Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Presentación de un caso

Un hombre de 81 años con diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y comorbilidades graves (hipertensión, angina coronaria estable, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica, osteoporosis, diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson) se presentó en el departamento de emergencias con confusión de gravedad progresiva y gran somnolencia. A pesar del riesgo elevado de EPOC por la presencia de tos productiva crónica, sibilancias y disnea de esfuerzo, como así el antecedente de tabaquismo (22 paquetes/año) nunca se le había diagnosticado definitivamente la EPOC porque no permitía hacer una curva de flujo-volumen aceptable.

A su ingreso, relató que desde hacía 3 días sufría dolor torácico leve y ortopnea.  Antes de este proceso agudo, el paciente se sentía limitado en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, podía caminar sin ayuda y no tenía deterioro cognitivo evidente (según el puntaje del Mini Mental State Examination [MMSE] obtenido 6 meses antes: 24/30). Sin embargo, de acuerdo con sus cuidadores, usaba poco los inhaladores debido a su limitada coordinación relacionada con su rigidez extrapiramidal.

En los 4 meses últimos había sido hospitalizado 2 veces por empeoramiento de la disnea y/o expectoración, además del adelgazamiento de unos 6 kg. Todos los años recibía la vacuna contra Streptococcus pneumoniae. Su tratamiento habitual consistía en: medicación inhalada triple (agonistas ß2 de acción prolongada, anticolinérgicos y corticosteroides), bloqueantes ß cardioselectivos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ácido acetilsalicílico, metformina, glibenclamida, difosfonatos y vitamina D.

Los signos vitales a su ingreso eran:

• Presión arterial 110/ 65 mm Hg
• Frecuencia cardíaca 120/minuto
• Frecuencia respiratoria 38/minuto
• Saturación de O2 respirando aire ambiente 87%
• Temperatura 36,8°C

El paciente estaba deshidratado y delirante. La auscultación torácica mostraba disminución del murmullo vesicular y sibilancias leves difusas.

La radiografía de tórax mostraba pulmones hiperinsuflados en forma difusa y pérdida de los trazos vasculares, con hemidiafragmas aplanados, sin áreas de consolidación evidentes.

Los análisis de laboratorio mostraron:

• Recuento de leucocitos normal
• Glucemia 250 mg/dl
• Lactato sérico 11 mmol/L
• Creatininemia 1,4 mg/dL
• Nitrógeno ureico 68 mg/dL.
• Los gases en sangre arterial estaban en el rango de la hipoxemia aguda en un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica-hipercápnica y acidosis respiratoria (pH 7,33, PaCO2 46 mm Hg, PaO2 41 mm Hg, HCO3 29 mmol/L respirando aire ambiente).

Posteriormente, el paciente fue internado en la guardia de atención respiratoria aguda, donde se inició ventilación no invasiva y ceftriaxona.

La hipoxemia, la hipercapnia y el equilibrio ácido-base volvieron a los valores normales  rápidamente y el delirio desapareció.

El tratamiento de sostén consistió en oxigenoterapia, aporte intravenoso de líquidos, control optimizado de la diabetes, heparina no fraccionada profiláctica y dieta personalizada. Se monitorearon muy cuidadosamente los índices respiratorios, hemodinámicos y renales.

Luego de 48 horas, el paciente había recuperado  íntegramente sus facultades mentales, se pudo suspender la ventilación no invasiva y se inició la rehabilitación respiratoria.

Luego de un lavado farmacológico eficaz, las pruebas de función pulmonar revelaron una obstrucción fija grave (relación VEF1/CVF (capacidad vital forzada) 43% y VEF1  34% del valor esperado, luego de la inhalación efectiva del broncodilatador) asociada a un aumento del atrapamiento aéreo (volumen residual 138% del esperado).

Se realizó la evaluación geriátrica completa y se planificó un programa de atención domiciliaria.

Luego del alta hospitalaria, el paciente tuvo una evaluación domiciliaria regular, en la que se reafirmó la capacitación sobre el uso correcto de los inhaladores y el reconocimiento de los primeros síntomas y signos de una exacerbación aguda.