Revisión de literatura | 09 JUN 14

Insomnio en adultos mayores

El insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos
Autor/a: Dres. José Antonio Navarro-Cabrera, Rogelio Domínguez-Moreno, Mario Morales-Esponda, Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos Fuente: Archivos de Medicina General de México de Año 2 • Número 6 • Abril/Junio 2013 
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 

 

Resumen

El Insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos (10-50%), la mayor proporción de los casos corresponden al insomnio secundario o comórbido, siendo la depresión y ansiedad los trastornos asociados más frecuentes, aunque también puede estar presente en enfermedades neurodegenerativas entre otras, por lo cual el insomnio se tiene que ver como un síntoma de un gran número de patologías, algunas veces subdiagnosticadas. El insomnio repercute en la esfera social, física y mental del paciente. No existe una etiología definida y generalmente es multifactorial, por lo cual su tratamiento también debe serlo. El diagnóstico se basa en la historia clínica detallada y sólo algunos pacientes con patologías específicas requerirán estudios de gabinete. Se debe tener cuidado con el uso de ciertos fármacos hipnóticos en el paciente geriátrico que pueden predisponerlo a sufrir accidentes o intoxicación.

Palabras clave: Insomio, sueño, adulto mayor.


Introducción

Conforme transcurre el proceso de envejecimiento se alteran todas las funciones y sistemas corporales. El ritmo circadiano no es la excepción y presenta múltiples modificaciones fisiológicas. La palabra circadiano proviene del griego “circa” (alrededor o en torno a) y “dias” (día), siendo definido como aquellos ritmos biológicos de 24 horas. Algunos ejemplos de ritmo circadiano incluyen la secreción hormonal, temperatura corporal central y el ciclo sueño-vigilia.1El objetivo de este trabajo es revisar de forma general el insomnio en adultos mayores. Debido a su alta frecuencia y poca atención, reviste importancia que la mayor parte de las etiologías de insomnio en este grupo son secundarias a procesos comórbidos que pueden estar subdiagnosticados, por lo cual este se debe abordar como un síntoma y no una enfermedad.

Definición y clasificación


El insomnio, una de las alteraciones más frecuentes del sueño, puede ser definido como la presencia de una o más de las siguientes manifestaciones: dificultad para el inicio del sueño o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favorable y una adecuada oportunidad para dormir. Por otra parte, la definición empleada requiere que las manifestaciones clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significativo sobre el desempeño diurno. En cuanto a su clasificación se divide en: insomnio primario, el cual no tiene una causa definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente en la población mayor a 65 años, puede ser causado por patologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algunas condiciones ambientales. El insomnio se clasifica, según su tiempo de evolución, en agudo cuando dura menos de 1 mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuando su duración es superior a 6 meses.2,3

Epidemiología

Actualmente, debido al aumento de la esperanza de vida, los adultos mayores de 65 años representan una gran parte de la población, se estima que para 2030 el 25% de la población será de este grupo. La prevalencia de insomnio en adultos mayores es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crónico y de 25-35% tienen insomnio transitorio u ocasional en Estados Unidos. En México se han reportado cifras del 36%.4 Foley y colaboradores estudiaron a 9000 adultos mayores y encontraron que el 42% tenía dificultad para mantener el sueño, mientras que el 28% tenía dificultades para conciliarlo. En este mismo estudio, tres años después, se encontró que los problemas del sueño se habían resuelto en 15% de los pacientes, pero el 5% de los que antes no presentaban insomnio al inicio del estudio lo presentaban en el seguimiento. La mayoría de los estudios indican que el insomnio en ancianos es más prevalente en mujeres que en hombres.5-7

Uno de los principales problemas del insomnio en adultos mayores es que se diagnostican muy pocos casos; el 70% de las personas que lo padecen jamás lo comentan a su médico, 26% lo discuten levemente en alguna consulta por otro motivo y sólo 5% pide una consulta por insomnio; por lo cual, solamente algunos pacientes reciben un tratamiento adecuado. Los costos económicos del insomnio y trastornos relacionados son altos; se estima que en EUA los costos directos son cerca de 14 billones de dólares, y los indirectos, como ausencia laboral y disminución de la productividad, son cerca de los 28 billones de dólares.8

Factores de riesgo

Muchos estudios han encontrado una mayor prevalencia de insomnio entre las personas mayores que están propensas a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institucionalización. La prevalencia en las mujeres es mayor en los años posmenopáusicos. En los ancianos institucionalizados aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la nicturia) y factores ambientales externos (como la interrupción del sueño por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.). También, tienen más exposición a la luz durante la noche, lo que puede suprimir la melatonina y aumentar la vigilia nocturna. Los datos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio en ancianos. El insomnio en la tercera edad también puede ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacionados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médicos causantes de insomnio comórbido.9-11

Desestructuración del sueño en el adulto mayor El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, alo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos principales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las actividades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde la melatonina y la temperatura corporal son los principales representantes. Conforme el individuo envejece, la sincronización por ambos estímulos se ve afectada debido a que el adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más débiles. Lo anterior produce una desestructuración en la arquitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo largo de 24 horas. Cuando esto ocurre, es común que los ancianos valoren negativamente la calidad de su sueño.12

Insomnio secundario o comórbido

El insomnio puede ser causado por condiciones médicas, psiquiátricas o debido a los efectos secundarios de algunos fármacos, este insomnio se conoce como secundario o comórbido. Las causas más comunes en el anciano son ansiedad, depresión, artritis, dolor crónico, diabetes, reflujo gastroesofágico, falla cardiaca congestiva, cáncer, nicturia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, desórdenes respiratorios del sueño, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, déficit neurológico relacionado con evento vascular cerebral, síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Según Ohayon y colaboradores, el 65% del insomnio secundario en ancianos se asocia a desórdenes psiquiátricos como depresión y ansiedad.13,14 Se ha descrito que el 60-90% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene trastornos del sueño, la prevalencia de insomnio en estos pacientes ha sido estimada en 30% y usualmente se caracteriza por sueño fragmentado y despertares tempranos. Estos trastornos son ocasionados por varios factores: proceso neurodegenerativo, síntomas motores, depresión y medicamentos. Sin embargo, Diederich y su equipo encontraron que el grado de disfunción motora, la dosis de dopaminérgicos y la edad son factores independientes al insomnio.15,16

La pérdida o daño de las vías neuronales en el núcleo supraquiasmático contribuye a la aparición de insomnio en ancianos con demencia Alzheimer. Asimismo, muchas sustancias y medicamentos pueden interferir con el sueño, lo que, aunado a los cambios fisiológicos en esta edad, los hacen más susceptibles a padecer insomnio17 (Cuadro 1).

Cuadro 1. Medicamentos y otras sustancias que pueden contribuir al desarrollo de insomnio en ancianos

 
Tomado de: Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commoly found in older people. CMAJ 2007;176:1299-304.

Cuadro clínico

El insomnio es un síntoma, no una enfermedad, por lo que las manifestaciones clínicas secundarias a éste son variadas dependiendo de la enfermedad asociada. Algunas de las características de las patologías asociadas al insomnio secundario se ejemplifican en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Síntomas característicos de algunos desórdenes de insomnio comórbido

 
Tomado de: Doghramji K. The Evaluation and Management of Insomnia. Clin Chest Med 2010;31:327–39


Cuando los pacientes mayores se enfrentan al insomnio, las consecuencias clínicas incluyen fatiga, alteración del estado de ánimo, somnolencia diurna, deterioro cognitivo, cefalea tensional, cognición alterada, intelecto disminuido, confusión, retraso psicomotor, irritabilidad y aumento en el riesgo de lesiones, las cuales pueden poner en peligro la calidad de vida y provocar accidentes, creando cargas sociales y económicas para los cuidadores.18

 

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