarse en la rápida identificación y tratamiento de otras causas de mortalidad, especialmente el traumatismo sobre la cabeza y el cuello, o sobre diagnósticos médicos, tales como un accidente cerebrovascular o sepsis.

Comentario y resumen: Dr. Rodolfo Altrudi

 

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