Manejo de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica | 29 JUN 15

Diabetes y nefropatía diabética

La diabetes mellitus es una epidemia creciente y es la causa más común de enfermedad renal crónica e insuficiencia renal. Una guía actualizada de manejo para el médico práctico.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 


Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una epidemia creciente y es la causa más común de enfermedad renal crónica (ERC) y de insuficiencia renal. La nefropatía diabética afecta aproximadamente al 20 a 40% de los diabéticos y es una de las complicaciones más comunes de la DM. La detección de la nefropatía diabética junto con la intervención precoz es fundamental para dilatar su progresión, acompañando al adecuado control glucémico.

Dada la creciente población afectada actualmente por la DM, y por lo tanto por la nefropatía, es muy importante el conocer el uso seguro de los diversos hipoglucemiantes en los pacientes con nefropatía. Por otra parte, es esencial tratar de modificar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. En general, el conocimiento sobre la prevención y el manejo de la nefropatía diabética junto con otros aspectos de la atención de la DM es parte de la atención integral de cualquier paciente diabético.

Revisión

Recomendaciones para la detección de la nefropatía en los diabéticos


Los estudios para la detección de la nefropatía en los pacientes con DM deben hacerse anualmente. En las personas con DM tipo 1 (DM1), el cribado de la nefropatía debe comenzar 5 años después de ese diagnóstico, ya que el momento de su inicio es conocido y las complicaciones microvasculares tardan unos 5 años en desarrollarse. En cambio, en los pacientes con DM tipo 2 (DM12), el cribado debe comenzar al hacer el diagnóstico de DM ya que a menudo el comienzo de este tipo de DM se desconoce.

La nefropatía diabética se puede detectar midiendo la albuminuria o la creatininemia; ambas pruebas deben realizarse como mínimo 1 vez por año; aquellos con niveles anormales deben repetir los análisis con más frecuencia. Generalmente, en la primera etapa de la nefropatía aparece la albúmina urinaria elevada, lo que predice el desarrollo de la ERC y una disminución gradual del índice de filtrado glomerular (IFG). Sin embargo, algunos individuos con ERC no presentan albuminuria elevada inicial. Por lo tanto, es importante realizar las pruebas de detección sanguíneas y urinarias correspondientes. Estos análisis permiten identificar más casos de nefropatía que el uso de cualquiera de las pruebas solas.

La relación albúmina-creatinina urinaria se puede medir en una muestra de orina aislada o en la orina de 4 o 24 horas. La microalbuminuria se define como >30 mg/g de creatinina o 30 mg en 24 horas. La macroalbuminuria clínica se define como >300 mg/g de creatinina o 300 mg en 24 horas. Un valor anormal debe ser confirmado en al menos otra muestra adicional de orina, en un período de 6 meses. Recientemente se han introducido los términos “albuminuria moderadamente aumentada" y "albuminuria gravemente aumentada”.

El aumento de la excreción de albúmina no solo es un marcador de enfermedad renal diabética precoz sino también de un mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Es necesario considerar otras causas de proteinuria como la infección, el ejercicio vigoroso, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la hematuria. La creatininemia sirve para estimar el IFG y, por tanto, el grado de ERC.

"En un individuo que presenta nefropatía pero no retinopatía deben investigarse otras causas"

También se debe considerar que el desarrollo de la nefropatía puede no estar relacionado con la propia diabetes. En los pacientes con DM1, la aparición de retinopatía suele preceder al desarrollo de la nefropatía. En un individuo que presenta nefropatía pero no retinopatía deben investigarse otras causas. Cuando la causa es incierta, el paciente debe ser derivado a un nefrólogo. Los nefrólogos también pueden ayudar a tratar las complicaciones de la progresión de la enfermedad renal, como la hipertensión de difícil control, la hiperpotasemia y la progresión rápida.

Control glucémico en la enfermedad renal crónica

El control glucémico es esencial para retrasar la aparición de las complicaciones de la DM, y puede ser un reto aún para los médicos más experimentados. El control de la glucemia en los pacientes con ERC añade otro nivel de complejidad. Se requiere un conocimiento detallado de cuáles son los medicamentos que pueden ser utilizados con seguridad y cómo la enfermedad renal afecta el metabolismo de estos medicamentos. Por otra parte, en cada paciente se debe establecer la glucemia objetivo, reconociendo que puede ser difícil interpretar los datos en presencia de enfermedad renal.

Objetivo glucémico para alcanzar una A1c ~7,0%

El control glucémico es esencial para retrasar o prevenir la nefropatía. En general, la A1c objetivo recomendada por la American Diabetes Association (ADA) para el control de la diabetes es ≤7%. Para ciertas poblaciones, la ADA recomienda cifras más elevadas (<8%) o más estrictas (<6,5%).

La American Association of Clinical Endocrinologists sugiere un objetivo de la A1c ≤6,5% en los pacientes que tienen riesgo bajo de hipoglucemia, pero también reconoce que los objetivos deben ser individualizados.

El 2007, la guía de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative para la Diabetes y la ERC aprueban una A1c objetivo <7,0%, pero un vez actualizada la guía en 2012, la recomendación es ~7,0%.

Para la DM1, muchos estudios muestran que el desarrollo de microalbuminuria se asocia con un mal control glucémico. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el tratamiento intensivo de los pacientes con DM1 (A1c media 9,1% vs. 7,2%) redujo la aparición de microalbuminuria en un 34% en el grupo de prevención primaria y un 43% en el de intervención secundaria (pacientes con complicaciones al principio del estudio); también se observó la reducción del riesgo de progresión a la albuminuria clínica.

Para evaluar si la reducción del riesgo de nefropatía diabética persiste a largo plazo la  European Diploma in Intensive Care Medicine demostró que en el grupo intensivo inicial hubo menos casos de microalbuminuria nueva y de progresión a la albuminuria. En este estudio de seguimiento a largo plazo de los grupos del trabajo original DCCT, se demostró que el tratamiento intensivo resultó en una disminución significativa del desarrollo de IFG <60 ml/min/1,73 m2.

En los pacientes con DM2, los estudios de Kumamoto, el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el Veterans Affairs Cooperative mostraron que con el control glucémico intensivo se redujo la nefropatía de reciente comienzo y la progresión de la nefropatía.

Una revisión sistemática y un metaanálisis de 7 ensayos evaluó el control intensivo de la glucosa en los puntos finales relacionados con el riñón en pacientes con DM2 y halló menor riesgo de desarrollar microalbuminuria y macroalbuminuria. Los grupos de control intensivo tuvieron una mediana de A1c que del 6,4 al 7,4%. La diferencia de A1c entre los grupos de control intensivo y los grupos control fue del 0,6 al 2,3%; 4 de los estudios demostraron una diferencia de A1c >1%. El análisis también comprobó que no hubo beneficios en cuanto a la duplicación de la creatinina sérica, el desarrollo de nefropatía terminal o la muerte relacionada con la enfermedad renal.

El estudio ACCORD mostró mayor riesgo de hipoglucemia y mortalidad en los pacientes con DM2 tratados con un control intensivo de la glucosa (A1c media 6,4% vs. 7,5%), sin ningún tipo de reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares. El aumento de la mortalidad no pudo ser atribuido a la hipoglucemia. En el ensayo ADVANCE, el control más intensivo de la glucemia (A1c 6,5% vs. 7,3%) no mostró reducción de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el grupo intensivo tuvo una reducción de la nefropatía del 21%. El estudio Veterans Affairs Diabetes Trial (grupo intensivo con A1c 6,9% vs. 8,4%) tampoco halló ningún beneficio en el riesgo de enfermedad cardiovascular con el estricto control de la glucosa.

Los datos muestran claramente que la reducción de la A1c conduce a un beneficio en lo que respecta a la nefropatía. Los beneficios de la reducción de la A1c  también se ven en las tasas de retinopatía y neuropatía. Sin embargo, el efecto de reducir la A1c es mucho menor en lo que respecta a la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, es razonable que una A1c objetivo ~7,0% ofrezca un riesgo óptimo con mayor beneficio para la relación que un objetivo A1c considerablemente menor.

Objetivo glucémico en la enfermedad renal crónica

Los niveles bajos de A1c se asocian con mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que se requiere adaptar las A1c objetivo parra cada paciente. Las consecuencias de la hipoglucemia, que a su vez puede causar lesiones, infarto de miocardio, convulsiones, accidente cerebrovascular o muerte, son mayores en los pacientes frágiles y los ancianos, con hábitos alimenticios irregulares, tratados con insulina y sulfonilureas, y con ERC. Para aquellos con una esperanza de vida más corta, antecedentes de hipoglucemia grave o hipoglucemia asintomática, ERC y niños, las cifras objetivo para la A1c deben ser más elevadas.

La Controversies Conference on Diabetic Kidney Disease (DKD) (Conferencia sobre las Controversias en la Enfermedad Renal Diabética), contenida en la guía KDIGO abordó una serie de cuestiones relacionadas con la nefropatía diabética, incluyendo los objetivos adecuados del control glucémico. Hay datos y ensayos suficientes en relación con el objetivo ideal de la glucemia en los pacientes con ERC en los estadios ≥3.

Un estudio demostró que los niveles de A1c >9% y <6,5% se asociaron con una mayor mortalidad en presencia de ERC de grado ≥3 no dependiente de diálisis. Los diabéticos con nefropatía terminal se benefician manteniendo su A1c entre 7 y 8%, ya que los niveles de A1c >8% o <7% conllevan riesgos de aumento de muerte global y por causa cardiovascular. Una observación reciente de los pacientes que participan en estudios de investigación y que iniciaron diálisis a menor edad (<60 años) tuvieron peor supervivencia con una A1c >8,5% en comparación con aquellos con una A1c de 6,5 a 7,4%; no hubo diferencia en los pacientes de edad avanzada.

Precisión de la HbA1c

La hemoglobina A1c puede ser inexacta en algunos pacientes con enfermedad renal. Los factores que contribuyen incluyen la anemia por reducción de la vida útil de los glóbulos rojos, la hemólisis y la deficiencia de hierro; puede haber un aumento falso de los niveles por la carbamilación de la hemoglobina y la presencia de acidosis. La fructosamina y la albúmina glicosilada son medidas alternativas disponibles para estimar el control glucémico.

La fructosamina refleja la glicación de múltiples proteínas séricas, mientras que la albúmina glicosilada refleja solo la glicación de la albúmina; ambas proporcionan una estimación del control en las últimas 2 semanas. No está claro si para los diabéticos con ERC su medición es superior a la de la A1c para el control glucémico.

Algunos estudios indican que la albúmina glicosilada es superior a la A1c en los pacientes en diálisis, ya que la A1c tiende a subestimar el control glucémico en los pacientes con nefropatía terminal, pero otros argumentan que la A1c sigue siendo el estándar de oro para estos pacientes.


Tratamiento médico de la nefropatía diabética

El tratamiento médico de la DM está cambiando continuamente a medida que aparecen nuevas terapias y nuevos conocimientos sobre el perfil de seguridad de los medicamentos disponibles.

Insulina

"La disminución de la función renal se asocia con una vida media de la insulina más larga y una disminución de la necesidad de insulina"

Los pacientes con progresión a la enfermedad renal tienen mayor riesgo de hipoglucemia debido a la disminución del clearance de insulina y a algunos medicamentos utilizados para tratar la DM, como así al deterioro de la gluconeogénesis renal debido a la disminución de la masa del riñón. El riñón es responsable de aproximadamente el 30 al 80% de la eliminación de la insulina; la disminución de la función renal se asocia con una vida media de la insulina más larga y una disminución de la necesidad de insulina, coincidiendo con la disminución del IFG.

Todas las preparaciones de insulina disponibles pueden ser utilizadas en los  pacientes con ERC, pero no hay asesoramiento sobre la reducción específica de la dosificación de insulina en esos pacientes. Para alcanzar los niveles de glucemia deseados, el tipo de insulina, la dosis y la administración deben adaptarse a cada paciente pero teniendo cuidado de no provocar hipoglucemia.

Un estudio aleatorizado de pacientes hospitalizados tratados con dosis de insulina según el peso del paciente y administradas en bolo a los pacientes con un IFG <45 ml/min /1,73 m2 con 0,5U/kg de peso corporal vs. 0,25U/kg de peso corporal mostró un control glucémico similar, pero un número de hipoglucemias significativamente menor en el grupo con dosis basadas en el peso basal más bajas.

Los análogos de la insulina de acción rápida, la aspártica, la lispro y la glulisina se absorben más rápido y son ideales para la corrección rápida de la hiperglucemia o para cuando es necesaria la insulina posprandial; es lo que más se parece a la secreción fisiológica de insulina. Su acción se inicia a los 5-15 min con un pico a los 30-90 min y una duración media de 5 horas. Algunos estudios han demostrado que la acción de la glulisina es un poco más larga que la de las otras dos insulinas de acción rápida.

Estas insulinas se pueden administrar hasta 15 min antes de comer. Se utilizan en la "terapia de bolo basal" también conocida como inyecciones diarias múltiples, pero también se administra en inyección subcutánea continua o bomba de insulina.

Los pacientes con ERC en etapas 4-5 y aquellos en tratamiento dialítico suelen tener algún retraso en el vaciamiento gástrico; la insulina de acción rápida posprandial puede ser útil para hacer coincidir el pico de la acción de la insulina con el momento del pico posprandial de la glucemia. En los pacientes con náuseas que pueden o no saben cuánto van a comer, puede ser útil aplicar la insulina rápida posprandial. Del mismo modo, los pacientes en diálisis peritoneal obtienen grandes cantidades de calorías del líquido de diálisis y, a menudo comen menos de lo esperado, de modo que para ellos también puede ser útil la dosificación posprandial.

La insulina de acción corta disponible es la cristalina regular, que tiene un inicio de acción a los 30-60 min, y su pico de acción ocurre a las 2-3 horas; con una duración de hasta 5-8 horas. Idealmente, la insulina regular debe administrarse 30 minutos antes de la comida. La principal ventaja de la insulina regular es su menor costo en comparación con los análogos de acción rápida.

La insulina de acción intermedia disponible es isófana o NPH. Tiene un inicio de acción a las 2-4 horas, la concentración pico se produce a las 4-10 horas y la duración de su acción alcanza las 10 a 18 horas. Para lograr la cobertura basal adecuada, se dosifica 2 veces por día. Su uso puede verse limitado por su absorción muy variable. Su costo es similar al de la insulina regular.

Los análogos de la insulina de acción prolongada son la glargina y la detemir.

La glargina tiene un inicio de acción a las 2-4 horas, con un pico mínimo y una duración de 20 a 24 horas; por lo general, se a aplica 1 vez/día. Una propiedad única de la glargina es que no tiene un pico claro. La insulina detemir tiene un inicio de acción a las 1-3 horas, con un pequeño pico a las 6-8 horas y una duración de la acción de 18 a 22 horas.

La insulina detemir se dosifica 2 veces/día para dar una cobertura basal adecuada en la DM1; en la DM2, a veces es suficiente administrarla 1vez/día. Existen varias preparaciones de insulinas premezcladas que tienen un porcentaje fijo de insulinas de acción intermedia, rápida o corta. Debido a que contienen 2 insulinas combinadas, poseen dos picos separados. Un ejemplo es la insulina “70/30” que tiene 70% de insulina NPH y 30% insulina regular. Estas presentaciones son convenientes para los pacientes que deben recibir 2 dosis diarias, pero ofrecen menos y más restricciones en la titulación de la insulina. Se debe administrar en horas fijas y el paciente debe ingerir alimentos consistentes.

A veces, la insulina 70/30 es útil en los pacientes que reciben alimentación por sonda durante 12 horas. Toda la insulina es de 100U, y se presenta como 100U/ml. La excepción es la insulina de 500U, la cual tiene 500 unidades de insulina/ml y está solamente disponible como insulina regular.

La elevada concentración de la insulina de 500U altera las propiedades de la insulina regular de manera que su farmacocinética es diferente. Tiene un comienzo de acción similar cercano a los 30 minutos, pero el pico se produce a las 4–8 horas y dura 14–15 horas. Puede administrarse 30 minutos antes de las comidas, en 2-3 dosis diarias, sin usar insulina basal. Generalmente, se utiliza en los pacientes con resistencia grave a la insulina y puede usarse en inyección subcutáneas o en bomba.

Medicamentos orales

Metformina

"La metformina no debe usarse cuando la creatininemia ≥1,5 mg/dl en hombres y ≥1,4 mg/dl en mujeres"

La metformina aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la gluconeogénesis hepática; en algunos pacientes puede provocar pérdida de peso. Reduce la A1c en un 1,0–2,0%. Los efectos colaterales más comunes son la diarrea, el meteorismo y los calambres. Con su uso prolongado se ha hallado deficiencia de vitamina B12.

La FDA informa que la metformina no debe usarse cuando la creatininemia ≥1,5 mg/dl en los hombres y ≥1,4 mg/dl en las mujeres, o cuando el clearance de creatinina está disminuido en las personas >80 años. Debido a que la metformina se elimina por el riñón, esta recomendación tiene como objetivo reducir el riesgo de acidosis láctica aún en los individuos con un deterioro leve de la función renal. Sin embargo, la incidencia global de acidosis láctica por metformina es muy baja.

 

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