ETS | 18 AGO 14

Infecciones de transmisión sexual no virales en adolescentes y adultos jóvenes

Pautas de detección de infecciones sexuales no virales en la población adolescente.

Las tasas de prevalencia de muchas infecciones de transmisión sexual (ITS) son más altas entre los adolescentes. Si las ITS no virales son detectadas tempranamente, pueden ser tratadas, la transmisión a otras personas puede ser eliminada, y las secuelas puede ser evitadas.

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han publicado pautas de detección de clamidia,  gonorrea, y sífilis que recomiendan el cribado de aquellos en situación de riesgo en base a los datos de resultados clínicos y epidemiológicos.

Esta declaración de política se centra específicamente en estas ITS no virales curables, y revisa la evidencia para la detección de ITS no virales en adolescentes, comunica el valor de la detección, y esboza recomendaciones para la evaluación rutinaria de ITS no virales en los adolescentes.

Evidencia para apoyar la detección de ITS no virales

El objetivo de la detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) es definir y tratar a las personas con infecciones curables, reducir la transmisión a otros, evitar o minimizar las consecuencias a largo plazo, identificar a otros individuos expuestos y con infección potencial, y disminuir la prevalencia de infección en una comunidad.

Los objetivos de “Población Saludable 2020” para las enfermedades transmitidas sexualmente incluyen artículos que abogan la evaluación para clamidia en mujeres sexualmente activas menores de 25 años y establecen metas para disminuir las tasas de clamidia, gonorrea y sífilis en poblaciones  específicas.

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. (GTSP), un panel independiente de expertos en prevención y medicina basada en la evidencia, ha publicado pautas de detección de clamidia, gonorrea y sífilis que recomiendan el cribado de aquellos en riesgo en base a los datos de resultados clínicos y epidemiológicos.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publican recomendaciones de detección de ITS basadas en la evidencia para poblaciones específicas en situación de riesgo que no están cubiertas por el GTSP, pero que plantean desafíos para la salud pública en la prevención y control de enfermedades.

Las principales organizaciones médicas profesionales, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de Médicos de Familia, tienen también pautas de detección de ITS publicadas para poblaciones específicas.

Las guías “Futuros Brillantes” de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para vigilancia en salud recomiendan el screening de clamidia y gonorrea como apropiado para la población de pacientes y el ambiente clínico. Reportes clínicos recientes de la AAP que abordaron  exámenes ginecológicos y el cuidado de la salud sexual y reproductiva discuten temas clínicos y habilidades profesionales que son relevantes para la detección de ITS no virales en el consultorio. Estos informes clínicos y las recomendaciones de los CDC describen los elementos importantes de una historia sexual.

El objetivo de esta declaración de política es revisar la evidencia que avala el cribado de las ITS no virales en los adolescentes y educar a los pediatras sobre el valor del screening así como los recursos disponibles para apoyar esta práctica. Las consideraciones de screening de los CDC específicas para embarazadas e individuos infectados por el VIH deberían ser revisadas (www.cdc.gov/std/treatment) 

La orientación acerca de cómo incluir la detección de clamidia en el ambiente ambulatorio incluyendo confidencialidad de direccionamiento, facturación, y explicación de las declaraciones de beneficios se puede hallar en el sitio web de la Coalición Nacional de Clamidia (http://ncc.prevent.org/info/healthcare-providers). Este sitio proporciona vínculos con recursos actualizados y una monografía titulada Por qué detectar clamidia; Una Guía de Implementación para Proveedores de Salud. La declaración política de la AAP que formula normas para la Tecnología de Información en Salud y que garantiza la privacidad de los adolescentes puede ser útil en establecer procedimientos de práctica y ayudar al progreso de las cuestiones acerca de la confidencialidad.


CLAMIDIA

Importancia


Chlamydia trachomatis es la enfermedad transmisible de notificación obligatoria más común en los Estados Unidos, con las tasas más altas de casos en mujeres de 20 a 24 años de edad seguidas de cerca por las tasas en mujeres de 15 a 19 años de edad. La clamidia es frecuente entre todas las razas y grupos étnicos; sin embargo, existen grandes disparidades raciales en la carga de clamidia, y las mujeres y hombres jóvenes de color están desproporcionadamente afectados.

Entre las mujeres sexualmente activas de 15 a 19 años de edad, la prevalencia de clamidia entre las afroamericanas no hispanas es más de 5 veces la prevalencia entre las blancas no hispanas (7719/100.000 habitantes vs. 1458/100.000 habitantes). En hombres de 15 a 19 años de edad, en quienes las tasas han aumentado cada año desde 2006, la tasa de infección por clamidia entre afroamericanos no hispanos es 10 veces la tasa de los blancos no hispanos (2334/100.000 habitantes vs. 236/100.000 habitantes). Las tasas para poblaciones hispanas y nativas de Alaska e indios americanos están entre las tasas para afroamericanos y las poblaciones de raza blanca.

La mayoría de las infecciones por clamidia son asintomáticas y pueden persistir si no se tratan. La infección previa no confiere inmunidad protectora clínicamente confiable. No hay vacunas disponibles para clamidia o para cualquiera de las ITS no virales discutidas posteriormente. La clamidia puede manifestarse como cervicitis, uretritis, proctitis, e infrecuentemente, como faringitis. Las complicaciones y las secuelas pueden incluir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad por factores tubarios, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico, aumento de la transmisión del VIH, resultados adversos del embarazo y neonatales, infecciones neonatales, epididimitis, y artritis reactiva.

Antecedentes

El GTSP, la AAP, y la Academia Americana de Médicos de Familia recomiendan el cribado anual de clamidia en todas las mujeres con experiencia sexual menores de 25 años. El CDC y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan el cribado anual de rutina de las mujeres con experiencia sexual hasta la edad de 25 años.     La Comisión Nacional de Prioridades de Prevención clasificó la detección de clamidia en las mujeres jóvenes como uno de los 10 servicios preventivos más beneficiosos y rentables, y también como uno de los más subutilizados. 

El GTSP no halló pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra la detección rutinaria de clamidia en hombres jóvenes. Debido a que el riesgo de complicaciones o secuelas reproductivas a largo plazo para los hombres con infección por clamidia es bajo, el cribado de varones asintomáticos no ofrece prevención secundaria sustancial para ellos. Además, los varones adolescentes mayores/adultos jóvenes son menos tendientes que sus contrapartes femeninas a utilizar los servicios de salud y por lo tanto puede ser difícil que accedan a un programa de detección de clamidia. Sin embargo, el CDC recomienda que se considere evaluar a hombres jóvenes en ámbitos clínicos con altas tasas de prevalencia de clamidia, tales como cárceles o instalaciones correccionales juveniles, programas nacionales de capacitación laboral, y ambientes de adolescentes o estudiantes cuando los recursos lo permitan. 

Los varones en estos ambientes con una historia de múltiples parejas están en mayor riesgo de infección asintomática por clamidia. El CDC también recomienda la detección de clamidia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) al menos anualmente para infección uretral y rectal sobre la base de las prácticas sexuales reportadas y cada 3 a 6 meses si es considerado de alto riesgo debido a parejas múltiples o anónimas, sexo asociado con el uso de drogas ilícitas, o parejas sexuales que participan en estas actividades. Las parejas sexuales de individuos infectados por Clamidia durante los 60 días previos al diagnóstico también deben ser objeto de evaluación y tratamiento por la alta probabilidad de infección.

Pruebas de Laboratorio

La detección de las infecciones genitourinarias por clamidia ha mejorado sustancialmente durante las últimas 2 décadas. Se prefieren las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAANs) para la detección de C. trachomatis en adolescentes y adultos jóvenes, con independencia de los síntomas. Las PAANs para C. trachomatis son sensibles y específicas y licenciadas para su uso en muestras de orina, uretrales, vaginales y cervicales. Muchas de las PAANs para clamidia están aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) para evaluar muestras vaginales recogidas con hisopos en pacientes en el entorno clínico y muestras líquidas para citología.

Entre todas las muestras antes mencionadas, los hisopados vaginales en las mujeres y la primera orina de la mañana en los varones son consideradas tipos de muestras óptimas. La muestra de orina femenina sigue siendo un espécimen aceptable para PAAN para clamidia, pero puede haber reducido ligeramente su rendimiento en comparación con las muestras de hisopados cervicales o vaginales.

El CDC recomienda por lo menos una PAAN anual en orina para infección uretral por este germen en los HSH que han tenido relaciones sexuales anales activas y una PAAN anual de hisopado rectal para clamidia en los que han tenido sexo anal receptivo. Aunque las PAANs para clamidia no están aprobadas por la FDA para la evaluación de las muestras de hisopado rectal, los laboratorios que han cumplido con la Enmienda de Mejoramiento del Laboratorio Clínico (EMLC) y otros requisitos reglamentarios y han validado el rendimiento de la PAAN para clamidia en muestras de hisopados rectales pueden realizar estas pruebas.

En la evaluación de una víctima de asalto sexual, las PAANs pueden ser utilizadas para las muestras de hisopado vaginal y las muestras de orina. Algunas jurisdicciones pueden preferir el cultivo de C. trachomatis de todos los sitios en poblaciones de menor prevalencia debido a la mayor especificidad, aunque la sensibilidad puede estar comprometida.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad


En ensayos clínicos aleatorizados, el cribado de mujeres jóvenes sexualmente activas  asintomáticas para clamidia y el tratamiento de aquellas identificadas con infección redujeron el riesgo posterior de EPI. Otros estudios, resumidos por Haggerty y col., apoyan la asociación de la infección repetida por clamidia con el aumento de las secuelas reproductivas.

Consideraciones clínicas

Debido a que la reinfección es común, los profesionales deberían repetir el control en todos los pacientes hombres y mujeres tratados por clamidia aproximadamente 3 meses después del tratamiento. Si la reevaluación a los 3 meses no es posible, volver a realizarla cuando los pacientes se presenten de nuevo en los servicios de salud dentro de los 12 meses después del tratamiento inicial.

Un enfoque de recolección de muestras no invasivo basado en sistemas en todas las mujeres antes de que sean vistas por el profesional médico, por ejemplo durante el triaje de enfermería, realza la proporción de mujeres sexualmente activas que son evaluadas. La Coalición Nacional de Clamidia produce recursos para los proveedores de atención médica para facilitar la detección de clamidia en el consultorio. Intervenciones basadas en Internet para promover el cribado de clamidia con muestras de hisopados vaginales auto-recolectadas en diversos entornos no clínicos están también siendo evaluadas.


GONORREA

Importancia

La gonorrea es la segunda enfermedad transmisible y reportable más común en los Estados Unidos; las mujeres de 20 a 24 años de edad tienen la mayor tasa de casos de gonorrea reportados y aquellas de 15 a 19 años de edad la segunda tasa más alta en comparación con cualquier otro grupo de edad o sexo. Existe una disparidad racial sustancial para la gonorrea.

Las tasas del 2012 reportadas entre los hombres y mujeres afroamericanos no hispanos de 15 a 19 años de edad son 26 y 15 veces mayores que en sus pares blancos no hispanos de 15 a 19 años de edad, respectivamente.

Un estudio reciente ha demostrado que esa segregación residencial de las poblaciones de raza negra contribuye a la gran disparidad racial entre los jóvenes mediante la creación de redes sociales distintas que perpetúan la persistencia de las tasas endémicamente altas de gonorrea. Las tasas para las poblaciones hispanas y de indios americanos/nativos de Alaska están entre las tasas de las poblaciones afroamericanas no hispanas y de las poblaciones blancas no hispanas.

Al igual que con C. trachomatis, muchas infecciones son asintomáticas, y Neisseria gonorrheae puede causar cervicitis, uretritis, proctitis y faringitis. En ocasiones, la gonorrea también puede dar lugar a conjuntivitis. La infección por gonorrea no complicada puede extenderse a la parte superior del tracto genital, causando EPI y complicaciones a largo plazo asociadas, como embarazo ectópico, infertilidad, y dolor pélvico crónico en mujeres y epididimitis en hombres, y la propagación hematógena puede causar infección gonocóccica diseminada. La infección por gonorrea también se asocia con un aumento de la transmisión del VIH.

En el embarazo, Neisseria gonorrheae se asocia con corioamnionitis, ruptura prematura de  membranas, y trabajo de parto prematuro. La transmisión perinatal puede conducir a oftalmía del recién nacido. En raras ocasiones, los recién nacidos desarrollan enfermedad sistémica potencialmente mortal a partir de la gonorrea adquirida a través de un canal de parto infectado.

Antecedentes

 El GTSP recomienda la detección anual de gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas en riesgo. Las poblaciones con mayor riesgo de infección incluyen mujeres y hombres menores de 25 años e individuos con antecedentes de infección por gonorrea previa, otras ITS, parejas sexuales nuevas o múltiples, uso inconsistente del preservativo, o que incurran en el trabajo sexual o el consumo de drogas.

El GTSP no halló pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra la detección rutinaria de gonorrea en varones asintomáticos debido a las bajas tasas de prevalencia y a las menores tasas de morbilidad relacionadas con la infección por gonorrea no tratada en el sexo masculino, y debido a que la infección asintomática es menos frecuente en hombres que en mujeres.

Los CDC recomiendan la realización de pruebas para gonorrea uretral, rectal, y orofaríngea por lo menos anualmente para los HSH que participan en relaciones sexuales orales o anales receptivas, así como un análisis de orina al menos anualmente para los HSH que participan en relaciones sexuales orales o anales activas.

Los CDC también recomiendan el screening de gonorrea cada 3 a 6 meses para los HSH que están en mayor riesgo debido a parejas múltiples o anónimas, sexo en relación con el consumo de drogas ilícitas (en especial metanfetaminas) o parejas que participan en estas actividades.

Las parejas sexuales de los individuos infectados por gonorrea durante los 60 días previos al diagnóstico deberían ser objeto de evaluación y tratamiento debido a su alta probabilidad de infección. Dado que las tasas de gonorrea varían ampliamente en las comunidades y la población, los profesionales de la salud deberían considerar la epidemiología local de la gonorrea para determinar si el cribado de esta patología en los adolescentes varones es apropiado en su población de pacientes.

Pruebas de Laboratorio

Han ocurrido cambios recientes en las opciones de cribado de N. gonorrheae. Las PAANs se recomiendan para la detección de infecciones genitourinarias gonocóccicas en hombres y mujeres, independientemente de los síntomas. Las PAANs para gonorrea y clamidia por lo general están disponibles como pruebas combinadas a partir de una sola muestra. Al igual que aquellas para clamidia, las PAANs para N. gonorrheae tienen alta sensibilidad y especificidad.

La mayoría están aprobadas por la FDA para su uso en muestras de orina y de hisopado uretral, vaginal, y cervical en el entorno clínico. Algunas PAANs para gonorrea también han sido autorizadas para evaluar muestras de hisopados vaginales recolectadas por las pacientes en un entorno clínico y especímenes de citología líquida. Entre todas las muestras, los hisopados vaginales en mujeres y  la muestra de orina en los hombres son los tipos más óptimos.

Aunque las PAANs para gonorrea no están aprobadas por la FDA para sitios extragenitales, muchos laboratorios han reunido los requisitos normativos CLIA y otras normativas y han validado las PAANs para gonorrea validado en muestras rectales y faríngeas.

Las PAANs no pueden ser utilizadas para determinar la resistencia del germen a los antimicrobianos; por lo tanto, deben obtenerse cultivos para identificar las cepas de N. gonorrheae resistentes a los antibióticos, aunque esto tiene menor sensibilidad, especialmente en los sitios extragenitales, en comparación con la PAAN. Idealmente, el cultivo para gonorrea sería necesario para la evaluación de los presuntos casos de fracaso del tratamiento, para evaluar la curación en los pacientes tratados con un régimen alternativo, y para la investigación de los casos sospechosos de abuso o asalto sexual infantil.

Riesgos y beneficios de la detección específicos de la enfermedad

La identificación de la infección por gonorrea permite el tratamiento, la prevención de secuelas, y la identificación de parejas expuestas; reduce la transmisión a otros; y puede ser un marcador o factor de riesgo para la transmisión del VIH.

Consideraciones clínicas

Los profesionales deben repetir el control en todos los pacientes hombres y mujeres tratados por gonorrea aproximadamente 3 meses después del tratamiento en el sitio anatómico de infección debido a que la reinfección es común. 

El tratamiento de la gonorrea es un reto debido a la capacidad del organismo para desarrollar resistencia antimicrobiana con facilidad. La posibilidad de la emergencia de N. gonorrheae resistente a cefalosporinas es una preocupación creciente.

 

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