Perfil electrolítico en la estenosis hipertrófica de píloro

La enseñanza tradicional sostiene que la obstrucción alta del tracto gastrointestinal (GI) se asocia generalmente con pérdida gástrica de iones hidrógeno por los vómitos y la posterior alcalosis metabólica hipoclorémica, hipokalémica. El ejemplo tradicional es la estenosis hipertrófica del píloro (EHP).

La estenosis hipertrófica del píloro se presenta clásicamente en lactantes con vómitos en chorro, no biliosos, con una “oliva palpable'' en el abdomen y, a veces una “onda peristáltica'' después de ser alimentados con fórmula o leche materna. Varios estudios demostraron que las clásicas alteraciones electrolíticas de la alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica, están presentes en menos de la mitad de los pacientes con EHP.

Algunos estudios sugirieron que la prevalencia del trastorno electrolítico en la EHP puede haber disminuido en las 3 décadas pasadas. Algunos autores sugirieron que la acidosis podría estar asociada con la EHP, o que se produce una leve acidosis metabólica temprana en la EHP antes de que sean significativas las pérdidas del ion hidrógeno o como resultado de la deshidratación severa producto de los vómitos prolongados.

Aunque la mayoría de los estudios recientes demostraron que la clásica alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica de la EHP es una presentación menos común, se han producido diferentes resultados en diferentes estudios acerca de la proporción de alteraciones electrolíticas.

Los objetivos de los autores fueron (1) determinar la proporción de pacientes con EHP que se presentaron con alcalosis metabólica y alteraciones electrolíticas, (2) determinar si el estado ácido-base de los pacientes con EHP cambió en un lapso de 10 años, y (3) explorar factores que podrían contribuir a las anomalías del estado ácido-base y de los electrolitos en la población de pacientes de los autores.

Métodos

Se trata de un estudio descriptivo de revisión retrospectiva de los pacientes con diagnóstico de EHP en el Centro Médico Baystate en Springfield, Mass, un hospital pediátrico de tercer nivel de atención regional en el oeste de Massachusetts, durante un lapso de 10 años.

Se incluyeron los pacientes pediátricos menores de 6 meses con EHP confirmada por ecografía o seriada GI superior que se sometieron a piloromiotomía en 2000-2009. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Salud Baystate.

Se incluyeron un total de 205 historias clínicas en la revisión.  Las características demográficas y clínicas de los pacientes se extrajeron de la portada y de la historia clínica y la exploración física (H y E) del médico de admisión (residentes o asistentes) en la visita índice.

Si los datos clínicos no estaban presentes en el formulario de H y E del médico, entonces se buscó el formulario H y E del médico de emergencia (residente o asistente) o, por último, de la consulta del cirujano pediátrico. La primera frecuencia cardíaca y peso fueron obtenidos de las notas de la enfermera de clasificación, de la evaluación inicial de enfermería, o del sistema de información de atención al paciente, o de los sistemas de registros computarizados del servicio de información clínica.

Los primeros valores de bicarbonato sérico (HCO2), potasio sérico (K), y cloruro sérico (Cl) se registraron a partir de la sección de laboratorio de las historias clínicas en papel, del sistema de información de atención al paciente, o del servicio de información clínica.

Se registraron los comentarios del laboratorio con respecto a la presencia y el grado de hemólisis. También se revisaron los registros para anotar los comentarios sobre el número de días de vómitos y la ausencia o presencia de deshidratación clínica. Un segundo revisor de las historias clínicas confirmó la exactitud de la extracción e ingreso de los datos con 20 historias seleccionadas al azar.

La proporción de pacientes con niveles normales y anormales en general, y para cada año, se determinó de acuerdo a las normas de la siguiente manera: HCO2 sérico normal (22-29), HCO2 sérico bajo (<22), HCO2 sérico alto (>29), K sérico normal (3,6-5,2), K sérico bajo (<3,6), K sérico alto (>5,2), Cl sérico normal (98-107), Cl sérico bajo (<98) y Cl sérico alto (>107).

Se realizó regresión logística para analizar una tendencia temporal en la prevalencia de la acidosis metabólica (HCO2 sérico bajo) y alcalosis metabólica (HCO2 sérico alto) al controlar por año de diagnóstico, edad, sexo y raza. Las cifras de los años 2000-2002 se analizaron juntas para aumentar el poder porque en los años individuales eran pequeñas e inestables. Exploraron si el número de días de vómitos se asoció con valores anormales de HCO2, K y Cl.

Resultados

Se incluyeron doscientas cinco historias en el estudio. Los datos demográficos de las cohortes  incluyeron el sexo (88,3% varones), la media de edad (5,3 semanas), la raza (80% blancos, 1,5% afroamericanos, y 1,5% de Asia), y la etnia (26% hispanos).

La imagen abdominal antes de la visita índice se llevó a cabo de la siguiente manera: 9 (4,4%) tenían radiografía abdominal previa, 12 (5,8%) tenían ecografía previa, y 10 (4,9%) tenían seriada GI superior previa. De los 205 pacientes, 203 (99%) tenían diagnóstico ecográfico en la visita índice antes de someterse a la cirugía.

Durante el período de 10 años (2000-2009), la proporción de casos de EHP con niveles de HCO2 sérico normal fue del 62% (127/205), con HCO2 sérico bajo fue del 20% (40/205), y con HCO2 alto fue del 18% (38/205). El potasio fue normal en el 57% (117/205), bajo en el 8% (17/205), y alto en el 35% (71/205) de los casos.