Una puesta al día en profundidad | 26 ENE 15

Pericarditis aguda

Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos dos de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico, cambios típicos en el ECG y derrame pericárdico.
Autor/a: Martin M. LeWinter, M.D. Fuente: N Engl J Med 2014; 371:2410-6. Acute Pericarditis
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Puntos destacados:

  • El dolor pleurítico que se calma al sentarse y que se irradia a cuello y hombro es patognomónico de la pericarditis.
     
  • La complicación más importante de la pericarditis aguda es el derrame que causa taponamiento cardíaco.
     
  • La mayoría de los casos de pericarditis son idiopáticos.
     
  • Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos dos de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico, cambios típicos en el ECG y derrame pericárdico.
     
  • La evaluación de cada caso incluye una anamnesis y estudios complementarios para determinar si hay una causa específica, una Rx de tórax y un ecocardiograma para determinar la presencia de un derrame.
     
  • Con el tratamiento con un AINE y colchicina, el 70 - 90% de los casos se resuelven; se deben evitar los glucocorticoides.
     
  • Los pacientes con pericarditis recidivante se tratan con ciclos repetidos de un AINE y colchicina.
Viñeta clínica

Un hombre de 25 años, sano hasta ese momento, consulta por dolor pleurítico en el lado izquierdo del tórax de 3 horas de duración, El dolor se irradia al cuello y el hombro y se alivia al incorporarse o sentarse. En el examen físico se lo ve ansioso. Su pulso es de 104 por minuto y regular, su presión arterial es 125/80 mm Hg sin pulso paradójico y su temperatura es 37,8°C. Se ausculta un frote pericárdico con tres componentes a lo largo del borde esternal izquierdo. El electrocardiograma (ECG) revela supradesnivel del segmento ST en múltiples derivaciones, compatibles con pericarditis aguda. Cómo se debe tratar este caso?

El problema clínico

La pericarditis aguda tiene numerosas causas. No obstante, en los países desarrollados, el 80 - 90% de los casos son idiopáticos. Se supone que estos casos son virales. Los restantes 10 - 20% de los casos se asocian con síndromes pos lesión cardíaca, enfermedades del tejido conectivo (especialmente lupus eritematoso sistémico), o cáncer.

Dos raras enfermedades autoinflamatorias genéticas – el síndrome periódico asociado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS por las siglas del inglés) y la fiebre mediterránea familiar- pueden afectar el pericardio y causar repetidos episodios de inflamación.

Debido a que el tratamiento de reperfusión disminuyó notablemente la incidencia de infarto de miocardio transmural, la pericarditis posinfarto de miocardio es poco frecuente. Ocasionalmente puede haber pacientes con pericarditis sintomática tras un infarto de miocardio silente.

La incidencia de pericarditis aguda es difícil de calcular, ya que los casos leves se pueden resolver sin haber sido diagnosticados. La pericarditis aguda se diagnostica en aproximadamente el 5% de los pacientes de los servicios de urgencias que consultan por dolor precordial no isquémico.

La enfermedad es más frecuente en los hombres. En un estudio reciente, las dos terceras partes de los casos fueron en hombres y la mortalidad intrahospitalaria fue del 1,1%.

Hasta un tercio de los casos de pericarditis idiopática se asocian con miocarditis, que se manifiesta con aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica, como la troponina I. El pronóstico alejado de estos pacientes es excelente.

Datos del reciente estudio aleatorizado Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis (ICAP) indican que unos dos tercios de los pacientes con pericarditis aguda tienen derrame pericárdico. La gran mayoría de estos derrames son pequeños. En el 3% de los casos hay grandes derrames (> 20 mm de ancho según el ecocardiograma) . Los grandes derrames son más comunes en pacientes con una causa específica de pericarditis que en aquéllos con pericarditis idiopática.

La complicación más importante de la pericarditis aguda es el derrame que causa taponamiento cardíaco. Los pacientes que llegan a la consulta con pericarditis aguda complicada por un derrame ocasionalmente sufren pericarditis constrictiva con derrame, o este trastorno aparece ulteriormente. En estos pacientes en general la causa de la pericarditis se puede identificar.

En el 70 - 90% de los pacientes la pericarditis aguda idiopática es autolimitada, responde rápidamente al tratamiento inicial y se resuelve por completo.

Menos del 5% de los pacientes no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial y el 10 - 30% sufren recidivas tras una respuesta inicial satisfactoria. La mayoría de los pacientes sufren sólo una o dos recidivas, pero menos del 5% de la población total con pericarditis aguda sufre múltiples recidivas. A la larga, las recidivas cesan en la mayoría de los casos.


Estrategias y evidencias

Evaluación
Se diagnostica pericarditis aguda cuando el paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos:

  1. dolor precordial compatible con pericarditis
  2. frote pericárdico
  3. cambios típicos en el ECG
  4. derrame pericárdico de tamaño considerable.

Aunque el diagnóstico diferencial del dolor torácico es extenso, ciertas características son propias de la pericarditis, especialmente el dolor pleurítico que se calma al sentarse y que se irradia a cuello y hombro es patognomónico.

Muchos pacientes tienen síntomas premonitorios que sugieren una enfermedad viral, pero el comienzo súbito no es raro. La taquicardia sinusal y la febrícula también son frecuentes. Puesto que el dolor torácico pleurítico tiene muchas causas posibles, se debe ser cauteloso al diagnosticar pericarditis en ausencia de otros criterios clínicos. Debido a que el frote y los datos del ECG pueden ser transitorios, la auscultación y los registros electrocardiográficos frecuentes suelen ser útiles para el diagnóstico.

Se sospecha taponamiento cardíaco si la presión venosa yugular está aumentada, los ruidos cardíacos están amortiguados o el paciente tiene hipotensión (triada de Beck) o pulso paradójico.

Un gran derrame habitualmente agranda la silueta cardíaca en la Rx de tórax. Sin embargo, un derrame más pequeño, pero que se acumula con rapidez, puede causar taponamiento sin aumentar la silueta, lo que subraya la importancia de efectuar un ecocardiograma en los pacientes con pericarditis aguda aunque la silueta cardíaca sea normal.

Ocasionalmente, el supradesnivel ST se encuentra en pocas derivaciones y entonces la distinción entre pericarditis e infarto con supradesnivel ST es más difícil; en algunos casos, la depresión del segmento PR es el único hallazgo en el ECG.


Supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones excepto AVR y V1. Infradesnivel del segmento PR más evidente en DII

Las otras causas de dolor torácico que se pueden confundir con la pericarditis aguda son la pleuritis con neumonía o sin ella (que coexiste con la pericarditis en hasta un tercio de los casos), la costocondritis, el reflujo gastroesofágico, la embolia o el infarto pulmonar y el herpes zoster antes de la aparición de las vesículas.

La orientación depende de la posibilidad de confirmar el diagnóstico sobre la base de la auscultación del frote, los datos típicos en el ECG o la detección de un derrame pericárdico.

Si el diagnóstico se confirma, se debe ampliar la evaluación diagnóstica para tratar de hallar una causa identificable y descartar un derrame que podría ser peligroso. Las pruebas apropiadas son:

  • hemograma completo con recuento diferencial
  • prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad
  • mediciones de troponina I o T
  • creatinina
  • pruebas de función hepática
     
  • En la pericarditis aguda idiopática, los leucocitos aumentan modestamente. La leucocitosis mayor de 13000 por mm3 sugiere una causa específica (e.g.,infección bacteriana).
     
  • En general los pacientes con pericarditis idiopática no tienen anemia; la presencia de la misma sugiere una enfermedad de base que puede comprometer el pericardio (e.g., enfermedad del tejido conectivo o cáncer).
     
  • La proteína C reactiva de alta sensibilidad está aumentada en el 75% de los casos, que en general se normalizan en 1 - 2 semanas.
     
  • Siempre se debe obtener una Rx de tórax, la cual será normal, salvo si hay un gran derrame pericárdico o una enfermedad pulmonar asociada.
     
  • Además de los cambios compatibles con pericarditis, el ECG puede revelar evidencia de un infarto de miocardio silente previo.
     
  • Siempre se debe indicar un ecocardiograma. El motivo más importante es la detección de un derrame pericárdico, que puede causar taponamiento cardíaco sin agrandar la silueta cardíaca en la Rx de tórax.
     
  • Si el diagnóstico de pericarditis se confirma y no hay motivo para sospechar una causa específica, no son necesarios otros estudios. Si se sospecha una causa específica se deben indicar otros estudios.

Los casos en que se sospecha pericarditis, pero no se puede confirmar, pueden ser un desafío. La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada pueden ser útiles. También apoya el diagnóstico el aumento de la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Si la anamnesis es convincente y se descartan otras entidades que pueden causar dolor pleurítico, es razonable efectuar tratamiento para la pericarditis en ausencia de datos que la confirmen.

 

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