ETS | 18 AGO 14

Infecciones de transmisión sexual no virales en adolescentes y adultos jóvenes

Pautas de detección de infecciones sexuales no virales en la población adolescente.
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Las tasas de prevalencia de muchas infecciones de transmisión sexual (ITS) son más altas entre los adolescentes. Si las ITS no virales son detectadas tempranamente, pueden ser tratadas, la transmisión a otras personas puede ser eliminada, y las secuelas puede ser evitadas.

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han publicado pautas de detección de clamidia,  gonorrea, y sífilis que recomiendan el cribado de aquellos en situación de riesgo en base a los datos de resultados clínicos y epidemiológicos.

Esta declaración de política se centra específicamente en estas ITS no virales curables, y revisa la evidencia para la detección de ITS no virales en adolescentes, comunica el valor de la detección, y esboza recomendaciones para la evaluación rutinaria de ITS no virales en los adolescentes.

Evidencia para apoyar la detección de ITS no virales

El objetivo de la detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) es definir y tratar a las personas con infecciones curables, reducir la transmisión a otros, evitar o minimizar las consecuencias a largo plazo, identificar a otros individuos expuestos y con infección potencial, y disminuir la prevalencia de infección en una comunidad.

Los objetivos de “Población Saludable 2020” para las enfermedades transmitidas sexualmente incluyen artículos que abogan la evaluación para clamidia en mujeres sexualmente activas menores de 25 años y establecen metas para disminuir las tasas de clamidia, gonorrea y sífilis en poblaciones  específicas.

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. (GTSP), un panel independiente de expertos en prevención y medicina basada en la evidencia, ha publicado pautas de detección de clamidia, gonorrea y sífilis que recomiendan el cribado de aquellos en riesgo en base a los datos de resultados clínicos y epidemiológicos.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publican recomendaciones de detección de ITS basadas en la evidencia para poblaciones específicas en situación de riesgo que no están cubiertas por el GTSP, pero que plantean desafíos para la salud pública en la prevención y control de enfermedades.

Las principales organizaciones médicas profesionales, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de Médicos de Familia, tienen también pautas de detección de ITS publicadas para poblaciones específicas.

Las guías “Futuros Brillantes” de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para vigilancia en salud recomiendan el screening de clamidia y gonorrea como apropiado para la población de pacientes y el ambiente clínico. Reportes clínicos recientes de la AAP que abordaron  exámenes ginecológicos y el cuidado de la salud sexual y reproductiva discuten temas clínicos y habilidades profesionales que son relevantes para la detección de ITS no virales en el consultorio. Estos informes clínicos y las recomendaciones de los CDC describen los elementos importantes de una historia sexual.

El objetivo de esta declaración de política es revisar la evidencia que avala el cribado de las ITS no virales en los adolescentes y educar a los pediatras sobre el valor del screening así como los recursos disponibles para apoyar esta práctica. Las consideraciones de screening de los CDC específicas para embarazadas e individuos infectados por el VIH deberían ser revisadas (www.cdc.gov/std/treatment) 

La orientación acerca de cómo incluir la detección de clamidia en el ambiente ambulatorio incluyendo confidencialidad de direccionamiento, facturación, y explicación de las declaraciones de beneficios se puede hallar en el sitio web de la Coalición Nacional de Clamidia (http://ncc.prevent.org/info/healthcare-providers). Este sitio proporciona vínculos con recursos actualizados y una monografía titulada Por qué detectar clamidia; Una Guía de Implementación para Proveedores de Salud. La declaración política de la AAP que formula normas para la Tecnología de Información en Salud y que garantiza la privacidad de los adolescentes puede ser útil en establecer procedimientos de práctica y ayudar al progreso de las cuestiones acerca de la confidencialidad.


CLAMIDIA

Importancia


Chlamydia trachomatis es la enfermedad transmisible de notificación obligatoria más común en los Estados Unidos, con las tasas más altas de casos en mujeres de 20 a 24 años de edad seguidas de cerca por las tasas en mujeres de 15 a 19 años de edad. La clamidia es frecuente entre todas las razas y grupos étnicos; sin embargo, existen grandes disparidades raciales en la carga de clamidia, y las mujeres y hombres jóvenes de color están desproporcionadamente afectados.

Entre las mujeres sexualmente activas de 15 a 19 años de edad, la prevalencia de clamidia entre las afroamericanas no hispanas es más de 5 veces la prevalencia entre las blancas no hispanas (7719/100.000 habitantes vs. 1458/100.000 habitantes). En hombres de 15 a 19 años de edad, en quienes las tasas han aumentado cada año desde 2006, la tasa de infección por clamidia entre afroamericanos no hispanos es 10 veces la tasa de los blancos no hispanos (2334/100.000 habitantes vs. 236/100.000 habitantes). Las tasas para poblaciones hispanas y nativas de Alaska e indios americanos están entre las tasas para afroamericanos y las poblaciones de raza blanca.

La mayoría de las infecciones por clamidia son asintomáticas y pueden persistir si no se tratan. La infección previa no confiere inmunidad protectora clínicamente confiable. No hay vacunas disponibles para clamidia o para cualquiera de las ITS no virales discutidas posteriormente. La clamidia puede manifestarse como cervicitis, uretritis, proctitis, e infrecuentemente, como faringitis. Las complicaciones y las secuelas pueden incluir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad por factores tubarios, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico, aumento de la transmisión del VIH, resultados adversos del embarazo y neonatales, infecciones neonatales, epididimitis, y artritis reactiva.

Antecedentes

El GTSP, la AAP, y la Academia Americana de Médicos de Familia recomiendan el cribado anual de clamidia en todas las mujeres con experiencia sexual menores de 25 años. El CDC y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan el cribado anual de rutina de las mujeres con experiencia sexual hasta la edad de 25 años.     La Comisión Nacional de Prioridades de Prevención clasificó la detección de clamidia en las mujeres jóvenes como uno de los 10 servicios preventivos más beneficiosos y rentables, y también como uno de los más subutilizados. 

El GTSP no halló pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra la detección rutinaria de clamidia en hombres jóvenes. Debido a que el riesgo de complicaciones o secuelas reproductivas a largo plazo para los hombres con infección por clamidia es bajo, el cribado de varones asintomáticos no ofrece prevención secundaria sustancial para ellos. Además, los varones adolescentes mayores/adultos jóvenes son menos tendientes que sus contrapartes femeninas a utilizar los servicios de salud y por lo tanto puede ser difícil que accedan a un programa de detección de clamidia. Sin embargo, el CDC recomienda que se considere evaluar a hombres jóvenes en ámbitos clínicos con altas tasas de prevalencia de clamidia, tales como cárceles o instalaciones correccionales juveniles, programas nacionales de capacitación laboral, y ambientes de adolescentes o estudiantes cuando los recursos lo permitan. 

Los varones en estos ambientes con una historia de múltiples parejas están en mayor riesgo de infección asintomática por clamidia. El CDC también recomienda la detección de clamidia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) al menos anualmente para infección uretral y rectal sobre la base de las prácticas sexuales reportadas y cada 3 a 6 meses si es considerado de alto riesgo debido a parejas múltiples o anónimas, sexo asociado con el uso de drogas ilícitas, o parejas sexuales que participan en estas actividades. Las parejas sexuales de individuos infectados por Clamidia durante los 60 días previos al diagnóstico también deben ser objeto de evaluación y tratamiento por la alta probabilidad de infección.

Pruebas de Laboratorio

La detección de las infecciones genitourinarias por clamidia ha mejorado sustancialmente durante las últimas 2 décadas. Se prefieren las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAANs) para la detección de C. trachomatis en adolescentes y adultos jóvenes, con independencia de los síntomas. Las PAANs para C. trachomatis son sensibles y específicas y licenciadas para su uso en muestras de orina, uretrales, vaginales y cervicales. Muchas de las PAANs para clamidia están aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) para evaluar muestras vaginales recogidas con hisopos en pacientes en el entorno clínico y muestras líquidas para citología.

Entre todas las muestras antes mencionadas, los hisopados vaginales en las mujeres y la primera orina de la mañana en los varones son consideradas tipos de muestras óptimas. La muestra de orina femenina sigue siendo un espécimen aceptable para PAAN para clamidia, pero puede haber reducido ligeramente su rendimiento en comparación con las muestras de hisopados cervicales o vaginales.

El CDC recomienda por lo menos una PAAN anual en orina para infección uretral por este germen en los HSH que han tenido relaciones sexuales anales activas y una PAAN anual de hisopado rectal para clamidia en los que han tenido sexo anal receptivo. Aunque las PAANs para clamidia no están aprobadas por la FDA para la evaluación de las muestras de hisopado rectal, los laboratorios que han cumplido con la Enmienda de Mejoramiento del Laboratorio Clínico (EMLC) y otros requisitos reglamentarios y han validado el rendimiento de la PAAN para clamidia en muestras de hisopados rectales pueden realizar estas pruebas.

En la evaluación de una víctima de asalto sexual, las PAANs pueden ser utilizadas para las muestras de hisopado vaginal y las muestras de orina. Algunas jurisdicciones pueden preferir el cultivo de C. trachomatis de todos los sitios en poblaciones de menor prevalencia debido a la mayor especificidad, aunque la sensibilidad puede estar comprometida.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad


En ensayos clínicos aleatorizados, el cribado de mujeres jóvenes sexualmente activas  asintomáticas para clamidia y el tratamiento de aquellas identificadas con infección redujeron el riesgo posterior de EPI. Otros estudios, resumidos por Haggerty y col., apoyan la asociación de la infección repetida por clamidia con el aumento de las secuelas reproductivas.

Consideraciones clínicas

Debido a que la reinfección es común, los profesionales deberían repetir el control en todos los pacientes hombres y mujeres tratados por clamidia aproximadamente 3 meses después del tratamiento. Si la reevaluación a los 3 meses no es posible, volver a realizarla cuando los pacientes se presenten de nuevo en los servicios de salud dentro de los 12 meses después del tratamiento inicial.

Un enfoque de recolección de muestras no invasivo basado en sistemas en todas las mujeres antes de que sean vistas por el profesional médico, por ejemplo durante el triaje de enfermería, realza la proporción de mujeres sexualmente activas que son evaluadas. La Coalición Nacional de Clamidia produce recursos para los proveedores de atención médica para facilitar la detección de clamidia en el consultorio. Intervenciones basadas en Internet para promover el cribado de clamidia con muestras de hisopados vaginales auto-recolectadas en diversos entornos no clínicos están también siendo evaluadas.


GONORREA

Importancia

La gonorrea es la segunda enfermedad transmisible y reportable más común en los Estados Unidos; las mujeres de 20 a 24 años de edad tienen la mayor tasa de casos de gonorrea reportados y aquellas de 15 a 19 años de edad la segunda tasa más alta en comparación con cualquier otro grupo de edad o sexo. Existe una disparidad racial sustancial para la gonorrea.

Las tasas del 2012 reportadas entre los hombres y mujeres afroamericanos no hispanos de 15 a 19 años de edad son 26 y 15 veces mayores que en sus pares blancos no hispanos de 15 a 19 años de edad, respectivamente.

Un estudio reciente ha demostrado que esa segregación residencial de las poblaciones de raza negra contribuye a la gran disparidad racial entre los jóvenes mediante la creación de redes sociales distintas que perpetúan la persistencia de las tasas endémicamente altas de gonorrea. Las tasas para las poblaciones hispanas y de indios americanos/nativos de Alaska están entre las tasas de las poblaciones afroamericanas no hispanas y de las poblaciones blancas no hispanas.

Al igual que con C. trachomatis, muchas infecciones son asintomáticas, y Neisseria gonorrheae puede causar cervicitis, uretritis, proctitis y faringitis. En ocasiones, la gonorrea también puede dar lugar a conjuntivitis. La infección por gonorrea no complicada puede extenderse a la parte superior del tracto genital, causando EPI y complicaciones a largo plazo asociadas, como embarazo ectópico, infertilidad, y dolor pélvico crónico en mujeres y epididimitis en hombres, y la propagación hematógena puede causar infección gonocóccica diseminada. La infección por gonorrea también se asocia con un aumento de la transmisión del VIH.

En el embarazo, Neisseria gonorrheae se asocia con corioamnionitis, ruptura prematura de  membranas, y trabajo de parto prematuro. La transmisión perinatal puede conducir a oftalmía del recién nacido. En raras ocasiones, los recién nacidos desarrollan enfermedad sistémica potencialmente mortal a partir de la gonorrea adquirida a través de un canal de parto infectado.

Antecedentes

 El GTSP recomienda la detección anual de gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas en riesgo. Las poblaciones con mayor riesgo de infección incluyen mujeres y hombres menores de 25 años e individuos con antecedentes de infección por gonorrea previa, otras ITS, parejas sexuales nuevas o múltiples, uso inconsistente del preservativo, o que incurran en el trabajo sexual o el consumo de drogas.

El GTSP no halló pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra la detección rutinaria de gonorrea en varones asintomáticos debido a las bajas tasas de prevalencia y a las menores tasas de morbilidad relacionadas con la infección por gonorrea no tratada en el sexo masculino, y debido a que la infección asintomática es menos frecuente en hombres que en mujeres.

Los CDC recomiendan la realización de pruebas para gonorrea uretral, rectal, y orofaríngea por lo menos anualmente para los HSH que participan en relaciones sexuales orales o anales receptivas, así como un análisis de orina al menos anualmente para los HSH que participan en relaciones sexuales orales o anales activas.

Los CDC también recomiendan el screening de gonorrea cada 3 a 6 meses para los HSH que están en mayor riesgo debido a parejas múltiples o anónimas, sexo en relación con el consumo de drogas ilícitas (en especial metanfetaminas) o parejas que participan en estas actividades.

Las parejas sexuales de los individuos infectados por gonorrea durante los 60 días previos al diagnóstico deberían ser objeto de evaluación y tratamiento debido a su alta probabilidad de infección. Dado que las tasas de gonorrea varían ampliamente en las comunidades y la población, los profesionales de la salud deberían considerar la epidemiología local de la gonorrea para determinar si el cribado de esta patología en los adolescentes varones es apropiado en su población de pacientes.

Pruebas de Laboratorio

Han ocurrido cambios recientes en las opciones de cribado de N. gonorrheae. Las PAANs se recomiendan para la detección de infecciones genitourinarias gonocóccicas en hombres y mujeres, independientemente de los síntomas. Las PAANs para gonorrea y clamidia por lo general están disponibles como pruebas combinadas a partir de una sola muestra. Al igual que aquellas para clamidia, las PAANs para N. gonorrheae tienen alta sensibilidad y especificidad.

La mayoría están aprobadas por la FDA para su uso en muestras de orina y de hisopado uretral, vaginal, y cervical en el entorno clínico. Algunas PAANs para gonorrea también han sido autorizadas para evaluar muestras de hisopados vaginales recolectadas por las pacientes en un entorno clínico y especímenes de citología líquida. Entre todas las muestras, los hisopados vaginales en mujeres y  la muestra de orina en los hombres son los tipos más óptimos.

Aunque las PAANs para gonorrea no están aprobadas por la FDA para sitios extragenitales, muchos laboratorios han reunido los requisitos normativos CLIA y otras normativas y han validado las PAANs para gonorrea validado en muestras rectales y faríngeas.

Las PAANs no pueden ser utilizadas para determinar la resistencia del germen a los antimicrobianos; por lo tanto, deben obtenerse cultivos para identificar las cepas de N. gonorrheae resistentes a los antibióticos, aunque esto tiene menor sensibilidad, especialmente en los sitios extragenitales, en comparación con la PAAN. Idealmente, el cultivo para gonorrea sería necesario para la evaluación de los presuntos casos de fracaso del tratamiento, para evaluar la curación en los pacientes tratados con un régimen alternativo, y para la investigación de los casos sospechosos de abuso o asalto sexual infantil.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad

La identificación de la infección por gonorrea permite el tratamiento, la prevención de secuelas, y la identificación de parejas expuestas; reduce la transmisión a otros; y puede ser un marcador o factor de riesgo para la transmisión del VIH.

Consideraciones clínicas

Los profesionales deben repetir el control en todos los pacientes hombres y mujeres tratados por gonorrea aproximadamente 3 meses después del tratamiento en el sitio anatómico de infección debido a que la reinfección es común. 

El tratamiento de la gonorrea es un reto debido a la capacidad del organismo para desarrollar resistencia antimicrobiana con facilidad. La posibilidad de la emergencia de N. gonorrheae resistente a cefalosporinas es una preocupación creciente.

El Proyecto de Vigilancia de Aislamiento Gonocóccico de los CDC ha documentado las últimas tendencias de la disminución de la susceptibilidad a cefalosporinas entre cepas de N. gonorrheae. Los casos sospechosos de fracaso del tratamiento deben ser reportados a los departamentos sanitarios locales o estatales, y deberían realizarse cultivos de muestras de sitios expuestos, preferentemente con PAAN y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana simultáneas, si se aísla N. gonorrheae.

Los pacientes con diagnóstico de gonorrea urogenital o rectal no complicada que son tratados con cualquiera de los regímenes recomendados o alternativos no necesitan una prueba que certifique la cura. Sin embargo, los pacientes con gonorrea faríngea que son tratados con un régimen alternativo deben retornar a los 14 días después del tratamiento para una prueba de curación, usando ya sea cultivo o PAAN. Si la PAAN es positiva, debe hacerse todo lo posible para realizar una confirmación por cultivo.


TRICOMONIASIS

Importancia


La infección por Trichomonas vaginalis no es una enfermedad transmisible de notificación obligatoria a nivel nacional; sin embargo, se cree que la infección genital por T. vaginalis es la ITS no viral más común en base a estudios poblacionales. A diferencia de las infecciones por clamidia y gonorrea, que son las más comunes entre mujeres adolescentes y adultos jóvenes, la tricomoniasis también es común entre las mujeres de más edad. En muestras de mujeres adolescentes, las tasas de prevalencia de T. vaginalis han oscilado entre el 2,1% y el 14,4%.

Aunque esta infección es comúnmente asintomática en mujeres, la infección por T. vaginalis se ha asociado con vaginitis y EPI. En algunos casos, puede causar parto prematuro y puede aumentar la transmisión del VIH. La mayoría de las infecciones (aproximadamente 80%) también son asintomáticas en los hombres, aunque T. vaginalis puede causar uretritis, epididimitis, y prostatitis.
Al igual que con otras ITS, existe una disparidad racial sustancial, con tasas de prevalencia 10 veces mayores entre mujeres afroamericanas no hispanas en comparación con sus pares de raza blanca no hispanas y americanas mexicanas.

Antecedentes
 
Si bien el GTSP no ha publicado recomendaciones de cribado para T. vaginalis, los CDC recomiendan el screening anual de T. vaginalis en mujeres infectadas por el VIH y sugieren que la detección puede ser considerada en mujeres con alto riesgo de infección, incluyendo aquellas con parejas nuevas o múltiples, con antecedentes de ITS, y las que han tenido sexo a cambio de dinero o drogas inyectables.

Pruebas de Laboratorio

T. vaginalis es identificada a menudo a través del examen microscópico de las secreciones vaginales en un portaobjetos (preparación en fresco). Este método requiere una visión inmediata para obtener resultados óptimos y tiene poca sensibilidad (aproximadamente 60% - 70%). En consecuencia, los resultados falsos negativos son frecuentes con la identificación microscópica, y las infecciones verdaderas pueden ser sub-reconocidas y no tratadas.

Las pruebas de laboratorio clínico con mayor sensibilidad en comparación con la preparación en fresco incluyen el cultivo de trichomonas en medio de Diamond u otros sistemas de cultivo específicos para tricomoniasis (por ejemplo, InPouch, BioMed  Diagnostics, White City, OR); una prueba punto específica, de detección antigénica (OSOM, Sekisui Diagnostics, Exton, PA); y pruebas de sondas de ácido nucleico (Afirm VPIII, Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) para T. vaginalis, Gardnerella vaginalis, y Candida albicans. Una PAAN para T. vaginalis (APTIMA; GenProbe, San Diego, CA) se encuentra disponible y licenciada para su uso con muestras de hisopado cervical o vaginal, orina y solución PreservCyt.

La prueba de Papanicolaou de rutina no debe ser utilizada para diagnosticar infección por T. vaginalis debido a su pobre sensibilidad y especificidad. La PAAN para T. vaginalis también ha demostrado una sensibilidad superior para el diagnóstico de tricomoniasis en hombres, pero no está licenciada para muestras masculinas. Los laboratorios que han cumplido con los requisitos CLIA y otras reglamentaciones y han validado el rendimiento de sus PAANs para T. vaginalis en muestras masculinas pueden realizar esta prueba.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad

Los beneficios de la detección rutinaria de T. vaginalis no han sido establecidos. Los beneficios potenciales de la detección de infecciones por este germen en personas de alto riesgo serían la identificación y el inicio del tratamiento del individuo afectado y su pareja (s).

Consideraciones clínicas

Puede considerarse la reevaluación para T. vaginalis a los 3 meses después del tratamiento en las mujeres, especialmente en aquellas infectadas por el VIH. No se hallan en la literatura estudios que aborden la utilidad de la reevaluación en los hombres.


SÍFILIS

Importancia

La sífilis, casi eliminada al comienzo del nuevo milenio, ha resurgido como una amenaza para la salud pública, principalmente entre los HSH. Los datos de los CDC demuestran un aumento significativo de la sífilis entre HSH jóvenes de raza negra no hispana. Durante 2008-2012, las tasas para varones aumentaron más significativamente entre aquellos de 20 a 24 años de edad.

En 2006, las mayores tasas de sífilis reportadas fueron para hombres de 35 a 39 años de edad; actualmente las tasas son más altas entre jóvenes de 20 a 24 años de edad. En el año 2012, las tasas de sífilis entre las mujeres en general disminuyeron en comparación con el 2010, aunque las tasas continuaron siendo altas entre las mujeres de 20 a 24 años de edad. En 2012, la relación hombre: mujer de la tasa de sífilis primaria y secundaria fue de 10,3:1. En el 2012, 75% de los casos de sífilis primaria y secundaria en 49 estados y en el Distrito de Columbia que proporcionaron información sobre el género de las parejas sexuales ocurrieron en HSH.

La sífilis es una ITS sistémica tratable causada por la espiroqueta Treponema pallidum. T. pallidum se transmite por la exposición al organismo, más comúnmente a través del contacto sexual con lesiones infectadas, como los chancros, o en la sangre de una mujer embarazada a través de la placenta hasta el feto. Las complicaciones más graves de la sífilis no tratada son la neurosífilis en el adulto y la sífilis congénita en la descendencia de la mujer embarazada. La sífilis congénita causa una serie de problemas multisistémicos en los niños afectados, incluyendo la muerte intraútero.

Antecedentes

El GTSP recomienda el tamizaje para sífilis en las personas de ambos sexos que están en mayor riesgo de infección, tales como los HSH, los adultos en centros penitenciarios, los trabajadores sexuales, las personas que intercambian sexo por drogas, contactos de las personas con sífilis infecciosa, y mujeres embarazadas en el primer control prenatal.

La detección universal para sífilis no está recomendada en mujeres no embarazadas u hombres heterosexuales.  Los profesionales deben consultar con su departamento de salud local en cuanto a la epidemiología y la prevalencia local de la sífilis, ya que puede influir en quiénes  detectar la infección más allá de las adolescentes embarazadas y los HSH adolescentes. Los CDC recomiendan realizar una prueba de detección serológica para sífilis al menos anualmente para los HSH sexualmente activos.

Pruebas de Laboratorio

Están disponibles pruebas serológicas para la detección de la sífilis. Un único resultado positivo en la prueba serológica para sífilis no es diagnóstico. El diagnóstico de sífilis requiere resultados de pruebas tanto treponémicas como no treponémicas, además de una evaluación clínica completa.

En los Estados Unidos, la estrategia tradicional de cribado de laboratorio para la sífilis es llevar a cabo una prueba no treponémica, como la reagina rápida en plasma o la prueba de Investigación de Laboratorio de Enfermedades Venéreas (conocida como VDRL), seguida de una prueba treponémica, como la aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA), enzimoinmunoensayo, o inmunoensayo quimioluminiscente para su confirmación.

Alternativamente, algunos laboratorios clínicos ofrecen el algoritmo de detección de sífilis de secuencia inversa con enzimoinmunoensayo treponémico o inmunoensayo quimioluminiscente y confirmación de la enfermedad activa con pruebas cuantitativas no treponémicas. Detalles adicionales sobre este algoritmo de prueba de sífilis están disponibles en la Asociación de Laboratorios de Salud Pública.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad

Los beneficios de la detección y el tratamiento de la sífilis incluyen la eliminación de una enfermedad multisistémica potencialmente grave y la prevención de los casos de sífilis congénita. El tamizaje de la sífilis puede producir resultados falso-positivos, que requieren evaluación adicional.

Consideraciones clínicas

Una revisión reciente basada en evidencia apoya la detección y el tratamiento de la sífilis durante el embarazo para prevenir la sífilis congénita. Las personas que tienen sífilis sintomática pueden buscar tratamiento ante la nueva aparición de úlceras genitales, linfadenopatías o erupciones cutáneas o mucosas, pérdida de cabello, o síntomas neurológicos consistentes con sífilis, y en ese caso deben ser evaluadas. Las pruebas de seguimiento son fundamentales para confirmar la efectividad del tratamiento. 

IMPLICANCIAS CLÍNICAS Y CONCLUSIONES

Los adolescentes y adultos jóvenes de ambos sexos tienen altas tasas de prevalencia de ITS en comparación con otros grupos de edad. Ciertas poblaciones de adolescentes tienen una mayor carga de ITS, tales como los jóvenes de color y los HSH. Una historia sexual completa sensible a la diversidad étnica, racial, y los factores culturales, incluidos los de los jóvenes de minorías sexuales, y una evaluación del riesgo de las conductas sexuales (sexo vaginal, oral, y anal) deberían guiar los sitios de recolección de muestras en base a la conducta sexual.

Los clínicos deberían preguntar acerca de parejas sexuales del mismo sexo o del sexo opuesto, independientemente de la orientación sexual reportada. Existen pocos datos nacionales disponibles hasta la fecha respecto a ITS en jóvenes transexuales, aunque las poblaciones transexuales de mayor edad se encuentran en alto riesgo de ITS, incluyendo el HIV.

La detección de la infección crea la oportunidad para tratar la enfermedad asintomática, prevenir secuelas adversas, prevenir la transmisión adicional a otras personas, identificar probablemente a las parejas infectadas para evaluación y tratamiento, y reducir la carga de la enfermedad. Los riesgos asociados con la detección incluyen los resultados falsos positivos, sobre todo en poblaciones de baja prevalencia, y los resultados falsos negativos, que pueden llevar a enfermedades no detectadas ni tratadas.

Un resultado positivo para cualquier ITS puede asociarse con culpa y estigma para algunos individuos, pudiendo tener repercusiones a nivel emocional, conductual, y social. La presencia de cualquier ITS pone a una persona en mayor riesgo de otras ITS, y debería considerarse una evaluación para otras ITS, incluyendo el VIH.

Los pediatras pueden tomar un papel activo en la reducción de la prevalencia de estas enfermedades y sus secuelas adversas mediante la identificación y el tratamiento de infecciones no diagnosticadas, el consejo de medidas de prevención, la promoción del uso del preservativo y de prácticas de sexo seguro, la reevaluación de los pacientes infectados después del tratamiento, y el ofrecimiento de terapia de pareja, donde la ley lo permita y recomiende, para prevenir infecciones nuevas y recurrentes.


RECOMENDACIONES

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda lo siguiente:

1.    Detección de laboratorio de rutina para ITS no virales en base a las siguientes recomendaciones publicadas para adolescentes sexualmente activos. Las siguientes recomendaciones para la detección resumen la guía clínica publicada por la agencia federal y organizaciones profesionales médicas para todos los adolescentes sexualmente activos:
 
b.    Gonorrea

i.    Detectar rutinariamente a todas las adolescentes sexualmente activas y adultos jóvenes (< 25 años) para N. gonorrheae de forma anual.

ii.    Detectar rutinariamente y de forma anual a todos los HSH adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos para infección faríngea, rectal, y uretral por gonorrea si participan en relaciones sexuales receptivas orales o anales o en relaciones anales insertivas, respectivamente. Evaluar cada 3 a 6 meses en caso de alto riesgo debido a parejas múltiples o anónimas, sexo en conjunto con el uso de drogas ilícitas o parejas sexuales que participen en estas actividades.

iii.    Evaluar adolescentes y adultos jóvenes expuestos a la gonorrea en los últimos 60 días a partir de una pareja infectada.

iv.    Considerar la detección anual en otros hombres adultos jóvenes sexualmente activos en base a factores de riesgo individuales y poblacionales, como se analizó en el cuerpo del texto. Para información sobre las tasas de prevalencia locales, contactar con los departamentos de salud locales o estatales.
c.    Tricomoniasis

No se recomienda la detección de rutina de T. vaginalis en adolescentes asintomáticos. Sin embargo, factores de riesgo individuales y basados en población, que incluyen parejas nuevas o múltiples, historia de ITS, o intercambio de sexo por dinero o drogas inyectables, pueden poner a las mujeres en mayor riesgo de infección, y pueden necesitar una evaluación más exhaustiva de ITS, incluyendo la detección de T. vaginalis.
 
d.    Sífilis

No se recomienda la detección de rutina en adolescentes heterosexuales y no embarazadas. Sin embargo, se recomienda el cribado anual para todos los HSH adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos o cada 3 a 6 meses si tienen alto riesgo y sus comportamientos los ponen en una posición de mayor riesgo. Los profesionales deben consultar con su departamento de salud local acerca de la prevalencia local de sífilis y los riesgos asociados que puedan influir en las decisiones de la práctica.

2.    Reevaluar a todos los adolescentes infectados con clamidia o gonorrea 3 meses después del tratamiento, sin importar si ellos creen que sus parejas sexuales fueron tratadas. Los profesionales deben considerar reevaluar a las mujeres diagnosticadas previamente con tricomoniasis después de los 3 meses del tratamiento. Si no es posible la reevaluación a los 3 meses, intentar la detección cuando los pacientes consultan nuevamente en los sistemas sanitarios dentro de los 12 meses después del tratamiento inicial.

3.    Desarrollar procedimientos clínicos utilizando recursos preparados para incorporar evaluaciones del riesgo de ITS, su detección y tratamiento, y asesoramiento para la prevención en la atención médica de rutina para los adolescentes sexualmente activos, y que incluyan lo siguiente:

a.    Proporcionar al personal oportunidades de educación y capacitación sobre procedimientos y temas relacionados, incluyendo el consentimiento, la confidencialidad, y los costos

b
.    El desarrollo de competencias con PAANs no invasivas para screening.

4.    Tratar de minimizar las barreras para la detección de ITS sin infringir la confidencialidad y minimizar otras barreras, como el acceso y el estigma.

Comentario: La prevalencia de muchas infecciones de transmisión sexual (ITS) suele ser más alta entre los adolescentes y adultos jóvenes. La detección temprana de las ITS permite su tratamiento precoz, evita la transmisión a otras personas, y disminuye la probabilidad de secuelas. Es importante conocer la epidemiología y las tasas de prevalencia locales de estas ITS, así como los factores de riesgo relacionados con la conducta sexual y otros hábitos, como el consumo de drogas, que aumentan la posibilidad de infección por estos gérmenes. También es fundamental implementar políticas sanitarias orientadas a la prevención de estas infecciones, en base  a la promoción de prácticas sexuales seguras, el acceso a los sistemas de salud para consulta y la facilidad de un tratamiento oportuno respetando la intimidad del individuo y la confidencialidad que el caso requiere.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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