El examen clínico más apropiado | 23 DIC 17

¿Tiene esta mujer un embarazo ectópico?

La rápida identificación y el diagnóstico preciso de la mujer que puede tener un embarazo ectópico son muy importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad materna asociadas.
Autor/a: Dres. John R. Crochet, Lori A. Bastian, Monique V. Chireau JAMA 2013;309(16):1722-1729
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

  


¿Tiene esta mujer un embarazo ectópico? ¿Por qué es tan importante esta pregunta?

El embarazo ectópico (EE) representa el implante de un huevo fertilizado (embrión) dentro de la porción distal de la trompa de Falopio—la localización del 93% al 97% de los EE. Otros sitios de implantación son la porción intersticial de la trompa, la cicatriz de una operación cesárea previa, el cuello uterino, el ovario y el abdomen.

La incidencia de embarazo heterotópico, que es la concomitancia de un EE y un embarazo intrauterino, ha aumentado y ocurre en el 0,3% al 0,8% de la población general, y en el 1% a 3% de las embarazadas por reproducción asistida.

Los estudios de seguros y las bases de datos de atención médica administrada indican que la incidencia del EE como un subconjunto de todos los embarazos alcanza al 2,6%. Debido al mayor número de EE que son tratados médicamente en el ámbito ambulatorio, es posible que los ensayos previos basados en datos de pacientes internados hayan subestimado su verdadera incidencia.

El EE es la principal causa de muerte relacionada con el embarazo durante el primer trimestre de la gestación, y es responsable de hasta el 6% de las muertes maternas en embarazo temprano.
 

Embarazo ectópico. Puntos clave

• Ocurre hasta en el 2,6% de todos los embarazos.

• Es responsable del 6% de las muertes maternas durante el
embarazo temprano.

• Se debe descartar en cualquier mujer embarazada con dolor
abdominal o hemorragia vaginal.

• Se diagnostica por mediciones seriadas de la gonadotrofina
coriónica sérica y la ecografía transvaginal.

El uso cada vez más frecuente de la medición seriada de los niveles de hCG sérica y los avances en la técnica ecográfica han permitido hacer el diagnóstico precoz del EE, y con mayor precisión. A pesar de estos avances en la capacidad diagnóstica, el 8% al 31% de las mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal durante el embarazo temprano tendrá diagnóstico de embarazo de localización desconocida (ELD)—un test de embarazo positivo sin que la ecografía transvaginal muestre un embarazo intrauterino o un EE.

Casi el 7% al 20% de las mujeres con diagnóstico inicial de ELD, posteriormente reciben el diagnóstico de EE mientras que en el 40% de las pacientes el EE no es diagnosticado en la primera visita.

Existen varios factores de riesgo asociados al EE tubario, como un EE previo y el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, aunque los factores de riesgo no siempre están presentes.

El diagnóstico diferencial de una paciente con sangrado vaginal o dolor en el abdomen inferior o pélvico durante el embarazo temprano incluye el EE, el aborto o un embarazo intrauterino con sangrado inexplicado, trauma, apendicitis aguda, torsión de ovario, ovario hemorrágico, ruptura de ovario, quiste del cuerpo lúteo, cálculo urinario y enfermedad inflamatoria pélvica.

Menos de la mitad de las mujeres con EE tiene los síntomas clásicamente descritos de dolor abdominal y sangrado vaginal, pero estos síntomas son más bien indicadores de aborto.

La identificación de los factores de riesgo, los hallazgos del examen físico y las pruebas diagnósticas que muestran significativamente la posibilidad de que sea un EE pueden facilitar el diagnóstico precoz y redundar en menor morbilidad y mortalidad. 


Fisiopatología

En el EE tubario, la limitada irrigación sanguínea de la trompa de Falopio no puede sustentar el crecimiento del trofoblasto mientras que los niveles de hCG eventualmente se mantienen en una meseta o descienden. La disfunción del cuerpo lúteo es el resultado de la ausencia de una señalización hormonal apropiada del trofoblasto en desarrollo mientras que los niveles de progesterona pueden estar bajos.

El sangrado vaginal en las mujeres con EE ocurre debido al desprendimiento del endometrio decidualizado. El embrión en desarrollo puede detener su crecimiento debido a una irrigación sanguínea y soporte inadecuados; el EE puede resolverse de manera espontánea o puede persistir, en cuyo caso el tejido trofoblástico continúa su crecimiento e invasión.

La invasión de la mucosa tubaria provoca su distensión y el pasaje del sangrado intraluminal a la cavidad peritoneal o uterina. Si el EE permanece sin diagnóstico ni tratamiento, la trompa puede romperse causando hemorragia intraperitoneal, con posible hipovolemia y shock.


Evaluación del embarazo de localización desconocida y sospecha de embarazo ectópico

En atención primaria, la historia de la paciente junto con la evaluación de los factores de riesgo y el examen físico es son las principales herramientas de detección para evaluar a las pacientes con sospecha de EE. A todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado vaginal se les debe practicar un test de embarazo, porque la precisión del diagnóstico clínico de embarazo temprano es baja.

Historia clínica. La localización, naturaleza y gravedad del dolor en el EE son variadas; puede ser pélvico, abdominal, unilateral o bilateral, localizado o generalizado, sordo, puntual, tipo cólico, intermitente o continuo. El dolor cólico se presenta principalmente en el hipogastrio o las regiones ilíacas y lo más probable es que se deba a una hemorragia intraperitoneal de poco volumen.

La localización pélvica o abdominal del dolor está causada por la distensión aguda de la trompa de Falopio en el sitio de implantación del trofoblasto. En general, la ruptura de la trompa se asocia con un dolor más prolongado y generalizado debido al hemoperitoneo, pero la ruptura también puede ir asociada a la disminución o desaparición del dolor.

El dolor referido al hombro, que indica la irritación del diafragma por la sangre intraperitoneal, es un signo tardío. El sangrado vaginal puede ser de poco volumen o equivalente a una menstruación. La pérdida vaginal de tejido no distingue si el origen es intrauterino o ectópico y puede simplemente representar un molde de tejido endometrial.

Examen físico. La hipovolemia, la taquicardia, la hipotensión, la diaforesis y el shock pueden ser signos tardíos, indicadores de un EE roto con hemorragia intraperitoneal, lo que indica que la paciente debe ser tratada con gran urgencia. Aunque es menos común que las mujeres se presenten con estos signos, debido a los avances en los métodos diagnósticos, las mujeres con inestabilidad hemodinámica o signos peritoneales y test de embarazo positivo tienen mayor posibilidad de tener un EE y deben ser evaluadas rápidamente por el ginecólogo cirujano.

Las mujeres con EE pueden tener dolor pélvico, dolor a la movilización del cuello del útero, sangrado vaginal, una masa anexial o dolor al tacto vaginal y de los anexos. El examen vaginal con espéculo puede mostrar el hocico cervical abierto o la presencia de tejido, que sugieren el aborto.

Un EE puede manifestarse como una hinchazón lateral del útero, pequeña, redonda, blanda y móvil, que se corresponde con la ubicación del dolor o el lugar donde se despierta el dolor. Aunque algunos especialistas tienen cierto temor de que el EE se rompa por la palpación, no se han hallado pruebas al respecto. 

Análisis de laboratorio e imágenes.

La mayor sensibilidad de las mediciones de laboratorio y las mejoras en la tecnología ecográfica han cambiado mucho el enfoque del diagnóstico para las pacientes con sospecha de EE, y para evaluar a las mujeres con dolor o sangrado vaginal durante la gestación temprana son necesarias tanto las pruebas cuantitativas seriadas de hCG sérica como la ecografía transvaginal.

La presencia de un saco vitelino o polo fetal dentro de la cavidad uterina en la ecografía son signos de embarazo intrauterino y descartan fehacientemente el EE, excepto en la circunstancia inusual de embarazo heterotópico. Aunque la ecografía abdominal puede diagnosticar el embarazo intrauterino, no evalúa adecuadamente los anexos, razón por la cual, para evaluar la sospecha de EE se prefiere a la ecografía transvaginal.

Por otra parte, las revisiones sistemáticas recientes de ecografías transvaginales realizadas por médicos de departamentos de emergencias tienen una sensibilidad para detectar el EE similar a la de las ecografías realizadas por radiólogos y técnicos ecografístas.

Cuando en la ecografía transvaginal se visualiza un embarazo intrauterino se deberá solicitar la medición de la hCG, cuyo resultado será “el valor de corte discriminatorio”. Este valor deberá estar entre las 1.500 y 3.000 mUI/ml, pero todavía no hay acuerdo respecto a cuál es el valor clínico más adecuado.

 

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