Mortalidad y manejo de la enterocolitis necrotizante quirúrgica en neonatos de muy bajo peso

Introducción

La enterocolitis necrotizante (ECN) es la emergencia gastrointestinal más común de los recién nacidos [1] y sigue siendo una causa mayor de mortalidad [2,3]. La incidencia de ECN está inversamente relacionada con el peso al nacer, afectando preponderantemente a pacientes con muy bajo peso al nacer (MBPN) [2,4-6]. Se puede inferir que los pacientes con MBPN con ECN que son operados (ECN quirúrgica) tienen una forma más severa de la enfermedad que aquellos tratados sin cirugía (ECN médica) [7].

No obstante, no hay estudios de cohorte a gran escala, evaluando directamente la mortalidad de la ECN quirúrgica y médica, por categoría de peso al nacer. Esos datos son importantes para los cirujanos, porque permiten potencialmente una determinación más precisa del pronóstico y pueden usarse como una base para futuros esfuerzos de mejora en la calidad.

Varias estrategias están disponibles para tratar quirúrgicamente la ECN: laparotomía y drenaje peritoneal primario (DPP). El DPP fue propuesto inicialmente como un puente a la laparotomía, en 1975 [8] y, seguidamente, ha ganado popularidad como una terapia potencialmente definitiva [9-11]. Dos ensayos controlados randomizados comparando la laparotomía con el DPP para la ECN, no mostraron diferencia significativa en relación con la mortalidad [12,13].

Desafortunadamente, debido al tamaño pequeño de esos ensayos, una revisión Cochrane determinó que, solas o combinadas, esas investigaciones no pueden ser usadas como guía terapéutica [14]. Un tercer ensayo controlado y randomizado está actualmente enrolando pacientes, con un énfasis específico sobre la evaluación de los resultados neurológicos [15]. Dada esta evidencia de base incompleta, es interesante determinar con qué frecuencia los cirujanos eligen el DPP y la laparotomía, en el tratamiento de la ECN quirúrgica.

Este estudio usó una cohorte grande de neonatos con MBPM, recolectada prospectivamente, para establecer comparaciones de la mortalidad basadas en el peso al nacer, para la ECN quirúrgica. Esas tasas de mortalidad son comparadas con las de un grupo contemporáneo de pacientes con ECN médica rigurosamente definida. La frecuencia de uso del DPP y de la laparotomía y las mortalidades asociadas con esas terapias, también son reportadas.

Métodos

La Vermont Oxford Network (VON) es una colaboración voluntaria, sin fines de lucro, de profesionales de la salud, dedicada a mejorar la calidad y seguridad de la atención médica y quirúrgica, para los infantes recién nacidos y sus familias. La VON recolecta prospectivamente datos sobre infantes con peso al nacer de entre 401 a 1.500 g, que han nacido en instituciones participantes o que son transferidos a dicha institución dentro de los 28 días del nacimiento. Esos datos son acumulados hasta que los neonatos son dados de alta del hospital, mueren o alcanzan el año de edad en el hospital.

La muerte después de la transferencia a un centro no VON o la readmisión son seguidas e incluidas. El egreso al hogar sin readmisión es considerado sobrevida. Los datos son recolectados por un equipo local, utilizando definiciones uniformes y luego es enviada electrónicamente o en formularios en papel, a la oficina central de VON. Los registros están sujetos a chequeos automáticos para la calidad y completitud y, de ser necesario, son retornados para su corrección.

Este estudio fue efectuado como parte de una colaboración en marcha entre VON y un grupo de cirujanos pediátricos. La compilación y revisión de calidad de los datos fue realizada con entrada quirúrgica, asegurando que los campos de datos fueron completados y que cualquier ambigüedad en las entradas fuera clarificada. Por ejemplo, los cirujanos evaluaron a mano cualquier codificación quirúrgica no clara. No se recolectó ninguna información de salud protegida. La VON está aprobada por el University of Vermont Institutional Review Board (#04-370) y exenta de revisión en el Boston Children´s Hospital.

Entre los 655 centros VON en EEUU, los datos de encuesta indican que el 37% de los centros fueron clasificados como teniendo una unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) de tipo A (restricción de ventilación asistida y realización sólo de cirugías menores). El 47% tuvo una UCIN tipo B (sin restricción para ventilación asistida y realización de cirugía mayor, por ej., reparación de fístula traqueoesofágica/atresia esofágica o mielomeningocele). El 16% restante de los centros tuvo una UCIN tipo C (sin restricción en la ventilación y realización de cirugía cardíaca en neonatos requiriendo bypass).

Para esa cohorte en estudio, los datos fueron recolectados prospectivamente en la base de datos de VON, tomados de los centros en los EEUU, entre enero de 2006 y diciembre de 2010, sobre los recién nacidos pesando entre 401 y 1.500 g. Los neonatos con defectos mayores de nacimiento, de acuerdo con el listado del VON Manual of Operation [16] (anencefalia, holoprosencefalia y defectos cardíacos mayores), y aquellos con una estadía de 3 o menos días, fueron excluidos.

Según la definición del Manual de VON, la ECN fue diagnosticada, ya sea por observación directa del intestino en la operación, o por examen anatomopatológico, o usando un conjunto estricto de criterios clínicos. El diagnóstico clínico de la ECN se hizo basado en, al menos, 1 hallazgo físico (aspirado biliogástrico; o emesis; distensión abdominal; sangre oculta o presente en materia fecal en ausencia de fisuras anales) y, al menos, 1 hallazgos radiográfico (neumatosis intestinal, aire hepatobiliar, o neumoperitoneo). La severidad de la ECN no fue específicamente codificada en el conjunto de datos y el diagnóstico de ECN puede ser codificado sólo una vez.

El Manual de definiciones de VON distingue también la perforación intestinal espontánea (PIE) de la ECN, si se efectúa una laparotomía. La PIE es definida como un único defecto focal, sin otra patología intestinal significativa, visto en la laparotomía. Dado que la PIE y la ECN no pueden ser diferenciadas incontrovertiblemente sin una laparotomía, el grupo de DPP contiene necesariamente pacientes con ambos diagnósticos. Por lo tanto, para la veracidad de la comparación, la PIE y la ECN operatoria son agrupadas en conjunto y referidas como “ECN quirúrgica” en este artículo.

El DPP y la laparotomía fueron identificados mediante códigos específicos de procedimiento. Los pacientes con códigos ingresados de DPP y de laparotomía, fueron considerados como habiendo recibido ambos procedimientos. Dado que no se incluyeron los datos de procedimiento, no puede especificarse el orden.

Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute). El resultado primario fue la muerte antes de 1 año de edad o del egreso hospitalario. Se efectuó modelado de regresión logística multivariable. El mismo fue realizado con ajustes para el agrupamiento de infantes dentro de los hospitales (se usaron ecuaciones de estimación generalizada, para dar cuenta de la correlación entre los infantes, en un hospital determinado).

Las co-variables del modelo incluyeron edad gestacional, pequeño para la edad gestacional, raza materna, sexo, nacimientos múltiples, puntaje Apgar al minuto, ubicación del nacimiento y parto vaginal (porque esos son predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariable). Se efectuó un análisis multivariable adicional para evaluar los factores asociados con el tratamiento mediante DPP vs laparotomía. Los valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. Las mediciones categóricas fueron comparadas utilizando pruebas z y las mediciones continuas fueron evaluadas con prueba de t no apareada.

Resultados

Hubo 215.057 neonatos con MBPN, identificados en 655 centros VON en los EEUU. Un total de 26.354 fueron excluidos: 10.821 con una malformación congénita mayor o un estado de malformación congénita desconocido; 15.493 con duración de la estadía de 3 o menos días, o desconocida; y 40 con estado de ECN desconocido. De los restantes 188.703 pacientes, 17.159 fueron diagnosticados con ECN (incidencia 9%).

Las características demográficas son listadas en la Tabla 1. Hubo diferencias pequeñas pero significativas entre los grupos de ECN médica y quirúrgica. Los infantes con ECN quirúrgica tuvieron pesos más bajos al nacer, edad gestacional más joven y puntajes Apgar más bajos.

TABLA 1: Características demográficas y obstétricas

La mortalidad global para todos los pacientes con ECN fue del 28%. La mortalidad declinó con el peso al nacer. Hubo 8.221 pacientes con ECN médica y 8.935 con ECN quirúrgica. La mortalidad global de la ECN médica fue del 21%, siendo significativamente más baja en los neonatos con peso al nacer más alto. La mortalidad global de la ECN quirúrgica fue del 35% (mayor que la de la ECN médica; p < 0,0001) y, a diferencia de la ECN médica, no mejoró consistentemente con el mayor peso al nacer.

El grupo quirúrgico fue subdividido en aquellos sometidos a laparotomía (n = 6.126, 69%) y aquellos que recibieron un DPP (n = 2.804; 31%). El grupo de DPP fue también dividido en aquellos sólo con DPP (n = 1.521) y aquellos sometidos a DPP y laparotomía (n = 1.283). En otras palabras, el 46% del grupo DPP tuvo también una laparotomía.

La mortalidad global en el grupo de laparotomía fue del 31% y demostró una meseta, reflejando el grupo quirúrgico global (401 a 500g, 51%; 501 a 750 g, 36%; 751 a 1.000 g, 29%; 1.000 a 1.250 g, 25%; 1.251 a 1.500 g, 26%).

La mortalidad en el grupo sólo con DPP fue del 50% (mayor que con laparotomía solamente; p < 0,0001) y esa mortalidad tendió a permanecer alta a través de todas las categorías de peso al nacer (401 a 500g, 57%; 501 a 750 g, 54%; 751 a 1.000 g, 43%; 1.000 a 1.250 g, 43%; 1.251 a 1.500 g, 52%). Aquellos que fueron sometidos tanto a DPP como a laparotomía tuvieron una mortalidad global del 34% (similar a la del grupo con laparotomía solamente; p = 0,42) y declinó con el peso al nacer: 401 a 500g, 50%; 501 a 750 g, 36%; 751 a 1.000 g, 30%; 1.000 a 1.250 g, 27%; 1.251 a 1.500 g, 33%).

La intervención quirúrgica fue más común que el manejo médico entre los infantes con peso bajo al nacer. Asimismo, se efectuó una regresión logística agrupada usando las co-variables previamente listadas y el peso al nacer, como mediciones continuas. Por cada 100 g de incremento en el peso al nacer, la probabilidad de la cirugía cayó en un 5%. En el análisis multivariable, la exposición antenatal a los esteroides se asoció con intervención quirúrgica (odds ratio [OR] 1,17, 95% intervalo de confianza [IC] 1,06 a 1,29; p < 0,01). Las compresiones cardíacas, ventilación endotraqueal, uso de epinefrina, y sepsis bacteriana temprana, no se asociaron con la intervención quirúrgica.

También se realizó análisis multivariable para evaluar los factores asociados con el uso del DPP en oposición a la laparotomía. Aquellos con bajo peso al nacer tuvieron una probabilidad mayor de recibir un drenaje, cuando se evaluó el peso al nacer como una variable continua. Cuando se analizó por categoría, el porcentaje sometido a DPP disminuyó con cada categoría de mayor peso al nacer. Además, las compresiones cardíacas o la ventilación endotraqueal, en la resucitación inicial, se asociaron con DPP (OR 1,17: 95% IC 1,00 a 1,36; p = 0,05 y OR 1,29; 95% IC 1,04 a 1,60, respectivamente; p = 0,02). El uso de epinefrina, la sepsis bacteriana temprana y los esteroides antenatales no se asociaron con el DPP.

Discusión

Más del 80% de los neonatos con muy bajo peso al nacer en los EEUU, durante un período de 5 años, fueron analizados utilizando la base de datos VON, recolectados prospectivamente, con códigos quirúrgicos incorporados [17]. De 188.703 pacientes elegibles, 17.159 fueron diagnosticados con ECN, con una incidencia del 9%. Eso produjo el estudio de cohorte más grande sobre la ECN en recién nacidos con muy bajo peso disponible en la actualidad [2,9,18].

En general, la mortalidad de la ECN estuvo inversamente relacionada con el peso al nacer, con más de la mitad de los pacientes sometida a intervención quirúrgica por ECN (n = 8,935, 52%). La mortalidad para la ECN quirúrgica fue significativamente más alta que para la ECN médica global y para cada categoría de peso al nacer por encima de 750 g.

Existe una gran variación en la mortalidad asociada con la ECN reportada. Una revisión reciente resumió estudios disponibles desde 1977 [9], con una mortalidad global yendo desde el 12% al 39% [7,18-26]. Cuando se consideró a los neonatos pesando menos de 1.500 g, usando la 2000 Kids’ Inpatient Database, se calculó una mortalidad global del 20% [18].