Guía de diagnóstico y tratamiento | 30 SEP 13

Sinusitis bacteriana aguda en niños

Esta revisión se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis aguda en niños de entre 1 y 18 años. No se aplica a los niños con sinusitis subaguda o crónica.
Autor/a: Dres. Ellen R. Wald, Kimberly E. Applegate, Clay Bordley, David H. Darrow, Mary P. Glode, SMichael Marcy, Carrie E. Nelson y col Pediatrics 2013; 132; e262

Introducción

La sinusitis bacteriana aguda es una complicación común de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores (IRS) o de la inflamación alérgica. Usando criterios estrictos para definir la sinusitis aguda, se ha observado que entre el 6% y el 7% de los niños que buscan atención por síntomas respiratorios tienen una enfermedad consistente con esta definición.

Esta guía de práctica clínica es una revisión de la guía de práctica clínica publicada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 2001. Fue elaborada por una subcomisión del Comité Directivo de Mejoramiento de la Calidad y Gestión que incluyó médicos con experiencia en los campos de atención pediátrica primaria, pediatría general académica, medicina familiar, alergia, epidemiología e informática, infectología pediátrica, otorrinolaringología pediátrica, radiología y urgencias pediátricas. Ninguno de los participantes tenía conflictos de intereses financieros y se utilizó sólo el dinero de la AAP para financiar el desarrollo de la guía. La guía será revisada en 5 años a menos que surjan nuevos datos que ameriten una revisión antes.

La guía es para uso en una variedad de entornos clínicos (por ejemplo, consultorio, servicio de urgencias, hospital) por los médicos que tratan pacientes pediátricos. Los datos en los que se basan las recomendaciones están incluidos en un informe técnico, publicado en las páginas electrónicas. La Asociación para la Aplicación de Políticas ha desarrollado una serie de definiciones utilizando la información de los estándares de tecnología de salud aceptados para asistir en la aplicación de esta norma en sistemas informáticos y los esfuerzos en  medidas de calidad. Este documento está disponible en: http://www2.aap.org/informatics/PPI.html.

Esta revisión se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis aguda en niños de entre 1 y 18 años. No se aplica a los niños con sinusitis subaguda o crónica. De la misma forma que las guías anteriores, este documento no considera a los recién nacidos y a los niños menores de 1 año o niños con anormalidades anatómicas de los senos, inmunodeficiencias, fibrosis quística, o discinesia ciliar primaria.

Las áreas de cambio más importantes de la guía 2001 se encuentran en la adición de una presentación clínica designada como "empeoramiento", la inclusión de nuevos datos sobre la efectividad de los antibióticos en niños con sinusitis aguda, y una revisión de la evidencia que indica que las imágenes no son necesarias para identificar a los niños que se beneficiarán de la terapia antibiótica.

Métodos

El Subcomité de Manejo de la Sinusitis se reunió en junio de 2009 para identificar preguntas de investigación relevantes para la guía de revisión. El objetivo principal era actualizar el informe de 2001 identificando y revisando otros estudios de sinusitis aguda pediátricos que se llevaron a cabo en la última década.

Se realizaron búsquedas en PubMed utilizando el mismo término de búsqueda que en el informe de 2001. Todas las búsquedas se limitaron al idioma inglés y a estudios en humanos. Se realizaron tres búsquedas separadas para maximizar la recuperación de la evidencia más reciente y de mayor calidad sobre sinusitis pediátrica. La primera se limitó a los resultados de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de 1966 a 2009, la segunda a todos los metanálisis de 1966 a 2009, y la tercera a todos los estudios pediátricos (limitados a <18 años) publicados desde el último informe técnico (1999-2009).

Además, se consultó la Red de Ciencia para identificar los estudios que citaron las guías de la AAP originales. La búsqueda de la literatura se repitió en julio de 2010 y noviembre de 2012 para capturar estudios publicados recientemente. Los resultados completos de la revisión de la literatura se publican por separado en el informe técnico. En resumen, fueron identificados y revisados 17 estudios aleatorizados de sinusitis en niños. Sólo 3 ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Debido a la significativa heterogeneidad entre estos estudios, no se realizaron metanálisis formales.

Los resultados de la revisión de la literatura fueron utilizados para guiar el desarrollo de las declaraciones de acción claves incluidas en este documento. Estas declaraciones de acción fueron generadas utilizando BRIDGE-Wiz (Recomendaciones de Construcción de las Guías de Desarrollo del Editor, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, CT), una herramienta del sistema interactivo de software que lleva al desarrollo de la guía a través de una serie de preguntas que tienen la intención de crear un conjunto de claves de acción concretas. BRIDGE-Wiz también incorpora la calidad de la evidencia disponible en la determinación final de la fuerza de cada recomendación.

Luego siguió la declaración política de la AAP "Recomendaciones para la Clasificación de las Guías de Práctica Clínica" en la designación de niveles de recomendación. Esta guía fue revisada por múltiples grupos de la AAP y por 2 organizaciones externas. Los comentarios fueron compilados y revisados por el subcomité, y se incorporaron en la guía los cambios relevantes.

Declaraciones claves de acción

Declaración Clave de Acción 1
Los médicos deberían hacer un diagnóstico presuntivo de sinusitis bacteriana aguda cuando un niño con una IRS aguda se presenta con lo siguiente:

• Enfermedad persistente, es decir, secreción nasal (de cualquier calidad) o tos diurna o ambos que dura más de 10 días sin mejoría; o

• Empeoramiento, es decir, empeoramiento o nueva aparición de secreción nasal, tos durante el día, o fiebre después de una mejoría inicial; o

• Inicio grave, es decir, fiebre concurrente (temperatura ≥39°C/102.2°F) y secreción nasal purulenta de al menos 3 días consecutivos (Calidad de Evidencia: B; Recomendación)

El propósito de esta declaración de acción es guiar al médico para hacer el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda en base a criterios clínicos estrictos. Para desarrollar criterios que se utilizarán en episodios distintivos de sinusitis bacteriana aguda de otras infecciones respiratorias comunes, es útil describir las características de una IRS viral sencilla.

Las IRS virales se caracterizan por lo general por síntomas nasales (secreción y congestión/obstrucción) o tos, o ambos. Más a menudo, la secreción nasal comienza como clara y acuosa. A menudo, sin embargo, la calidad de la secreción nasal cambia durante el curso de la enfermedad. Típicamente, la secreción nasal se vuelve más espesa y más mucoide y puede convertirse en purulenta (espesa, de color, y opaca) durante varios días. A continuación, la situación se invierte, la secreción purulenta se convierte en mucoide y luego se aclara de nuevo o simplemente resuelve. La transición de claro a purulento para aclararse nuevamente, se produce en IRS virales sin usar antibióticos.

La fiebre, cuando está presente en IRS virales no complicadas, tiende a ocurrir temprano en la enfermedad, a menudo con otros síntomas generales, como dolor de cabeza y mialgias. Típicamente, la fiebre y los síntomas constitucionales desaparecen en las primeras 24 a 48 horas, y los síntomas respiratorios se vuelven más prominentes.

El curso de la mayoría de las IRS virales no complicadas es de 5 a 7 días. Los síntomas respiratorios generalmente tienen un pico de gravedad en los días 3 a 6 y luego comienzan a mejorar; sin embargo, la resolución de los síntomas y los signos puede persistir en algunos pacientes luego del día 10.

Los síntomas de la sinusitis bacteriana aguda y de las IRS virales sin complicaciones se superponen considerablemente, y por lo tanto es su persistencia sin mejoría la que sugiere un diagnóstico de sinusitis aguda. Estos síntomas incluyen secreción nasal (de cualquier calidad: espesa o fina, serosa, mucosa o purulenta) o tos durante el día (que puede empeorar por la noche) o ambos.

El mal aliento, la fatiga, el dolor de cabeza y la pérdida del apetito, aunque son comunes, no son indicadores específicos de sinusitis aguda. Los hallazgos del examen físico no son particularmente útiles para distinguir sinusitis no complicada de IRSs. El eritema e hinchazón de los cornetes de la mucosa nasal son hallazgos inespecíficos. La percusión de los senos no es útil. La transiluminación de los senos es difícil de llevar a cabo correctamente en los niños y se ha demostrado que no es fiable. Los cultivos nasofaríngeos no son fiables para predecir la etiología de la sinusitis bacteriana aguda.

Sólo una minoría (~6%-7%) de los niños que presentan síntomas de IRS cumplirán con los criterios de persistencia. En consecuencia, antes de diagnosticar una sinusitis bacteriana aguda, es importante que los médicos intenten (1) diferenciar entre episodios secuenciales de IRS virales sin complicaciones (los que pueden parecer unidos en la mente del paciente o de los padres) del inicio de la sinusitis bacteriana aguda con síntomas persistentes y (2) determinar si los síntomas claramente no mejoran.

Un supuesto empeoramiento de los signos y síntomas, denominados "empeoramiento" en el contexto de una IRS viral es otra presentación de la sinusitis bacteriana aguda.  Los niños afectados experimentan un empeoramiento agudo y sustancial de los síntomas respiratorios (secreción nasal o congestión nasal o tos diurna) o una nueva fiebre, a menudo en el sexto o séptimo día de la enfermedad, después de los signos iniciales de recuperación de una IRS viral sin complicaciones. Apoyan esta definición los estudios en niños y adultos, en quienes el tratamiento antibiótico de los síntomas de empeoramiento después de un período de aparente mejoría se asoció con mejores resultados.

Por último, algunos niños con sinusitis bacteriana aguda pueden presentarse con inicio grave, es decir, fiebre alta concurrente (temperatura >39°C) y secreción nasal purulenta. Estos niños por lo general tienen apariencia de enfermos y deben distinguirse de los niños con infecciones virales no complicadas que inusualmente están graves. Si la fiebre está presente en las IRS virales no complicadas, tiende a presentarse en el inicio de la enfermedad, por lo general acompañado por otros síntomas constitucionales, tales como dolor de cabeza y mialgia. En general, los síntomas constitucionales se resuelven en las primeras 48 horas y luego se hacen prominentes los síntomas respiratorios.

En la mayoría de las infecciones virales no complicadas, incluyendo la gripe, la secreción nasal purulenta no aparece por varios días. En consecuencia, la presentación concurrente de fiebre alta y secreción nasal purulenta durante los primeros 3 a 4 días de una IRS aguda ayuda a definir la aparición de la sinusitis bacteriana aguda. Esta presentación en los niños es el corolario del comienzo agudo de cefalea, fiebre, y dolor facial en adultos con sinusitis aguda.

La rinitis alérgica y no alérgica son causas predisponentes de algunos casos de sinusitis bacteriana aguda en la infancia. Además, en su inicio, estas condiciones se pueden confundir con sinusitis bacteriana aguda. Los antecedentes familiares de enfermedades atópicas, ocurrencias estacionales, o una ocurrencia con la exposición a alérgenos comunes y otras diátesis alérgicas en el paciente índice (eccema, dermatitis atópica, asma) pueden sugerir la presencia de una rinitis no infecciosa.

El paciente puede quejarse de tener prurito en los ojos y en la mucosa nasal, lo que proporcionará una pista sobre la etiología probable de esta condición. En el examen físico, puede haber cornetes nasales prominentes, ojeras alérgicas, empedrado de la conjuntiva o de la pared faríngea, o la mucosa nasal pálida como otros indicadores del diagnóstico.

Declaración Clave de Acción 2A
Los médicos no deberían realizar estudios por imágenes (radiografías simples, tomografía computada [TC] contrastada, resonancia magnética o ecografía) para distinguir la sinusitis bacteriana aguda de la IRS viral (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte).

El propósito de esta declaración de clave de acción es desalentar que el médico obtenga estudios de imágenes en niños con sinusitis bacteriana aguda no complicada. Como se subraya en la Declaración Clave de Acción 1, la sinusitis bacteriana aguda en los niños es un diagnóstico que se hace en base a rigurosos criterios clínicos que describen los signos, síntomas y patrones temporales de una IRS.

Aunque históricamente las imágenes se utilizaron como una modalidad de confirmación o de diagnóstico en los niños con sospecha de sinusitis bacteriana aguda, ya no se recomiendan. Las membranas que recubren la nariz son continuas con las membranas (mucosa) que recubren las cavidades de los senos, el oído medio, la nasofaringe, y la orofaringe. Cuando un individuo experimenta una IRS viral, hay inflamación de la mucosa nasal y, a menudo, de la mucosa del oído medio y de los senos paranasales. La continuidad de la mucosa del tracto respiratorio superior es responsable de la controversia con respecto a la utilidad de las imágenes de los senos paranasales en contribuir a un diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda.

Ya en la década de 1940, se hicieron observaciones con respecto a la frecuencia de las radiografías de senos paranasales anormales en niños sanos sin signos o síntomas de enfermedad respiratoria actual. Además, varios investigadores en las décadas de 1970 y 1980 observaron que los niños con IRS viral no complicada tuvieron frecuentes anormalidades de los senos paranasales en las radiografías simples. Estas anormalidades eran las mismas que las consideradas como diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda (opacificación difusa, inflamación de la mucosa de al menos 4 mm, o un nivel hidroaéreo).

Como la tecnología avanzó y se difundieron la TC del sistema nervioso central y del cráneo, varios estudios informaron anomalías incidentales observadas en los senos paranasales en niños. Gwaltney y colaboradores mostraron anomalías llamativas (incluyendo niveles hidroaéreos) en TC de senos de adultos jóvenes con resfríos no complicados. Manning y colaboradores evaluaron niños que se sometieron a una TC o RMN de la cabeza por indicaciones de quejas respiratorias o sospecha de sinusitis.

Cada paciente se sometió a una rinoscopia y otoscopia antes de la imagen y se le pidió al padre de cada paciente que llene un cuestionario acerca de síntomas recientes de IRS. Sesenta y dos por ciento de los pacientes en general tuvieron hallazgos físicos o en la historia clínica consistentes con un proceso inflamatorio de las vías respiratorias superiores, y 55% del total del grupo mostró ciertas anormalidades en las imágenes de los senos; 33% mostró un pronunciado engrosamiento de la mucosa o un nivel hidroaéreo. Gordts y colaboradores hicieron observaciones similares en niños sometidos a una resonancia magnética. Por último, Kristo y colaboradores realizaron una resonancia magnética en niños con IRS y confirmaron la alta frecuencia (68%) de anormalidades mayores vistas en los senos paranasales.

En resumen, cuando se realizan imágenes de los senos paranasales, ya sea radiografías simples, TC con contraste o RMN en niños con IRS no complicadas, la mayoría de los estudios serán significativamente anormales con el mismo tipo de resultado que se asocia con la infección bacteriana de los senos paranasales. En consecuencia, aunque las radiografías normales o los resultados de la TC o de la RMN pueden asegurar que un paciente con síntomas respiratorios no tiene sinusitis bacteriana aguda, una imagen anormal no puede confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, no es necesario realizar imágenes en niños con episodios no complicados de sinusitis clínica. Del mismo modo, la alta probabilidad de una imagen anormal en un niño con una IRS sencilla indica que los estudios radiográficos no deben realizarse para intentar eliminar el diagnóstico de sinusitis.

Declaración Clave de Acción 2B
Los médicos deberían realizar una TC contrastada de los senos paranasales y/o una RMN con contraste siempre que se sospeche que un niño tiene complicaciones orbitales o del sistema nervioso central a punto de partida de una sinusitis bacteriana aguda (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte).

El propósito de esta declaración clave de acción es que el clínico obtenga imágenes de TC con contraste cuando se sospecha que los niños tienen graves complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda. La complicación más común de la sinusitis aguda implica la órbita en niños menores de 5 años con sinusitis etmoidal.

Se deben sospechar complicaciones orbitarias cuando el niño presenta ojos hinchados, especialmente si se acompaña de proptosis o deterioro de la función de los músculos extraoculares. Las complicaciones orbitales de la sinusitis aguda se dividieron en 5 categorías: efusión simpática, absceso subperióstico, celulitis orbitaria, absceso orbitario, y trombosis del seno cavernoso. Aunque la efusión simpática (edema inflamatorio) se clasifica como una complicación orbital, el sitio de la infección queda confinado a las cavidades de los senos; la hinchazón del ojo es atribuible a la impedancia del drenaje venoso secundaria a la congestión dentro de los senos etmoidales. Los términos alternativos de la efusión simpática (edema inflamatorio) son celulitis preseptal o periorbitaria. Las restantes complicaciones orbitales "verdaderas" son las que mejor se visualizan con la TC con contraste.

Las complicaciones intracraneales de la sinusitis aguda, que son sustancialmente menos comunes que las complicaciones orbitales, son más graves, con una mayor morbilidad y mortalidad que las de la órbita. Las complicaciones intracraneales se deben sospechar en el paciente que se presenta con dolor de cabeza muy severo, fotofobia, convulsiones, u otros hallazgos neurológicos focales. Las complicaciones intracraneales incluyen empiema subdural, empiema epidural, trombosis venosa, absceso cerebral y meningitis.  Típicamente, los pacientes con complicaciones intracraneales de la sinusitis bacteriana aguda son varones adolescentes previamente sanos con sinusitis frontal.

No ha habido comparaciones cabeza a cabeza de la precisión diagnóstica de la TC con contraste con la RMN con contraste en la evaluación de complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis en niños. En general, la TC con contraste ha sido el estudio de imagen preferido cuando se sospechan complicaciones de la sinusitis. Sin embargo, hay casos documentados en los que una TC con contraste no ha revelado la anormalidad responsable de la presentación clínica y si lo hizo la RMN con contraste, especialmente para las complicaciones intracraneales y rara vez para las complicaciones orbitales.

En consecuencia, los criterios de adecuación más recientes del Colegio Americano de Radiología avalan tanto la RM con contraste y la TC con contraste como exámenes complementarios para evaluar las posibles complicaciones de la sinusitis. La disponibilidad y la velocidad de la obtención de la TC con contraste son deseables; sin embargo, cada vez hay más preocupación con respecto a la exposición a la radiación. La RMN, aunque muy sensible, toma más tiempo que la TC ya que a menudo requiere sedación en los niños pequeños (lo que lleva sus propios riesgos).

En niños mayores y adolescentes que pueden no requerir sedación, la RMN con contraste, si está disponible, puede preferirse cuando son probables las complicaciones intracraneales. Por otra parte, la RMN con contraste se debe realizar cuando existe una preocupación clínica persistente o la TC con contraste proveyó información incompleta.

Declaración Clave de Acción 3
Manejo inicial de la sinusitis bacteriana aguda


3A: "Aparición severa y curso tórpido" de la sinusitis bacteriana aguda. El médico debería prescribir antibióticos para la sinusitis bacteriana aguda en niños con aparición severa o curso tórpido (signos, síntomas, o ambos) (Calidad de Evidencia: B; Recomendación Fuerte).

3B: "Enfermedad persistente." Los médicos deberían o bien prescribir antibióticos u ofrecer observación adicional ambulatoria durante 3 días a los niños con enfermedad persistente (secreción nasal de cualquier calidad o tos o ambos durante al menos 10 días sin evidencia de mejoría) (Calidad de evidencia: B; Recomendación).

El propósito de esta sección es ofrecer orientación sobre el manejo inicial de la sinusitis persistente, ayudando a los médicos a elegir entre las siguientes 2 estrategias:

1. Terapia con antibióticos, definida como tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda con antibióticos, con la intención de iniciar la terapia antibiótica tan pronto como sea posible después de la consulta.

2. Observación ambulatoria adicional, que se define como tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda limitado a la observación continua durante 3 días, iniciando el tratamiento antibiótico si el niño no mejora clínicamente a los pocos días del diagnóstico o si hay empeoramiento clínico de la situación del niño en cualquier momento.

En contraste con la guía de la AAP 2001, que recomienda terapia con antibióticos para todos los niños con diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda, esta norma permite observación adicional de los niños que se presentan con enfermedad persistente (secreción nasal de cualquier calidad o tos diurna o ambos durante al menos 10 días sin evidencia de mejoría). En ambas guías, sin embargo, los niños que se presentan con una enfermedad grave o que empeora (lo cual no se definió explícitamente en las guías 2001) reciben terapia con antibióticos. La justificación de este enfoque se discute a continuación.

Terapia antibiótica de la sinusitis bacteriana aguda

En los Estados Unidos, los antibióticos se prescriben en el 82% de los niños con sinusitis aguda. La justificación de la terapia con antibióticos de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la recuperación de bacterias de alta densidad (≥ 104 unidades formadoras de colonias/mL) en el 70% de los aspirados de senos maxilares obtenidos de niños con un síndrome clínico caracterizado por secreción nasal persistente, tos diurna o ambos.

Los niños que se presentan con sinusitis bacteriana aguda de inicio grave se presume que tienen una infección bacteriana, debido a que una temperatura de al menos 39°C/102.2°F que coexiste durante al menos 3 días consecutivos con secreción nasal purulenta no es coherente con el bien documentado patrón de IRS viral aguda. Del mismo modo, los niños con un curso tórpido de la sinusitis bacteriana aguda tienen un curso clínico que no es consistente con la mejoría constante que caracteriza a una IRS viral.

Tres ECAs compararon la terapia con antibióticos con el placebo para el manejo inicial de la sinusitis bacteriana aguda en los niños. Dos ensayos de Wald y colaboradores, encontraron un aumento en la curación o mejoría después de la terapia con antibióticos en comparación con placebo, con un número necesario a tratar de 3 a 5 niños. La mayoría de los niños en estos estudios tenían sinusitis bacteriana aguda persistente, pero también fueron incluidos los niños con enfermedad grave o que empeoran.

Por el contrario, Garbutt y colaboradores que estudiaron sólo a los niños con sinusitis bacteriana aguda persistente, no encontraron diferencia en los resultados de los antibióticos frente al placebo. Otro ECA de Kristo y colaboradores citado a menudo, no muestra ningún beneficio de los antibióticos para la sinusitis bacteriana aguda, no debería ser considerado más debido a las deficiencias metodológicas, incluyendo criterios de inclusión débiles y la insuficiente dosificación del tratamiento antibiótico.

La guía recomienda la terapia con antibiótico para los casos graves o el empeoramiento de la sinusitis bacteriana aguda debido a los beneficios revelados en los ECAs y un riesgo teóricamente mayor de complicaciones supurativas que los niños que se presentaron con síntomas persistentes. Las complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis bacteriana aguda no se observaron en los ECAs, incluso cuando se administró placebo; sin embargo, el tamaño de la muestra no tiene poder suficiente para excluir un aumento del riesgo. Este riesgo, sin embargo, ha hecho que algunos investigadores excluyan del ensayo a los niños con sinusitis bacteriana aguda severa.

Observación adicional para la sinusitis bacteriana aguda persistente

La guía recomienda terapia con antibióticos o un breve período adicional de observación como estrategia de tratamiento inicial para niños con sinusitis bacteriana aguda persistente, ya que, si bien hay beneficios de la terapia con antibióticos (número necesario a tratar, 3-5), algunos niños mejoran solos, y el riesgo de complicaciones supurativas es bajo.

Los síntomas de la sinusitis bacteriana aguda persistente pueden ser leves y tienen diferentes efectos en la calidad de vida de un niño dado, que van desde leves (tos leve, secreción nasal) a significativos (trastornos del sueño, cambios de comportamiento, ausentismo escolar). Los beneficios de los antibióticos en algunos ensayos también deben equilibrarse con un aumento del riesgo de eventos adversos (número necesario para dañar, 3), con mayor frecuencia diarrea autolimitada, pero incluyendo también un exantema ocasional.

La elección entre tratamiento antibiótico u observación adicional para el manejo inicial de la sinusitis persistente presenta una oportunidad para la toma de decisiones compartida con las familias. Los factores que pueden influir en esta decisión incluyen la gravedad de los síntomas, la calidad de vida del niño, el uso reciente de antibióticos, la experiencia previa o los resultados anteriores con la sinusitis bacteriana aguda, el costo de los antibióticos, la facilidad de la administración, las preocupaciones de los cuidadores sobre los posibles efectos adversos de los antibióticos, la persistencia de los síntomas de las vías respiratorias, o el desarrollo de complicaciones. Deben considerarse los valores y las preferencias expresadas por los cuidadores.

Los niños con sinusitis bacteriana aguda persistente que recibieron tratamiento con antibióticos en las 4 semanas previas, los que tienen infección bacteriana concurrente (por ejemplo, neumonía, adenitis cervical supurativa, faringitis estreptocócica grupo A u otitis media aguda), los que tienen sospecha de complicaciones o complicaciones reales de la sinusitis bacteriana aguda, o los que padecen condiciones subyacentes en general deben tratarse con terapia antibiótica. El último grupo incluye a los niños con asma, fibrosis quística,
inmunodeficiencia, cirugía sinusal previa, o anormalidades anatómicas del tracto respiratorio superior.

Limitar el uso de antibióticos en niños con sinusitis bacteriana aguda persistente que pueden mejorar por sí solos reduce los eventos adversos comunes relacionados con los antibióticos, tales como diarrea, dermatitis del pañal, y sarpullido. El ECA más reciente de sinusitis bacteriana aguda en la infancia encontró un 44% de eventos adversos con antibióticos y 14% con placebo.

Limitar el uso de antibióticos también puede reducir la prevalencia de patógenos bacterianos resistentes. Aunque este es siempre un objetivo deseable, no se observó un aumento de cepas bacterianas resistentes dentro del grupo de niños tratados con un único curso de antibióticos (en comparación con los que recibieron placebo) en los últimos 2 grandes estudios de antibiótico versus placebo para los niños con otitis media aguda.

Declaración Clave de Acción 4
Los médicos deberían recetar amoxicilina con o sin clavulánico como tratamiento de primera línea cuando se decide iniciar tratamiento antibiótico de la sinusitis bacteriana aguda (Calidad de la evidencia: B; Recomendación).

El propósito de esta declaración clave de acción es guiar la selección de los antibióticos una vez que se hace el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda. La microbiología de la sinusitis bacteriana aguda se determinó hace casi 30 años a través de la aspiración directa del seno maxilar en niños con signos y síntomas compatibles. Los principales patógenos bacterianos recuperados en ese momento eran Streptococcus pneumoniae en aproximadamente 30% de los niños y Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis en aproximadamente el 20% cada uno. Los aspirados de los restantes 25% a 30% de los niños eran estériles.

La aspiración del seno maxilar se realiza raramente en la actualidad a menos que el curso de la infección sea inusualmente prolongado o grave. Aunque algunas autoridades recomendaron la obtención de cultivos del meato medio para determinar la causa de una infección del seno maxilar, no hay datos en niños con sinusitis bacteriana aguda que comparen estos cultivos con los cultivos de un aspirado de seno maxilar. Además, existen datos que indican que el meato medio en niños sanos está colonizado comúnmente con S pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.

Según estimaciones recientes la microbiología de la sinusitis aguda tiene, por necesidad, que basarse principalmente en la de la otitis media aguda (OMA), una condición con un acceso relativamente fácil a los fluidos infecciosos a través de la realización de una timpanocentesis y con una patogenia parecida a la de la sinusitis bacteriana aguda. 

Los 3 patógenos bacterianos más comunes recuperados del líquido del oído medio de niños con OMA son los mismos que se asocian con la sinusitis bacteriana aguda: S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, y M. catarrhalis. La proporción de cada uno varía de un estudio a otro en función de los criterios utilizados para el diagnóstico de la OMA, las características del paciente y las técnicas bacteriológicas.

Las recomendaciones desde el año 2000 del uso rutinario en niños de la vacuna conjugada neumocócica 7-valente y, más recientemente, la 13-valente (VCP-13) se asoció con una disminución en la recuperación del S. pneumoniae del líquido en el oído de los niños con OMA y un aumento relativo en la incidencia de las infecciones atribuibles a H.   influenzae. Por lo tanto, en base a las proporciones de bacterias encontradas en las infecciones del oído medio, se estima que S. pneumoniae y H. influenzae son actualmente cada uno responsable aproximadamente del 30% de los casos de sinusitis bacteriana aguda en niños y M. catarrhalis es responsable de aproximadamente el 10%.

Estos porcentajes son contingentes en el supuesto de que aproximadamente una cuarta parte de los aspirados de la sinusitis maxilar aún serían estériles, como se informó en los estudios anteriores. El Staphylococcus aureus rara vez se aísla de aspirados sinusales en niños con sinusitis bacteriana aguda, y con la excepción de la sinusitis maxilar aguda asociada con las infecciones de origen dental, los anaerobios respiratorios también son recuperados raramente. Aunque el S. aureus es una causa muy poco frecuente de sinusitis bacteriana aguda en niños, es un patógeno importante en las complicaciones orbitales e intracraneales de la sinusitis. Las razones de esta discrepancia son desconocidas.

Los patrones de sensibilidad a los antibióticos del S. pneumoniae varían considerablemente de comunidad en comunidad. Los aislamientos obtenidos a partir de centros de vigilancia nacionales indican que, en la actualidad, el 10% a 15% de los aislamientos de las vías respiratorias superiores de S. pneumoniae no son susceptibles a la penicilina; sin embargo, se reportaron en algunas áreas valores de falta de sensibilidad a la penicilina de hasta el 50% a 60%.

 

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