Investigación y manejo | 11 AGO 14

Infección por el VIH de reciente diagnóstico

La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de infección por el VIH pueden tener una expectativa de vida normal, saludable y productiva si el diagnóstico es oportuno.
Autor/a: Dres. Michael Rayment, David Asboe, Ann K Sullivan. BMJ 2014;349:g42755
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 



 


Introducción

En el Reino Unido, la infección por el VIH sigue siendo un problema de salud pública. En 2012 había un estimado de 98.400 personas que vivían con la infección por el VIH: En ese año se calculó que 1 cada 5 casos permanecía sin diagnóstico. El pronóstico de aquellos con diagnóstico de VIH es en general excelente. La mayoría  de los pacientes con diagnóstico de infección por VIH nueva deben prepararse para una expectativa de vida normal, saludable y productiva.

La guía del Reino Unido para el test del VIH publicada en 2008 facilitó la normalización y expansión del test. Como resultado, actualmente existen más pruebas que pueden ser utilizadas en contextos no especializados, observándose un número creciente de casos que son diagnosticados fuera de los servicios especializados.

El propósito de esta revisión es proporcionar un resumen basado en la evidencia para apoyar a los médicos de atención primaria y secundaria a solicitar pruebas del VIH y guiarlos en el manejo inicial de los pacientes con diagnóstico reciente de infección por el VIH. Los autores aclaran que aunque ellos se ocupan de la situación en el Reino Unido, muchos de los principios son aplicables a poblaciones de todo el mundo.

En general, las infecciones por el VIH no diagnosticadas y las infecciones por el VIH en estadios tardíos son responsables de muchas epidemias en el mundo desarrollado. Algunos países se enfrentan a problemas diferentes. En EE. UU. por ejemplo, se estaca la poca posibilidad de acceder a los especialistas y a seguir la atención en consultorios especializados que tienen los pacientes con infección conocida por el VIH, problema que es mayor que en el oeste de Europa. Las guías para cada país deben responder a la especificidad epidemiológica de la infección por el VIH y a los resultados dentro del sistema de salud local.


¿Cuál es la epidemiología actual de la infección por el VIH en el Reino Unido?

El advenimiento de la terapia combinada de antirretrovirales ha transformado el pronóstico de los pacientes con infección por el VIH. En la actualidad, las personas con diagnóstico de infección por el VIH en el período previo a que ocurra la inmunosupresión moderada a grave tienen una expectativa de vida normal.

La prevalencia de la infección en el Reino Unido ha aumentado en forma sostenida y en 2012 alcanzó un estimado de 98.400 personas (1,5/1.000 personas de la población). Las epidemias siguen concentradas a los grupos de mayor riesgo - hombres que tienen sexo con hombres, heterosexuales de zonas altamente endémicas - pero no están restringidas a ellos, sobre todo en África subsahariana. También existe una variación geográfica importante en la prevalencia, ya que la mayoría de las personas que viven con el VIH residen en grandes centros urbanos.

En 2012, más de 6.000 personas recibieron el diagnóstico de infección por el VIH nueva, lo que representa un aumento respecto de 2011. El mayor número de diagnósticos anuales fue registrado en hombres que habían tenido sexo con hombres, 3.250 (51% del total). Los heterosexuales comprendieron el 45% de todos los diagnósticos en la prevalencia en 2012. De esos, se consideró que el 52% había adquirido la infección en el Reino Unido (incluyendo al 48% de heterosexuales nacidos en el extranjero - una cifra que ha aumentado desde el 27% en 2002.

En el Reino Unido se ha observado que existe una vinculación oportuna entre la atención y los excelentes resultados clínicos, ya que un 95% de las personas diagnosticadas accedieron a la atención especializada, de las cuales el 88% recibe terapia antirretroviral. El 86% de este grupo tiene una carga viral indetectable debido al éxito terapéutico.

¿Por qué es necesario detectar los casos nuevos y por qué la prisa?


La epidemiología del VIH en el Reino Unido sigue estando relacionada con una persistente proporción de casos no diagnosticados y por una elevada cifra de diagnósticos tardíos.

Infección por el VIH no diagnosticada


Se calcula que el 22% de las personas que vive con la infección por el VIH ignora su estado (oscilando entre el 18% en los hombres que tienen sexo con hombres y el 30% en los heterosexuales). La infección por el VIH no diagnosticada contribuye desproporcionadamente a la transmisión en curso, lo que más tarde provoca, en este grupo, una mayor prevalencia de la infección de hasta 3,5 veces, según modelos matemáticos y conductuales y datos de vigilancia.

El conocimiento del estado infeccioso disminuye las conductas de riesgo y permite a las parejas el acceso a las pruebas. Se destaca que en varios estudios de observación se ha comprobado que el tratamiento antirretroviral reduce la transmisión mientras que en un ensayo controlado aleatorizado se demostró definitivamente que la transmisión se reduce a partir del caso índice, hasta en un 95%. El acceso al tratamiento antirretroviral depende del conocimiento del estado infeccioso.

Diagnóstico tardío de la infección por el VIH

En 2009, un consenso europeo definió al diagnóstico del VIH tardío como el recuento de CD4 <350 células/μL en el momento del diagnóstico. En general, las guías internacionales coinciden en que todos los pacientes deben comenzar el tratamiento antirretroviral antes de que el recuento de CD4 descienda por debajo de ese umbral (aunque algunas guías promueven comenzar mucho antes). Según esta definición, en 2012, el 47% de los pacientes del Reino Unido había recibido un diagnóstico tardío. En 2003, esta fracción comenzó a declinar desde el 58%.

El diagnóstico tardío sigue siendo más común entre las personas >50 años, las personas de raza negra, grupos étnicos minoritarios y hombres heterosexuales. El recuento de CD4 en el momento del diagnóstico es un predictor importante de mortalidad a corto y largo plazo; los pacientes cuyo CD4 es <350 células/μL tienen 10 veces más posibilidad de morir en el primer año a partir del diagnóstico que aquellos con un recuento de CD4 >350 células/μL.

Por lo tanto, es posible que la reducción del número de casos de infecciones por el VIH no diagnosticadas y con diagnóstico tardío beneficie a la salud individual y la salud pública. La principal barrera para el tratamiento del VIH en el Reino Unido, y por lo tanto también para la prevención, sigue siendo el diagnóstico tardío. Una estrategia clave es tener un amplio acceso a las pruebas para el VIH.

¿Quiénes deben someterse a las pruebas de detección del VIH en el Reino Unido?

Las recomendaciones del Reino Unido para las pruebas del VIH fueron publicadas en 2008. En 2011, estas guías fueron ratificadas por el National Institute for Health and Care Excellence y por un comité selecto. Los tres estratos de las guías están diseñados para normalizar, desestigmaitzar y expandir las pruebas del VIH. Se recomienda hacerla prueba rutinariamente a todos los pacientes que pertenecen a grupos de mayor riesgo que consultan en cualquier servicio de salud, que tienen ciertas enfermedades que son conocidas como condiciones indicadores de VIH o que son atendidas clínicamente en determinados contextos geográficos. Hacer pruebas sistemáticamente significa que la recomendación de la prueba es para todos, como una cuestión de rutina.

¿Cuáles son las condiciones que en general debe impulsar a los profesionales a solicitar la prueba del VIH?

El diseño de las guías del Reino Unido permite que puedan ser aplicadas en atención  primaria, con la recomendación de hacer la detección sistemática en todos los adultos que solicitan atención médica en zonas de alta prevalencia, además de las pruebas dirigidas a las personas de grupos de alto riesgo, según los factores demográficos y de riesgo.

En cuanto a las pruebas diagnósticas para las enfermedades indicadoras, actualmente hay relativamente pocos datos sobre el valor predictivo en esas condiciones y sobre la identificación de la infección por el VIH, pero ya hay estudios prospectivos que están investigando, tanto en atención primaria como en atención secundaria.

En un estudio retrospectivo de casos y controles del Reino Unido, de 939 casos y 2.576 controles de atención primaria comprobó que 12 de 37 enfermedades no indicadoras no-SIDA se asociaron significativamente con el diagnóstico posterior de VIH; siendo las más importantes la neumonía bacteriana (riesgo relativo 47,7), la candidiasis oral (29,4,) y el herpes zóster (25,4,).

Los signos y síntomas que más se asociaron con el VIH fueron la pérdida de peso (13,4), la hiporexia de origen desconocido (7,2) y la diarrea (1 o 2 consultas).

Es interesante que el 74,2% de los casos de VIH (n = 697) no se presentó con ninguna enfermedad indicadora antes del diagnóstico de VIH. Por lo tanto, los autores recomiendan que hasta que se obtengan más datos de estudios prospectivos, lo mejor sería utilizar una combinación de pruebas. y ofrecerlas sistemáticamente a todos pacientes, independientemente de los factores de riesgo.

El conocimiento de los factores de riesgo, incluyendo la falta de antecedentes sexuales, puede ayudar a este proceso pero no debe influir para no recomendar el test. Los autores también recomiendan enfáticamente la prueba rutinaria del VIH en atención primaria (y en los departamentos de emergencia y unidades de internación), para los pacientes que presentan enfermedades símil mononucleosis, dada la posibilidad de que la infección por el VIH ería un diagnóstico diferencial.
 
Pruebas en la infección primaria por el VIH

La infección VIH primaria, o enfermedad por seroconversión, ocurre hasta en el 80% de las personas con infección por el VIH, dentro de las 2-4 semanas de la exposición al virus. A menudo, estos individuos se presentan en el consultorio de atención primaria o secundaria con diversos síntomas inespecíficos (comúnmente fiebre, erupción, úlceras, mialgias, faringitis y meningitis aséptica), los que pueden parecerse a los síntomas de otras infecciones agudas, sobre todo la mononucleosis. Son muy pocos los cuadros clínicos característicos, pero la presencia de úlceras orales o genitales  es sugestiva de infección VIH primaria.

El diagnóstico de infección VIH primaria brinda una oportunidad óptima para hacer el diagnóstico precoz del VIH durante el curso clínico de la infección. Se considera que a nivel de la salud pública, la mayor proporción de infecciones VIH nuevas es adquirida de pacientes seroconvertidos, o que han sufrido esa seroconversión recientemente, como resultado de factores conductuales o virológicos facilitadores de la transmisión.

El diagnóstico de infección VIH primaria puede ayudar a reducir su transmisión posterior, pues alerta a los pacientes sobre su estado de salud. También hay un beneficio en el nivel individual, porque en algunos pacientes de este contexto permite comenzar el tratamiento antirretroviral y así reducir la transmisión posterior.

El predictor más importante de infección VIH primaria es la sospecha diagnóstica por parte del paciente o del médico. Todos los médicos deben realizar una evaluación de riesgos interrogando sobre la vida sexual y la posible exposición al VIH a los pacientes con síndromes símil mononucleosis, en particular, los hombres que reportan tener sexo con hombres, quienes deben ser considerados de mayor riesgo.

Se debe solicitar una prueba de cuarta generación, la cual probablemente sea positiva para el antígeno p24 (una proteína viral presente al comienzo de la infección que puede ser detectada mediante esas pruebas) dependiendo de la duración de la enfermedad. Si el resultado de la prueba es negativo y la sospecha clínica es elevada, se debe repetir la prueba 1-2 semanas más tarde. Como alternativa, el paciente puede ser derivado a un servicio especializado para determinar la carga viral.
 
¿Quiénes pueden solicitar las pruebas?

Cualquier médico, enfermera, partera o prestador de salud entrenado puede ofrecer el test del VIH. Los autores sostienen que no es necesario entablar una larga discusión antes del test. La obtención del consentimiento del paciente para hacer la prueba del VIH debe seguir el mismo procedimiento que para cualquier otro estudio. En forma breve se debe explicar al paciente los beneficios de aceptar la prueba, el l significado de los diversos resultados, y cómo van a recibir su resultado y de quién.

Si los pacientes rechazan la prueba, es necesario investigar las razones para esta decisión, para asegurar que las mismas no se deben a creencias incorrectas acerca del virus o de las consecuencias de la prueba. Si las preocupaciones acerca del seguro médico desalientan la aceptación de las pruebas, deben ser cuestionadas. Desde 1994, el código de práctica de la Association of British Insurers ha dejado en claro que no se debe preguntar si la persona alguna vez se ha hecho una prueba de VIH o ha tenido una prueba negativa. Sin embargo, los candidatos deben declarar los resultados positivos de las pruebas (lo que se aplica a cualquier otra condición).

El resultado de la discusión previa a la prueba debe quedar registrado en las notas del caso. No es necesario el consentimiento escrito; en el Reino Unido no hay recomendaciones específicas del General Medical Council (GMC) en cuanto al consentimiento para las enfermedades infecciosas - reafirmado en 2006. Las pruebas para detectar el VIH entran dentro de la buena práctica médica general y en cuanto a la obtención del consentimiento se hace según lo indica el documento de la guía GMC “Consentimiento: los pacientes y los médicos toman decisiones juntos.

¿Cuál es la prueba del VIH que se debe utilizar?


Para detectar el VIH se utilizan dos métodos: un análisis de detección de laboratorio en una muestra de sangre obtenida por punción venosa o, un test rápido en el lugar de atención. La primera determina la presencia del anticuerpo y el antígeno p24 en forma simultánea. El antígeno p24 es un derivado proteico detectable en los primeros estadios de la infección por el VIH. Tales pruebas se denominan ensayos de cuarta generación.

El “período de ventana” (lapso posterior a la exposición al VIH, antes que el antígeno o el anticuerpo sean detectables) es más corto que para los ensayos de los anticuerpos antiguos, lo que significa que la mayoría de los pacientes tendrá un resultado positivo dentro de las 4 semanas de la exposición. Como prueba de detección no se recomiendan los ensayos cuantitativos ARN VIH (determinación de la carga viral) debido a la posibilidad de obtener resultados positivos falsos. Estas pruebas solo ofrecen una poca ventaja sobre los ensayos de cuarta generación para detectar la infección primaria.

Las muestras “reactivas” en los análisis de detección deben ser confirmadas haciendo un total de 3 análisis independientes. Estos análisis deben poder distinguir entre el VIH-1 y el ViH-2 y entre el anticuerpo y el antígeno VIH. Un resultado positivo para anticuerpos anti VIH solo se quedará establecido una vez que se haya confirmado el patrón serológico en una segunda muestra de sangre. Puede haber resultados indeterminados, entonces los pacientes deben derivarse al especialista para realizar otras pruebas.

Las pruebas rápidas brindan un resultado “cerca del paciente” en 30 segundos a 30 minutos, usando en general muestras biológicas, como la sangre capilar (“punción del dedo”) o el líquido oral (saliva). La mayoría de las pruebas solo detectan anticuerpos anti-VIH, y en general, el período de ventana establecido por el fabricante suele ser de 6 a 12 semanas. Todas las pruebas disponibles en el comercio tienen una especificidad aceptable pero siempre es menor que la de los ensayos de cuarta generación: los cribados en los entornos de menor prevalencia pueden reducir el valor predictivo positivo de esas pruebas. Todos los resultados reactivos obtenidos en forma rápida deben ser confirmados con las pruebas serológicas estándar.

¿Cómo se informan los resultados al paciente?

Es necesario contar con un mecanismo que permita brindar al paciente la información oportuna sobre sus resultados, con  una orientación explícita para aquellos con resultados que no son negativos. Los pacientes con negatividad para el VIH pueden recibir sus resultados de varias maneras: por teléfono, e-mail o por servicios de mensajería cortos.

Para poblaciones de pacientes específicos (todos los pacientes con resultados no negativos, pacientes internados o vulnerables, o con problemas de salud mental o ansiedad, y aquellos con dificultades idiomáticas) es preferible que el paciente reciba la información directamente, en forma personal.

 Asegurar el manejo conveniente de los resultados

Se debe establecer un mecanismo claro para asegurar que todos los resultados - negativos y no negativos - sean apropiadamente comunicados. Esto puede verse facilitado trabajando en colaboración con los servicios especializados pero la responsabilidad final del seguimiento de las pruebas es del médico tratante.

Asegurar la derivación apropiada y trabajar en colaboración con los servicios especializados

Muchos esquemas de pruebas exitosos implican el trabajo en colaboración con los servicios especializados locales (por ej., sexología, servicios genitourológicos, infectología, virología). Los servicios especializados pueden brindar entrenamiento, facilitar el manejo de los resultados y desarrollar vías para acceder a la atención y las pruebas específicas. Se debe establecer una vía clara para el manejo de los pacientes con resultados reactivos o positivos, la que puede ser mediante citas expeditivas con los especialistas, enfermeras o consejeros de salud sexual. Los pacientes también pueden ser aconsejados vía on line sobre los recursos y prestadores del tercer sector.

¿Con qué frecuencia deben los pacientes hacerse la prueba del VIH?


La frecuencia depende de la indicación del test. Para el cribado oportunista depende del nivel de riesgo en el que se encuentra el paciente. La guía de Public Health England y de la British Association for Sexual Health and HIV recomiendan que los hombres que han tenido sexo con hombres se hagan anualmente la prueba del VIH, y cada 3 meses si han tenido sexo con una pareja nueva o sexo casual; y que las personas de raza negra se hagan una prueba de VIH si no han tenido sexo protegido con una pareja nueva o casual.

 

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