Puesta al día orientada a la práctica | 15 SEP 14

Tirotoxicosis: diagnóstico y tratamiento

La tirotoxicosis es una afección común debida al exceso de hormonas tiroideas circulantes que tiene muchas formas de presentación, por lo que las profesionales consultados son de diversa especialidad.
Autor/a: Bijay Vaidya, Simon H S Pearce Fuente: BMJ 2014;349:g5128 Diagnosis and management of thyrotoxicosis
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

La tirotoxicosis es una afección común asociada al exceso de hormonas tiroideas circulantes, que puede presentarse de mil maneras y por lo tanto es un cuadro que se puede presentar a profesionales de todas las disciplinas médicas. En Europa afecta anualmente a alrededor de 1/2.000 personas.

Aunque la tirotoxicosis se presenta típicamente con pérdida de peso, intolerancia al calor y palpitaciones, hay una gran diversidad de características adicionales, todas las cuales se manifiestan en forma más variada con la edad avanzada y en las personas cuya enfermedad es más leve. Es importante determinar la causa de la tirotoxicosis, ya que esto determina el tratamiento. Algunos expertos distinguen entre el hipertiroidismo y la tirotoxicosis, dejando este último término para describir las condiciones asociadas al exceso de síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides.


¿Cuáles son las causas de la tirotoxicosis y quiénes la padecen?

La causa más común es la enfermedad de Graves, la que está presente en casi el 75% de los casos. Es típica en las mujeres de 30 a 50 años, pero puede ocurrir a cualquier edad, en ambos sexos. Las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad de Graves son las que tienen antecedentes de otros trastornos autoinmunes, antecedentes familiares de una enfermedad tiroidea o de otros trastornos autoinmunes o, los fumadores.

Varios estudios de casos y controles, pero no todos, han mostrado que los informes sobre eventos adversos de la enfermedad aumentaron en el año previo al diagnóstico de la enfermedad de Graves, lo que indica que el estrés puede actuar como un disparador de la enfermedad. Por otra parte, los estudios de observación han mostrado un aumento de la incidencia de un diagnóstico nuevo o de una recaída de la enfermedad de Graves en el período posparto, lo que sugiere que el parto es un factor de riesgo adicional.

Por último, las personas que se están recuperando de la inmunosupresión derivada de un tratamiento antirretroviral activo para el VIH están en alto riesgo de desarrollar la enfermedad de Graves. La tirotoxicosis debida al bocio nodular tóxico es más frecuente en los >60 años mientras que los que viven en zonas con carencia de yodo tienen un riesgo particularmente elevado.


¿Cuál es la fisiopatología de la tirotoxicosis?

La enfermedad de Graves es un trastorno autoinune  mediado por anticuerpos que estimulan los receptores de  la hormona estimulante del tiroides (TSH), provocando la secreción excesiva de hormonas tiroideas y la hiperplasia de las células de los folículos tiroideos, dando como resultado el hipertiroidismo y el bocio difuso. Tanto los factores genéticos como los ambientales (por ej., cigarrillo, estrés y yodo de la dieta) representan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad de Graves.

El hipertiroidismo en un nódulo tóxico solitario y en el bocio multinodular tóxico resulta de la hipersecreción de hormonas tiroideas por uno o más nódulos. Histológicamente, esos nódulos son adenomas foliculares benignos. La tiroiditis (subaguda, silente o posparto) provoca la liberación de hormonas tiroideas preformadas hacia la circulación, como resultado de la destrucción inflamatoria de los folículos tiroideos, causando una tirotoxicosis transitoria.

El hipertiroidismo gestacional ocurre en el primer trimestre del embarazo debido a la hipersecreción de la hormona tiroidea, en respuesta a la gonadotrofina coriónica placentaria ß humana, la cual es estructuralmente similar a la TSH.

El hipertiroidismo gestacional es particularmente común en las mujeres con hiperémesis gravídica, la cual se asocia a niveles elevados de gonadotrofina coriónica β humana. Varios fármacos, entre ellos la amiodarona, el yodo, el litio, el interferón α, la terapia retroviral activa, los inhibidores de la tirosina cinasa y la levotiroxina pueden causar tirotoxicosis de diferentes maneras.


¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y las condiciones asociadas?

Los síntomas comunes de la tirotoxicosis son: pérdida de peso, intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, ansiedad y astenia. Otros pacientes tienden a tener menos síntomas. Un estudio de observación de 3.000 pacientes consecutivos con tirotoxicosis halló que más de la mitad de los pacientes ≥61 años tenía menos de 3 síntomas de tirotoxicosis clásicos. Es común la asociación de tirotoxicosis con fibrilación auricular, particularmente en los mayores de edad. Un estudio epidemiológico reciente de 500.000 adultos mostró una incidencia cumulativa del 13% de fibrilación auricular a lo largo de 8 años en las personas >65 años con tirotoxicosis.

A veces, la tirotoxicosis se asocia con parálisis muscular aguda e hipopotasemia grave, denominada parálisis periódica tirotóxica. Se observa más comúnmente en hombres asiáticos con tirotoxicosis y suele desencadenarse por una actividad física intensa, elevada carga de carbohidratos, alcohol o infección.

Raramente, los pacientes con tirotoxicosis sufren la tormenta tiroidea, una condición que pone en peligro la vida y se presenta con taquicardia, fiebre, agitación, alteración mental, insuficiencia cardíaca y trastornos de la función hepática. Entre los factores precipitantes se halla la falta de cumplimiento del tratamiento, las cirugías, el parto y los traumatismos.


¿Cómo se determina la causa de la tirotoxicosis?

El diagnostico de hipertiroidismo primario se basa en el aumento del nivel de tiroxina sérica con un nivel de TSH <0,05 mUI/L. Si el nivel de tiroxina libre es normal y la TSH está suprimida, se debe determinar el nivel de triiiodotironina (T3), para excluir la tirotoxicosis por T3. Esto debe hacerse en las formas leves de hipertiroidismo y se observa comúnmente asociado al bocio multinodular tóxico o a un nódulo tiroideo tóxico, pero también puede ser una manifestación de la enfermedad de Graves. Los niveles bajos o suprimidos de TSH en presencia de niveles de tiroxina libre y T3 libre normales establece el diagnóstico de hipertiroidismo subclíníco.

Una historia clínica y un examen físico correctos pueden brindar la base para el diagnóstico de tirotoxicosis. Por ejemplo, la oftalmopatía, la dermopatía y la acropaquia son características de la enfermedad de Graves. En ausencia de estas manifestaciones, el diagnóstico de enfermedad de Graves puede confirmarse determinando los niveles de anticuerpos contra los receptores de TSH.

Un metaanálisis reciente ha mostrado que estos anticuerpos analizados mediante métodos de inmunoensayo son altamente sentibles y específicos para el diagnóstico de enfermedad de Graves (análisis de tercera generación; sensibilidad 98%, especificidad 99%). Por el contrario, los anticuerpos antiperoxidassa tiroidea están presentes solamente en el 75% de los casos de enfermedad de Graves. No se hallan anticuerpos contra los receptores de TSH y puede ser de utilidad un centellograma con tecnecio radioactivo para distinguir entre las diferentes causas de tirotoxicosis.

En la tiroiditis subaguda, el estudio de la captación tiroidea de radionúclidos (con tecnecio o yodo radiactivos) permite distinguir las diferentes causas de la tirotoxicosis. En la tiroiditis subaguda, los marcadores inflamatorios como la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva suelen estar aumentadas.


¿Cuándo se debe derivar al paciente al especialista?

Todos los pacientes con tirotoxicosis de reciente comienzo deben ser evaluados en un servicio de atención secundaria, para establecer la causa y planificar el tratamiento. Para las mujeres que ya están en tratamiento con fármacos antitiroideos o que en el pasado han sido tiroidectomizadas es conveniente hacer la consulta pregestación para recibir asesoramiento y optimizar el tratamiento, ya sea con antitroideos o con yodo radioacctivo (I131).


¿Cuáles son las opciones terapéuticas?

Enfermedad de Graves


Las opciones terapéuticas para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves son los fármacos tionamida, el I131 o la tiroidectomía y los β bloqueantes (por ej., 80 mg de propranolol de liberación modificada, 1 o 2 veces/día). Estos últimos son útiles para el control de los síntomas en todos los pacientes con tirotoxicosis, pero están contraindicados en aquellos con tirotoxicosis y fibrilación auricular. Un ensayo aleatorizado controlado de fármacos antitiroideos, tiroidectomía o I131 en la enfermedad de Graves no mostró diferencias significativas en la satisfacción de los pacientes respecto de las 3 opciones terapéuticas. Cada modalidad tiene sus propias ventajas y desventajas, y habitualmente, un factor decisivo en la elección del tratamiento es la preferencia del paciente es.

Fármacos tionamida

Para el tratamiento de la tirotoxicosis, durante más de 60 años se han utilizado las tionamidas como el propiltiouracilo, el carbimidazol y su metabolito activo, el metinazol.

Un metaanálisis de estudios aleatorizados controlados mostró la remisión prolongada del ihipertiroidismo de la enfermedad de Graves en casi el 50% de los pacientes tratados a largo plazo con tionamidas. El carbimidazol o el metimazol son los preferidos para comenzar el tratamiento, ya que tienen un riesgo bajo de provocar lesiones hepáticas graves (alrededor de 1/10.000 adultos) según pudo observarse recientemente durante el uso del propiltiouracilo. Por otra parte, el carbimidazol o el metimazol pueden tomarse 1 vez/día y no cada 8 o 12 horas como sucede con el propiltiouracilo, mientras que su vida media más prolongada permite un control rápido.

Las tionamidas reducen los niveles de hormonas tiroideas circulantes actuando como un sustrato preferencial para la yodación por la peroxidasa tiroidea, la enzima fundamental en la síntesis de la hormona tiroidea. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo de la enfermedad de Graves retorna al eutiroidismo luego de 4-8 semanas de tratamiento con metimazol (15-30 mg /día) o carbimazol (20-40 mg/día).

Los pacientes con hipertiroidismo grave (tiroxina libre >70 pmol/L), bocio grande o exposición reciente al yodo (incluyendo los medios de contraste utilizados para la tomografía computarizada) pueden requerir un tratamiento más prolongado o con dosis de tionamidas más elevadas.

Luego de alcanzar el eutiroidismo se pueden aplicar dos regímenes. Uno, es el denominado “reemplazo bloqueante”, en el que la dosis de tionamida se toma en forma constante (por ej., 40 mg/día de carbimazol) lo que bloquea toda la producción de hormona tiroidea, seguido por la administración de levotiroxina (100 μg/día para las mujeres, 125 μg/día para los hombres).

En el segundo régimen, denominado “titulado”, la dosis de tionamida se va disminuyendo progresivamente a intervalos regulares, con el fin de permitir la síntesis endógena de hormona tiroidea, para luego continuar en forma regulada. Con ambos regímenes se consigue una remisión de casi el 50%, siempre que el tratamiento sea continuado y dure entre 6 y 18 meses; luego de este período, el tratamiento se suspende. La mayor desventaja de cada régimen terapéutico es la duda acerca de si se producirá o no una recaída luego de la suspensión del tratamiento y sobre la calidad e intensidad de sus efectos adversos potenciales.

En casi el 5% de los pacientes que recibe antitiroideos aparece una erupción pruriginosa que suele ser transitoria. Un efecto más raro pero ocasionalmente letal de las tionamidas es la agranulocitosis, la cual aparece en 1 cada 300 personas. Comúnmente se presenta con dolor de garganta, úlceras y fiebre elevada. Los pacientes que inician tratamiento antitiroideo deben recibir información clara, verbal y escrita, sobre sus efectos adversos, y la indicación de suspender el fármaco ante la aparición de esos signos de alarma y hasta obtener los resultados de un hemograma. La agranulocitosis ocurre con más frecuencia en los primeros 3 meses del tratamiento (media, 30 días) y es rara luego de los 6 meses. Un factor de riesgo importante es la dosis utilizada.

Cualquiera sea el régimen utilizado, el tratamiento más allá de los 18 meses no mejora las tasas de remisión, por lo que se aconseja que no dure más que esos 18 meses. Una vez finalizado el tratamiento, a las 4-6 semanas se harán pruebas de la función tiroidea, para detectar una recaída temprana. El paciente ideal para tratar con medicamentos antitiroideos en la enfermedad de Graves son los que tienen una elevada posibilidad de remisión después del tratamiento. Así, una mujer >40 años con una glándula tiroides pequeña, sin manifestaciones extratiroideas, hipertiroxinemia leve o tirotoxicosis por T3 en la presentación y un título bajo de anticuerpos anti receptores de TSH tiene más probabilidades de tener buenos resultados con el tratamiento farmacológico. Cuando después de una recaída no es factible hacer un tratamiento definitivo con I131 o cirugía, es aceptable indicar dosis pequeñas de tionamida a largo plazo.

Yodo radioactivo

 

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