Reanimación: ¿según protocolo o criterio del médico tratante? | 29 DIC 14

Tratamiento del shock séptico

Tras un estudio aleatorizado con 1341 pacientes, se halló que el tratamiento basado sobre un protocolo no tuvo mejores resultados que el tratamiento habitual.
Autor/a: Los investigadores del estudio ProCESS 18 de marzo 2014, NEJM.org.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Cada año se diagnostican más de 750.000 casos de sepsis grave y shock séptico en los EEUU. La mayoría de los pacientes con sepsis son atendidos inicialmente en el servicio de urgencias y la mortalidad a corto plazo es del 20% o más.

En 2001, Rivers et al., comunicaron que en pacientes con sepsis grave o shock séptico en un servicio de urgencias, la mortalidad fue significativamente menor entre aquéllos tratados según un protocolo de 6 horas de tratamiento precoz orientado por objetivos (TPOO) que entre aquéllos que recibieron el tratamiento habitual (30,5% vs. 46,5%).

Basado sobre la premisa de que el tratamiento habitual no era suficientemente intensivo, el protocolo para el TPOO incluía el cateterismo venoso central para monitorear la presión venosa y la saturación de oxígeno venoso central (Scvo2), empleadas para orientar el uso de los líquidos intravenosos, los vasopresores, las transfusiones de concentrado de eritrocitos y la dobutamina a fin de alcanzar objetivos fisiológicos prespecificados. Desde entonces hubo muchos cambios en el tratamiento de la sepsis y se plantea si todos los elementos del protocolo son todavía necesarios.

Para responder esta pregunta, se ideó un estudio multicéntrico en una gran cohorte de pacientes con shock séptico, donde se investigó si la reanimación basada sobre un protocolo fue superior al tratamiento habitual y si un protocolo con monitoreo hemodinámico central para orientar el empleo de líquidos, vasopresores, transfusiones de sangre y dobutamina fue superior a un protocolo más sencillo sin estos elementos.


Métodos

El estudio aleatorizado Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) se efectuó en 31 hospitales universitarios de los EEUU. Se reclutaron pacientes del servicio de urgencias con presunta sepsis según el médico tratante, que reunían dos o más criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y que sufrían hipotensión resistente al tratamiento o tenían lactato plasmático de 4 mmol por litro o más.

Se asignó aleatoriamente a los pacientes con shock séptico a uno de tres grupos para 6 horas de reanimación:

1- TPOO basado sobre un protocolo (similar al empleado por Rivers et al).

2- Tratamiento estándar basado sobre un protocolo que no exigía colocar un catéter venoso central, ni administrar inotrópicos o transfusiones de sangre.

3- Tratamiento habitual.

El protocolo de este estudio, al igual que el del estudio de Rivers et al., especificó la cantidad y el momento de la administración, pero no el tipo de líquido para la reanimación. Asimismo, el protocolo del presente estudio especificó los umbrales para la administración de vasopresores, pero no la elección específica de un vasopresor.

El protocolo sólo orientó sobre la reanimación. Todos los aspectos restantes del tratamiento quedaron a discreción del médico tratante. El tratamiento estándar basado sobre un protocolo también empleó un enfoque de equipo con un conjunto de instrucciones para la reanimación en 6 horas, pero sus componentes eran menos agresivos que los del protocolo basado sobre el TPOO.

El tratamiento estándar basado sobre el protocolo exigió acceso venoso periférico (con colocación de un catéter venoso central sólo si el acceso periférico era insuficiente) y administración de líquidos y fármacos vasoactivos a fin de alcanzar los objetivos para la presión sistólica y el índice de shock (relación entre la frecuencia cardíaca y la presión sistólica) y para tratar el estado de los líquidos y la hipoperfusión, que se evaluaron clínicamente por lo menos una vez por hora.

El tratamiento estándar basado sobre un protocolo recomendaba la transfusión con concentrado de eritrocitos sólo si la hemoglobina era menor de 7,5 g por decilitro y exigía la administración de líquidos hasta que el jefe del equipo decidiera que era suficiente. Al igual que el del TPOO, este protocolo no especificó el tipo de líquido o de vasopresor ni otros aspectos del tratamiento.

Para los pacientes del grupo de tratamiento habitual, los médicos de cabecera dirigieron el tratamiento, sin directivas del coordinador del estudio.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria por cualquier causa a 60 días. Los parámetros secundarios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa a 90 días y la mortalidad acumulada a 90 días y a 1 año. Otros criterios de valoración fueron la duración de la insuficiencia cardiovascular aguda, de la insuficiencia respiratoria aguda y de la insuficiencia renal aguda, la duración de la hospitalización y de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el destino del paciente al alta (i.e., alta a una institución de atención de enfermos graves, a una residencia de ancianos, a su domicilio, etc).


Resultados

Pacientes

Se incorporó al estudio a 1.341 pacientes. De ellos, 439 se asignaron aleatoriamente al TPOO basado sobre un protocolo, 446 al tratamiento estándar basado sobre un protocolo y 456 al tratamiento habitual. Los tres grupos estaban emparejados con respecto a sus características demográficas y clínicas, así como al tratamiento recibido antes de la aleatorización.

Cumplimiento del protocolo
El cumplimiento del protocolo fue muy bueno en ambos grupos basados sobre un protocolo. A 6 horas, se registró cumplimiento incompleto en 48 de 404 pacientes en el grupo TPOO (11,9%) y en 19 de 435 pacientes del grupo de tratamiento estándar (4,4%).

En la mayoría de los pacientes aleatorizados a TPOO se colocó rápidamente el catéter venoso central para monitorear la Scvo2 , cuya media tras la colocación del catéter fue 71±13%.

Aunque no se exigió la colocación de un catéter venoso central para los pacientes asignados a los otros grupos, el mismo se colocó en el 56,5% de ellos (252 pacientes) y en el 57,9% (264 pacientes) de ambos grupos, respectivamente; sin embargo, la colocación fue más tardía que en el grupo TPOO.

Reanimación
Durante las primeras 6 horas las estrategias de reanimación fueron significativamente diferentes en lo que respecta al monitoreo de la presión venosa central y el oxígeno y el empleo de líquidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos y transfusiones de sangre.

 

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