Bacteriemia en niños con neumonía | 02 SEP 13

Bacteriemia en niños internados por neumonía adquirida en la comunidad

Las guías de práctica clínica recientes recomiendan para el manejo de la NAC en pediatría que los hemocultivos se realicen rutinariamente en los niños que requieren internación por neumonía moderada o grave, pero la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.
Autor/a: Dres. Angela L. Myers, Matthew Hall, Derek J. Williams, Katherine Auger, Joel S. Tieder, Angela Statile, Karen Jerardi, Lauren McClain, and Samir S. Shah Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 736–740

A menudo se realizan hemocultivos para la evaluación diagnóstica de los niños internados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Las guías de práctica clínica recientes recomiendan para el manejo de la NAC en pediatría que los hemocultivos se realicen rutinariamente en los niños que requieren internación por neumonía moderada o grave, pero la calidad de la evidencia que apoya esta recomendación es baja.

Las guías para pacientes adultos también recomiendan la obtención de hemocultivos en los pacientes internados con NAC, y esta recomendación ha sido citada como un indicador de calidad por la Comisión Conjunta y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid. Sandora y colaboradores examinaron las recomendaciones de hemocultivos para adultos y aplicaron esta recomendación en una población pediátrica internada con NAC; la tasa de bacteriemia del 1,4% puso en tela de juicio la utilidad de obtener un hemocultivo en forma rutinaria en este grupo de pacientes.

La mayoría de los otros estudios también reportaron una baja prevalencia de bacteriemia en niños internados con NAC no complicada, con tasas que variaron del 1,1% al 2,7%. Sin embargo, un estudio de un solo centro de niños en Utah documentó una prevalencia mucho mayor de bacteriemia (11,4%) en niños con NAC no complicada.

La prevalencia de bacteriemia es mayor en niños con neumonía complicada por derrame o empiema, variando del 13% al 26%, y se ha demostrado que la obtención de un hemocultivo en este escenario confirma la presencia de un patógeno en el 7-21% de los pacientes con cultivo de líquido pleural negativo. Sin embargo, algunos de estos datos son del período pre vacuna neumocóccica conjugada y todos se obtuvieron de estudios de un solo centro.

Un estudio multicéntrico realizado en Italia reveló un patógeno por hemocultivo solo en 2 pacientes (4,3%), aumentando la posibilidad de que el hemocultivo pueda no proporcionar datos clínicos agregados más que las pruebas moleculares (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa para Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus) realizadas en sangre y líquido pleural. Aunque los niños con neumonía complicada tienen una mayor tasa de bacteriemia, sólo 1 estudio hasta la fecha ha determinado el impacto de los resultados positivos en el manejo del paciente.

Los objetivos de este estudio fueron: (1) determinar la prevalencia de bacteriemia documentada en niños internados con NAC en 4 hospitales de niños, (2) determinar las diferencias en las características clínicas y los resultados de los pacientes con bacteriemia documentada en comparación con los que no la tienen, y (3) cuantificar la influencia de los hemocultivos positivos y contaminados en el manejo antibiótico.

Materiales y métodos

Diseño del estudio, escenario y participantes
Este estudio retrospectivo multicéntrico se realizó a partir de una cohorte de niños evaluados para validar los códigos de Modificación Clínica para NAC de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª Revisión.

El estudio anterior utilizó los códigos de facturación del Sistema de Información del Hospital Pediátrico (Asociación de Hospitales de Niños, Overland Park, KS) e incluyó pacientes de 60 días a 18 años de edad, con código de alta de neumonía o derrame, neumonía confirmada radiográficamente y/o características clínicas y resultados de laboratorio compatibles con neumonía en uno de 4 hospitales de niños (Monroe Carell Jr. Children’s Hospital en Vanderbilt, Nashville, TN; Children’s Mercy Hospitals & Clinics, Kansas City, MO; Seattle Children’s Hospital, Seattle, WA y el Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH) entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2010.

Una muestra aleatoria del 25% (N = 998) de 3.646 egresos hospitalarios se identificó como con posible NAC por los códigos de Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, y estos pacientes fueron seleccionados para la revisión de historias clínicas.

Los pacientes internados desde el nacimiento, con una comorbilidad crónica o cuya principal causa de diagnóstico de admisión fue un trauma, fueron excluidos (n = 243). Además, los pacientes fueron excluidos si no había información disponible sobre los hemocultivos (n = 19) o si no había un diagnóstico  de neumonía realizado por un profesional (n = 78).

Los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se clasificaron en 3 categorías mutuamente excluyentes: aquellos con bacteriemia documentada, aquellos sin bacteriemia documentada por un hemocultivo negativo o contaminado (cultivo negativo) y aquellos en los que no se había realizado un hemocultivo (sin cultivo). Todos los datos del cultivo se obtuvieron dentro de las 48 horas del ingreso hospitalario.

Fuente de datos
Se realizaron revisiones detalladas de los registros médicos de todos los niños de este estudio. Los datos recogidos incluyeron la demografía, los signos y síntomas, los hallazgos del examen físico y de laboratorio, radiografías y resultados de microbiología, incluyendo patógenos bacterianos y los patrones de sensibilidad a los antibióticos.

También se registraron los siguientes resultados clínicos: duración de la estadía hospitalaria, presencia de secuelas asociadas a neumonía, necesidad de oxígeno suplementario, unidad de cuidados intensivos y de medicamentos vasoactivos.

Los datos de tratamiento durante la hospitalización fueron obtenidos del Sistema de Información Hospitalaria de Pediatría y el tratamiento antibiótico al alta se obtuvo de la revisión de los registros médicos. Los datos de los reportes médicos se introdujeron en un sistema de recopilación de datos basado en la web central.

Todos los investigadores que participaron en la revisión de historias clínicas se sometieron a entrenamiento y pruebas piloto del proceso de revisión de los registros para garantizar la coherencia en la recopilación de datos. Las discrepancias se resolvieron por consenso del grupo y  se realizaron cambios en la herramienta de recolección de datos cuando fue necesario.

Definiciones de estudio
Las bacterias patógenas incluyeron S. pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Las bacterias consideradas como contaminantes incluyeron Staphylococcus coagulasa negativo spp., Streptococcus α- hemolítico spp., Corynebacterium spp., Bacillus spp. y Micrococcus spp.

Los datos de susceptibilidad se determinaron en cada sitio individual mediante los criterios actuales de Clínica y Laboratorio del Instituto Standard. El tratamiento antimicrobiano se registró diariamente y se definió en 2 categorías: estrecho (penicilina o aminopenicilina) y amplio (cualquier cefalosporina de segunda o tercera generación, macrólidos, lincosamidas, quinolonas o penicilina combinada con un inhibidor de β-lactamasa).

El cambio en los antibióticos dirigido por los hemocultivos se clasificó como ampliado, reducido o sin cambios con respecto a S. pneumoniae y Staphylococcus aureus. Por ejemplo, un paciente que recibió inicialmente vancomicina y se cambió a ceftriaxona en base a los resultados del cultivo se clasificó como "reducido" debido a un espectro más estrecho de cobertura de neumococo y Staphylococcus aureus de la ceftriaxona en comparación con la vancomicina.

A la inversa, si la ceftriaxona se agregó a la vancomicina con un resultado de hemocultivo revelando ya sea S. pneumoniae o Staphylococcus aureus, la terapia se consideró sin cambios sobre la base de ninguna cobertura adicional de espectro de cualquier de patógeno.

La neumonía se clasificó como no complicada o complicada dentro de las primeras 24 horas de internación. La neumonía no complicada se definió como alveolar o lobar infiltrante con o sin un pequeño derrame en la radiografía de tórax o se determinó como clínicamente compatible con neumonía en la historia clínica.

La neumonía complicada se definió como al menos 1 de los siguientes: presencia de moderado a gran derrame pleural, absceso pulmonar o necrosis, o fístula broncopleural en las imágenes radiológicas (por ejemplo, radiografía de tórax, ecografía, tomografía axial computarizada) o el requerimiento de un procedimiento de drenaje de líquido pleural.

La neumonía con secuelas se definió  como la presencia de uno o más de los siguientes: neumonía complicada, disfunción de órganos, apoyo vasoactivo, admisión en cuidados intensivos o complicación extrapulmonar.

La disfunción orgánica se basó en las guías de consenso y se definió como la sepsis evidenciada por bacteriemia en el entorno de la admisión a cuidados intensivos y que incluyó medicamentos vasoactivos, insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación endotraqueal o ventilación mecánica no invasiva a través de métodos de presión positiva, o disfunción en los sistemas cardiovascular, renal, hepático, hematológico o neurológico.

La complicación metastásica se definió como al menos 1 de los siguientes sitios de infección secundaria: absceso de piel/partes blandas, piomiositis, artritis séptica u osteomielitis en cualquier momento durante la internación.

Análisis estadístico
Se describieron las características de la población de estudio en general y dentro de su grupo de hemocultivo. Las variables continuas se resumieron en mediana y rango intercuartil (RIQ) y se compararon entre los niños con bacteriemia, aquellos con hemocultivo negativo y sin hemocultivo mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se describieron mediante conteos y frecuencias y se compararon entre aquellos con bacteriemia y aquellos con cultivo negativo y sin cultivo utilizando χ2 o la prueba exacta de Fisher. La prevalencia de hemocultivos contaminados y bacteriemia se determinó para todos los pacientes, los pacientes con neumonía no complicada y los pacientes con neumonía complicada, con intervalos de confianza del 95% exactos binomiales. Se utilizó estadística descriptiva para los datos de susceptibilidad y tratamiento al alta hospitalaria.

Resultados

Características clínicas, de laboratorio y radiológicas
Hubo 658 niños con diagnóstico de NAC por un profesional y con información sobre hemocultivos disponible. La edad media de los pacientes fue de 3,1 años (RIQ: 1.3 a 6.7). La admisión en Unidad de cuidados intensivos, lo que indica una enfermedad grave, se produjo en el 11,9% (78/658) de los pacientes, el 47,4% (37/78) requirió intubación endotraqueal y el 33,3% (26/78) recibió apoyo vasopresor.

Los hemocultivos se realizaron en 369 (56,1%) de 658 niños. Se presentó bacteriemia en 26 (3,9%) de 658 niños internados con NAC en general y en 26 (7,1%) de los 369 que tenían un hemocultivo realizado. Las diferencias de edad, género, raza, tipo de seguro, duración de la enfermedad, consultas externas y tratamiento antibiótico antes de la internación no fueron significativas entre los pacientes con bacteriemia en comparación con los que tenían un hemocultivo negativo o no tenían hemocultivos.

Sin embargo, los niños con neumonía complicada o con complicaciones metastásicas asociadas a neumonía fueron significativamente más propensos a tener bacteriemia que aquellos con neumonía no complicada. Además, los pacientes con bacteriemia en comparación con aquellos sin hemocultivos fueron más propensos a ser internados en la unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes con bacteriemia tuvieron fiebre más prolongada antes de la admisión y necesidad de oxígeno suplementario durante la internación que aquellos sin un hemocultivo obtenido. Esto no fue así cuando se compararon con aquellos con un hemocultivo negativo. 

La mediana de la estadía hospitalaria fue mayor en los niños con bacteriemia que en aquellos con hemocultivos negativos y en los que no tenían hemocultivos.

La mayoría de los niños fueron sometidos a pruebas de laboratorio, el más común de los cuales fue un recuento de glóbulos blancos en 480 (73.0%) niños. Se obtuvo proteína C-reactiva en 153 (23,3%) pacientes, y se obtuvo eritrosedimentación en 54 (8,2%) pacientes.

 

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