Una sistemática de estudio | 10 JUN 13

Fosfatasa alcalina elevada en un paciente asintomático, ¿qué hacer?

Interpretación de un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislado en un paciente asintomático.
Autor/a: Kate Elizabeth Shipman, Ashley David Holt, Rousseau Gama BMJ 2013; 346: F976
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Este artículo analiza las causas más comunes de los niveles elevados de fosfatasa alcalina en un paciente asintomático y ofrece asesoramiento sobre las investigaciones pertinentes. 

Puntos de aprendizaje

Si la fosfatasa alcalina se eleva en un paciente asintomático y la bilirrubina sérica, transaminasas hepáticas, creatinina, calcio, función tiroidea, y el recuento  sanguíneo son normales:

  • Considere la posibilidad de brotes de crecimiento en los adolescentes, el embarazo en las mujeres, las drogas, y los aumentos relacionados con la edad.
     
  • Como la mayoría de las fuentes probables son o huesos o el hígado, se diferencian por la medición de γ-glutamil transferasa (elevada en causas hepáticas) e investigar en consecuencia.
     
  • Para los casos de causa hepática investigar con ecografía abdominal (colestasis hepática y lesión ocupante) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria).
     
  • Para los casos de causa ósea  investigar: niveles de vitamina D.
 
Viñeta clínica:
 
Una mujer asintomática de 51 años consulta a su médico de cabecera para el cribado por una hipercolesterolemia familiar. Los análisis de sangre revelaron un recuento de sangre completo, función renal, función tiroidea, perfil de lípidos, los niveles de glucosa, perfil  óseo y  hepático normales, excepto por un aumento de la fosfatasa alcalina aislada (FA) con una concentración de 171 U/L (intervalo de referencia 30-130) .
 
¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

La Fosfatasa Alcalina se encuentra en altas concentraciones en el hígado, los huesos, los riñones, el intestino, y la placenta. En los adultos, la FA circulante es predominantemente de origen hepático y óseo. 

Los niveles de FA en suero aumentan durante el embarazo y en el tercer trimestre pueden ser dobles a cuatro veces mayor, como resultado de un aumento fisiológico en FA placentaria. 
 
Los intervalos de referencia son la edad y el sexo relacionado, aumentando gradualmente desde los 40 años hasta los 65 años, especialmente en las mujeres, y puede ser hasta tres veces al siete veces mayor en los adolescentes que crecen rápidamente.1 

Los intervalos de referencia contienen el 95% de la población, por lo tanto, el 2,5% del población normal tiene valores por encima del límite superior de referencia.
 
La variación analítica y biológica combinada para FA en suero es de alrededor de 8%,1 2 y los niveles de aumento en hasta un 6% si el análisis se retrasa durante 96 horas en las muestras almacenadas a temperatura ambiente.3  Por ejemplo, un resultado de FA 125 U/L podría ser de entre 108 U / L y 143 U / L, que abarca el límite de referencia superior. Aumentos menores en los niveles de fosfatasa alcalina sérica son por lo tanto más probables como consecuencia de anomalías analíticas, fisiológicas, o estadística en lugar de indicar la enfermedad.
 
Se carece de pruebas en el diagnóstico diferencial y de evolución basadas en evidencias para el resultado de un aumento de FA en suero “aislado” que se define como: nivel de FA sérica elevada en presencia de niveles séricos normales de bilirrubina, transaminasas (alanina aminotransferasa o la aspartato aminotransferasa, o ambos) y calcio. 
 
Es tranquilizador saber que más del 95% de los pacientes ambulatorios con un nivel de FA sérica elevada sin explicación durante un examen permanecen sin que se les detecte enfermedad manifiesta durante dos años de seguimiento.4 Además, todas las enfermedades importantes en el 5% restante habrían sido detectadas por la historia clínica simple, el examen físico y la rutina de laboratorio.4
 
En una serie de casos de pacientes ingresados en el hospital, un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislada se asocia con una variedad de enfermedades médicas, incluyendo la insuficiencia cardiaca congestiva (16%), enfermedad ósea benigna (8%, fracturas y osteomielitis), hipertiroidismo (2% ) y enfermedad renal terminal (5%). 5 
 
En más del 50% de los pacientes, los niveles de fosfatasa alcalina sérica regresaron a la normalidad dentro de un año y en su mayoría dentro de los tres meses. Por lo general, había una causa conocida clínicamente evidente como: cáncer metastásico. Un elevado nivel persistentemente aislado de FA sérica fue más probable si el nivel inicial fue de más de 1,5 veces el límite superior de referencia.5
 
El paso siguiente
 
Un enfoque razonable en adultos con un nivel de FA sérica elevada aislada es tomar una historia clínica cuidadosa y evaluar el consumo de drogas junto con un examen físico detallado. 4 6 7 
 
Las características clínicas clave incluyen: 
 
Dolor o distensión abdominal
Pérdida de peso involuntaria
Dolor de espalda
Dolor de huesos
Indicadores clínicos de enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, o enfermedad renal crónica terminal.4 5 
 
Si los pacientes son asintomáticos, pero presentan niveles elevados  de fosfatasa alcalina de causa desconocida, la prueba de FA deberá repetirse junto con la determinaci&oac
 

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