Una puesta al día imprescindible | 22 DIC 14

Cálculos biliares (revisión clínica)

Actualización acerca del diagnóstico y de las alternativas de tratamiento de la litiasis biliar.
Autor/a: Dres. Kurinchi S Gurusamy, lecturer, Brian R Davidson BMJ 2014;348:g2669
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Puntos principales

  • Los cálculos biliares son comunes en los adultos.
     
  • Actualmente el tratamiento está indicado sólo para los cálculos biliares sintomáticos.
     
  • El dolor es el síntoma más común relacionado con los cálculos biliares.
     
  • En ocasiones la presencia de cálculos con complicaciones que amenazan la vida.
     
  • La cirugía es el único tratamiento definitivo y se recomienda para las personas con cálculos biliares sintomáticos que son aptos para someterse a la cirugía.
     
  • La colecistectomía laparoscópica: es actualmente el método preferido de la cirugía y en general es eficaz y seguro. Sin embargo, existe un riesgo de 0,3 % de daño grave para el conducto biliar que puede tener graves consecuencias a largo plazo.

Introducción

Los cálculos biliares afectan aproximadamente 5-25 % de los adultos en el mundo occidental. Por lo tanto, es importante entender las consecuencias de un diagnóstico de cálculos biliares, las complicaciones asociadas, y el tratamiento de manera que los pacientes puedan ser advertidos adecuadamente.

El propósito de esta revisión es actualizar a los médicos en el diagnóstico y tratamiento de los cálculos biliares.

Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline , Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews , y evidencias clínicas en línea utilizando los términos de búsqueda " cálculos biliares " o " colelitiasis" , centrándose principalmente en las revisiones sistemáticas , meta-análisis  y ensayos controlados aleatorios de alta calidad publicados en los últimos cinco años años, siempre que resultara posible y apropiado.

¿Qué son los cálculos biliares?

Los cálculos biliares son depósitos cristalinos en la vesícula biliar1. La prevalencia de cálculos biliares varía entre el 5% y el 25% , con una mayor prevalencia en los países occidentales, las mujeres, los mayores de edad.2

Tradicionalmente, los cálculos biliares se clasificaron como cálculos de colesterol , cálculos de pigmento biliar, o mixtos (una combinación de colesterol y cálculos de pigmento) en función de su composición3, la que sólo puede ser determinada de forma fiable después de su remoción.4

Recientemente, se han identificado otros tipos de cálculos biliares sobre la base de su estructura microscópica y composición1. Sin embargo, la mayoría de los cálculos caen bajo el paraguas de colesterol ( 37-86 %), pigmento (2-27 % ), calcio (1-17 %) o mixtos ( 4-16 %) 1 4 Los tipos de cálculos biliares varían según: su causa, las medidas para impedir su formación, su aspecto en las radiografías, y su respuesta a la terapia de disolución.

Las recomendaciones actuales para el diagnóstico y la gestión son, sin embargo, las mismas para todos los tipos de cálculos biliares.

La obstrucción del conducto colédoco por cálculos puede causar ictericia o colangitis. La obstrucción del conducto pancreático o ampolla de Vater por cálculos del colédoco puede causar pancreatitis.

¿Quién padece de cálculos biliares?

Los cálculos de colesterol se forman debido a la alteración en el equilibrio entre los factores proagregantes y factores antiagregantes en la bilis. Los factores que conducen a la formación de cálculos biliares incluyen el exceso de colesterol biliar, los bajos niveles de sales biliares, la disminución de la motilidad de la vesícula biliar, y la molécula de fosfatidilcolina que impide la cristalización de cholesterol.5

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de formación de cálculos de colesterol incluyen:

•    Sexo femenino
•    Embarazo
•    Tratamiento con altas dosis de estrógenos
•    Edad
•    Origen étnico (mayor prevalencia en los indios nativos americanos y una menor prevalencia en los estadounidenses negros, africanos y personas de China , Japón , India y Tailandia).
•    Rasgos genéticos
•    Obesidad
•    Niveles de triglicéridos séricos elevados
•    Bajos niveles de colesterol de alta densidad colesterol
•    Pérdida rápida de peso
•    Dieta alta en calorías
•    Dieta rica en hidratos de carbono refinados
•    Falta de actividad física
•    Cirrosis
•    Enfermedad de Crohn
•    Estasis de la vesícula biliar (por ejemplo , como resultado de la gastrectomía o vagotomía anterior ) 0,6 7 8
•    Hemólisis e infecciones crónicas bacterianas o parasitarias se consideran los principales factores de riesgo para cálculos biliares y son causas prevenibles.

¿Se puede prevenir la formación de cálculos biliares?

Aunque algunas de las causas de los cálculos biliares, como la obesidad, la pérdida rápida de peso, una dieta con alto poder calórico, una dieta rica en hidratos de carbono refinados , y la falta de actividad física se pueden prevenir por los cambios de estilo de vida, actualmente no hay evidencia de que las modificaciones de estilo de vida pueden reducir la incidencia de cálculos biliares.

La hemólisis y las infecciones se pueden prevenir con la detección temprana de la enfermedad de células falciformes, la adopción de medidas adecuadas para la prevención de las crisis de drepanocitosis, y el uso de antibióticos profilácticos en los que han sido sometidos a esplenectomía o tenían infarto esplénico.

Otra forma de prevenir la formación de cálculos biliares es remover la vesícula biliar en las personas sometidas a las operaciones contra la obesidad (ya que la pérdida rápida de peso es uno de los factores de riesgo de formación de cálculos biliares) y otras operaciones abdominales importantes para evitar la necesidad de cirugía futura aún más como resultado de la evolución de los síntomas de cálculos biliares. Actualmente no existe ninguna evidencia que sugiera que la colecistectomía profiláctica está indicada en cualquier grupo de pacientes sin cálculos biliares9 o que cualquiera de las anteriores medidas sugeridas de prevención de los cálculos biliares sean eficaces.

¿Cómo se presentan los cálculos biliares presentes?

Cada año, aproximadamente el 2-4 % de las personas con cálculos biliares desarrollan síntomas, siendo el cólico biliar el síntoma más común (dolor en el cuadrante dolor abdominal superior derecho que duró más de media hora) 10 11 12 13 14 en ausencia de fiebre. La presencia de fiebre por lo general indica la colecistitis aguda o colangitis.

Otros síntomas comunes relacionados con los cálculos biliares incluyen el dolor epigástrico y la intolerancia a los alimentos fritos o grasos (síntomas como náuseas, distensión abdominal , flatulencia, cambios en las heces )14

El cuadro muestra las complicaciones resultantes de los cálculos biliares, e incluye a la colecistitis aguda (0,3 - 0,4 % anual), 11 12 13 15 a la pancreatitis aguda (0,04 a 1,5 % anual),15 la ictericia obstructiva (0,1-0,4 % anual), 12 13 15 y otras complicaciones más raras como la colangitis aguda y la obstrucción intestinal (íleo biliar).

De éstos, la pancreatitis aguda y la colangitis son complicaciones que amenazan la vida, con una mortalidad del 3% al 20% después de un primer ataque de pancreatitis aguda16 y una mortalidad del 24% después de la colangitis aguda17

La frecuencia de complicaciones relacionadas con la litiasis biliar es mayor en personas con historia de cólicos previos no complicados.11

Pese a que se han reportado asociaciones entre los cálculos biliares y el cáncer de la vía biliar19 20 no se ha podido establecer un vínculo causal y se piensa que la asociación podría deberse a los factores causales comunes entre las dos enfermedades21.

Complicaciones de los cálculos biliares

•    Colecistits aguda
•    Colédocolitiasis
•    Colangits aguda
•    Pancreatitis aguda
•    Mucocele de la vesícula biliar
•    Empiema de la vesícula biliar
•    Gangrena de la vesicular biliar
•    Peritonitis biliar
•    Vesícula en porcelana
•    Cáncer de vesícula

¿Cómo se deben investigar los presuntos cálculos biliares?

La ecografía es actualmente el primer método de elección para el diagnóstico de cálculos biliares y tiene una precisión diagnóstica alta (90 % de sensibilidad y 88 % de especificidad), incluso cuando se realiza por no radiólogos.22

En base al acuerdo en una conferencia de consenso, el diagnóstico de colecistitis aguda se sospecha por la presencia de signos locales o sistémicos de inflamación, como el signo de Murphy (dolor en el cuadrante superior derecho por debajo del reborde costal en la inspiración profunda, sensibilidad 65 % y especificidad del 87% 23), fiebre, aumento de la cantidad de glóbulos blancos o de proteína C reactiva, y confirmado por la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear.24

Los signos radiológicos de la colecistitis aguda incluyen una pared engrosada de la vesícula biliar (> 4 mm), una vesícula biliar agrandada (diámetro del eje largo > 8 cm, diámetro del eje corto > 4 cm), o la acumulación de líquido alrededor  de la vesícula.24

El diagnóstico de pancreatitis generalmente se sospecha por la presencia de dolor en la región epigástrica que se irradia a la espalda y se confirma por dolor abdominal difuso, aumento de los niveles de la amilasa sérica, amilasa en orina o lipasa sérica, y con el apoyo de las características radiológicas como un páncreas agrandados con colecciones de fluido peripancreático.25

La conferencia de consenso realizada por la Asociación Europea de Cirugía endoscópica concluyó que los cálculos del conducto biliar común se deben sospechar por la presencia de características clínicas que indican ictericia obstructiva, como coloración amarillenta de la piel y la orina oscura apoyada por un aumento de la bilirrubina sérica o del nivel de fosfatasa alcalina y se confirma con la colangiopancreatografía por resonancia magnética o ultrasonografía endoscópica 26 27 Fiebre y escalofríos en presencia de ictericia deben plantear la sospecha de colangitis.

Si los pacientes que presentan síntomas que sugieren cálculos biliares, están sistémicamente bien, y no tienen características que sugieran colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis, es razonable estudiarlos mediante una ecografía electiva , seguida de referencia electiva a un cirujano general si hay cálculos biliares.

Si se sospecha de complicaciones de los cálculos biliares, la remisión urgente al cirujano se justifica porque una pronta confirmación del diagnóstico y tratamiento de las complicaciones se asocian con mejores resultados. Las características que sugieren la presencia de complicaciones incluyen fiebre, escalofríos, hipotensión, dolor epigástrico irradiado a la espalda, orina oscura, ictericia, signo de Murphy, dolor abdominal difuso, o un resultado positivo para los pigmentos biliares en orina.

Dependiendo de la presentación clínica, se pueden realizar pruebas de sangre , tales como el recuento de glóbulos blancos, niveles de proteína C reactiva, la amilasa sérica, bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina; pruebas de orina para verificar los niveles de amilasa y lipasa orina; y las exploraciones radiológicas como la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética , la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica para confirmar o descartar la presencia de cálculos biliares y de sus complicaciones.

¿Cómo se trata la enfermedad por cálculos biliares?

 

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