Atención primaria | 10 DIC 12

Rinosinusitis crónica

La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales.
Autor/a: Dres. Kim Lawrence Ah-See, Jane MacKenzie 2, Kim Wong Ah-See BMJ 2012;345:e7054
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 




Introducción:

La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad médica que se presenta comúnmente en atención primaria. La actualización de 2012 del European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) informó que puede afectar entre el 5% al 15% de la población europea y estadounidense, aunque escasean datos epidemiológicos de calidad. Existe una gran variabilidad geográfica. Es difícil establecer la prevalencia de los pólipos nasales dada la necesidad de la endoscopia nasal para tener un diagnóstico de certeza—los datos de cuestionarios pueden sobrestimar su verdadera prevalencia. En 1991, un estudio de EE. UU. que utilizó varias bases de datos ubicó a la RSC en el noveno lugar de las enfermedades más costosas.

¿Qué es la rinosinusitis crónica?

La rinosinusitis es el término apropiado utilizado para describir la concurrencia de inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. El grupo de trabajo del EPOS (un grupo de especialistas internacionales desarrolló una definición clínica de rinosinusitis basada en la guía Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

Guía de la EPOS para la definición de la RSC
(incluyendo los pólipos nasales)

Inflamación de la nariz y lesión de los senos paranasales caracterizada por ≥2 síntomas, uno de los cuales debe ser  bloqueo/obstrucción/congestión nasal o descarga nasal (goteo nasal anterior o posterior):

• ± dolor/opresión facial
• ± reducción o pérdida del olfato >12 semanas
 

 La RSC se distingue de la rinosinusitis aguda (RSA) por la persistencia de los síntomas durante al menos 12 semanas.

¿Quién se enferma de rinosinusitis crónica?

Una encuesta mediante entrevistas realizada en EE. UU. y Canadá comprobó una mayor prevalencia de RSC sin pólipos nasales en las mujeres (2:1) y que la prevalencia aumenta con la edad para después estabilizarse pasados los 60 años.  Es difícil establecer la prevalencia de la RSC con pólipos nasales debido a la necesidad de la endoscopia nasal. Por otra parte, existen pólipos asintomáticos o pólipos nasales transitorios que pueden no ser diagnosticados. Una encuesta epidemiológica francesa halló que el 32% de los pacientes con poliposis nasal asintomática no solicita atención médica.

¿Cuál es la etiología de la rinosinusitis crónica?

La RSC puede ser definida como poliposis nasal (RSC-PN) o sin pólipos (RSC-SP), generalmente sobre la base de la endoscopia nasal.  Es posible que estas dos entidades tengan diferente patogénesis y pueden ser distinguidas por sus características inflamatorias particulares aunque ambas son englobadas bajo el título de RSC. La poliposis nasal es una enfermedad producida por múltiples factores que refleja la inflamación crónica y la infiltración de eosinófilos y neutrófilos dentro de la vía aérea superior. En el contexto de la RSC, los pólipos nasales provocan la obstrucción física directa de la vía aérea.

Se han propuesto varias hipótesis etiológicas: una, es la respuesta antifúngica exagerada del huésped, pero esta hipótesis es demasiado limitada; otra,  es la participación de múltiples causas. El consenso actual se inclina por la interacción desorganizada entre la genética del huésped y factores inmunológicos y agentes ambientales e infecciosos, lo que desencadena la inflamación crónica y un proceso de remodelación de las vías aéreas superiores.

La precipitación de la rinosinusitis puede tener lugar luego de la obstrucción del ostium sinusal, en particular el ostium del seno maxilar más allá del cornete medio, causando retención de moco y la posterior infección. Existen muchos factores predisponentes potenciales. La prevalencia de la RSC es mayor en los fumadores mientras que el impacto del cigarrillo se ve exacerbado en los pacientes alérgicos. La disfunción ciliar, como en la fibrosis quística, conduce al deterioro de la depuración de los senos y a una prevalencia de  poliposis nasal de hasta el 40% en las personas con fibrosis quística.

En el EPOS se comprobó que frecuentemente la RSC y la alergia se asocian, y que la alteración de la depuración mucociliar puede en parte se atribuida al edema de la mucosa nasal que acompaña a la enfermedad alérgica. De hecho, 2 estudios mostraron que la atopia puede aumentar el riesgo de RSC. Sin embargo, a pesar de la concurrencia habitual de RSC y alergia, no hay evidencia epidemiológica de una relación causal. Una asociación similar se ha observado con el asma y, en particular, con el asma inducida por aspirina, la que puede acelerar el desarrollo de los pólipos nasales.  Pero, una vez más, la relación causal precisa permanece oscura.

¿Cómo se manifiesta la rinosinusitis crónica?

Existen muchas similitudes entre la presentación de la RSA y la RSC, aunque esta última es una enfermedad más heterogénea y los síntomas no serían tan graves. El principal motivo de consulta de la mayoría de los pacientes es la sintomatología pero puede ser necesario suplementar el diagnóstico clínico con la endoscopia nasal o la tomografía computarizada (TC). Hay una gran diferencia entre la RSC y la RSA —definida por 2-4 episodios de RSA por año con resolución completa de los síntomas entre los episodios. El cuadro clínico principal de la RSC identificado por el grupo de la EPOS incluye bloqueo/congestión nasal, rinorrea anterior y posterior, dolor/opresión facial, cefalea y disminución del olfato. Otros síntomas más generales son el dolor de garganta, el malestar y la fiebre. Síntomas menores son el dolor de oído, la halitosis o la alteración del sueño, los que son más frecuentes en la RSC. 

Manifestaciones de la rinosinusitis crónica

Manifestaciones clínicas clave

• Bloqueo/obstrucción nasal
• Congestión nasal
• Rinorrea anterior/posterior
• Dolor/opresión facial
• Anosmia (total/parcial)

Manifestaciones sintomáticas menores

• Dolor/opresión de oídos
• Mareos
• Halitosis
• Dolor dental
• Tos
• Somnolencia/malestar
• Trastornos del sueño
• Fiebre

Cuando se hace la historia clínica es importante interrogar acerca del tabaquismo, alergia, asma, sensibilidad a la aspirina, trauma nasal o cirugía nasal previa. La presencia de signos de alarma obliga a derivar al paciente al especialista. 

Síntomas de alarma

• Síntomas unilaterales
• Bloqueo
• Hemorragia/rinorrea sanguinolenta
• Cacosmia
• Proptosis
• Diplopía
• Epífora
• Síntomas neurológicos

 Rinosinusitis crónica y dolor facial

Muchos pacientes con dolor facial creen que “se debe a sus senos” y raramente lo atribuyen a la rinosinusitis, a menos que no se pueda eliminar una infección bacteriana subyacente. En efecto, los estudios prospectivos han comprobado que los pacientes con descarga mucopurulenta de los senos paranasales no relatan dolor facial y que los pacientes con pólipos nasales tienen dolor y opresión facial posiblemente por una coincidencia de origen neurológico. El dolor facial solo, en ausencia de otros síntomas nasales es, por lo tanto, un mal indicador de RSC. Asimismo, la mayoría de los pacientes con cefalea no tiene rinosinusitis. De acuerdo con la International Headache Society, la RSC no es una causa comprobada de cefalea o de dolor facial, excepto en las exacerbaciones agudas. Así que, antes de considerar la cirugía de la RSC es muy importante establecer el diagnóstico y la causa subyacente del dolor o la opresión facial.

¿Cómo se diagnostica la rinosinusitis crónica?

Clínica

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace en atención primaria solamente por las características de los síntomas. Sin embargo, un estudio de cohorte prospectivo comprobó que la endoscopia nasal mejoró la calidad diagnóstica y puede usarse para visualizar pólipos o rinorrea.  Un panel de especialistas de sociedades científicas de EE. UU. consideró que la endoscopia, que permite recuperar material para cultivo y antibiograma, redujo la morbilidad y la invasividad. Sin embargo, la endoscopia nasal solamente se puede hacer en atención secundaria.

 

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