Evaluación radiológica | 26 NOV 12
Sitios alternativos para la descompresión con aguja del neumotórax a tensión
El propósito de este estudio fue comparar la utilidad de la descompresión por toracostomía con aguja, en el 2º espacio intercostal línea medio clavicular y en el 5º espacio intercostal línea axilar anterior.
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Autor: Dres. Inaba K, Ives C, McClure K, Branco BC, Eckstein M, Shatz D, Martin MJ, Reddy S, Demetriades D Arch Surg 2012; 147(9): 813-818
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

El neumotórax a tensión es una condición con potencial riesgo de vida que requiere una descompresión urgente. A causa de las condiciones restrictivas de tiempo asociadas con la colocación formal de un tubo por toracostomía, la secuencia inicial de tratamiento involucra frecuentemente la descompresión percutánea con un catéter. La toracostomía basada en punción con aguja y catéter, está reseñada en la octava edición del programa del American College of Surgeons Committee on Trauma´s Advanced Trauma Life Support [1], en donde se recomienda que la descompresión sea efectuada usando un catéter de  5 cm insertado en el 2° espacio intercostal (2° EIC), en la línea medio clavicular (LMC). No existe un conjunto validado de indicaciones clínicas para la colocación de la aguja. Consecuentemente, la incidencia reportada de toracostomía con aguja varía ampliamente, desde el 0,2% en una serie mixta de casos de soporte avanzado de vida [2], hasta el 1,7% en una serie altamente seleccionada de pacientes, con trauma predominantemente penetrante vistos en un escenario urbano [3]. Con una clara falta de consenso sobre las verdaderas indicaciones para la descompresión con toracostomía con aguja y la imposibilidad de obtener un diagnóstico definitivo de neumotórax a tensión antes de la descompresión, a causa de la urgencia del procedimiento, no es sorprendente que la tasa de utilidad o de éxito de ese procedimiento sea desconocida. Mientras que la tasa de éxito es pobremente conocida, ha sido claramente demostrado que, en ocasiones, la descompresión mediante toracostomía con aguja fracasa.

En un estudio publicado recientemente por Ball y col. [4], sobre pacientes con trauma cerrado sometidos a una toracostomía prehospitalaria con aguja, se examinó la tasa de éxito del procedimiento para tripulaciones de aviones y personal de servicios médicos de emergencia en tierra, con catéteres de diferente tamaño. Si se usa un gran neumotórax residual, detectado en la admisión mediante ecografía o tomografía computada (TC), como un marcador subrogante de fracaso, del 4% al 65% de los pacientes tuvieron una descompresión mediante toracostomía con aguja no exitosa. En su análisis, si se presumía que todos los pacientes a los que se les había colocado inmediatamente un tubo de toracostomía, antes del diagnóstico por imágenes, habían tenido también un neumotótrax residual, la tasa de fracaso podría ser aún más alta, del 32% al 81%. Las tasas de éxito dependieron primariamente de la longitud del catéter, con la tasa más alta asociada con los catéteres de 3,2 cm, comparado con los catéteres de 4,5 cm.

El espesor de la pared torácica en el 2° EIC y su relación con la longitud del catéter han sido examinados en varios estudios basados en TC [5-8]. En uno de esos estudios [6], los catéteres usados podrían no haber atravesado la pared torácica en aproximadamente la mitad de los pacientes analizados. Eso presume que el catéter es colocado perfectamente a través de la pared torácica, tomando la ruta más directa a la cavidad pleural. En realidad, es probable que la tasa de éxito sea aún más baja, porque es improbable que la colocación perfectamente perpendicular sea la norma. En otro estudio, Zengerink y col [7], hallaron que las pacientes mujeres tenían una probabilidad aún mayor de fracaso del catéter, a causa de un mayor espesor de la pared torácica, comparado con los hombres.

Mientras que el programa Advanced Trauma Life Support [1] recomienda la descompresión toracostómica con aguja en el 2° EIC en la LMC, también recomienda que el tubo de toracostomía sea colocado en el 5° EIC, por delante de la línea medio axilar. Esta última posición es fácilmente accesible en el paciente en posición supina y, si se fuera a realizar la descompresión toracostómica con aguja, no impediría el transporte de emergencia por los servicios médicos. Además, existe amplia experiencia disponible con la colocación por toracostomía de tubos guiados con alambre, usando la técnica de Seldinger en esa ubicación, un procedimiento que esencialmente comienza con la colocación de un catéter toracostómico con aguja. Ello constituyó la base para considerar al 5° EIC en la línea axilar anterior (LAA) para la descompresión toracostómica con aguja, en lugar del tradicional 2º EIC en la LMC. Esta hipótesis fue recientemente comprobada en un estudio basado en cadáveres frescos, en la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo. Después de evaluar 20 cadáveres, la toracostomía con aguja fue exitosamente realizada en el 100% de los intentos en el 5° EIC, pero sólo en el 58% de los intentos en el 2º EIC [9].

El propósito de este estudio, por lo tanto, fue comparar la utilidad de la descompresión por toracostomía con aguja en esas 2 posiciones: el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA. Además, se buscó evaluar el impacto del aumento progresivo del índice de masa corporal (IMC) (calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados). La hipótesis de los autores fue que el espesor de la pared torácica aumenta en el 2º EIC, en comparación con el 5º EIC y que esa diferencia es mayor con el aumento del IMC.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, todos los pacientes de trauma de 16 años o más, admitidos desde el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2010, en el Los Angeles County University of Southern California (LAC+USC) Medical Center, fueron identificados retrospectivamente. Aquellos a los que se les había realizado una TC de tórax fueron elegibles para la inclusión en el análisis y, para evaluar el efecto del IMC sobre el espesor de la pared torácica, fueron separados en cuartiles de IMC. Para cada cuartil de IMC se eligieron al azar 30 pacientes para ser incluidos en el estudio, sobre la base del resultado de un análisis sobre la fuerza estadística.

Los exámenes de TC de tórax de trauma fueron efectuados con un equipo detector de fuente única (Aquilion CFX; Toshiba) usado el siguiente criterio: 120 kilovolt (pico), 200 a 500 mA segundos (la modulación de la dosis usada dependió del tamaño del paciente), velocidad de revolución del gantry de 0,5 a 1 segundo, distancia entre los haces de 0,5 a 0,828, colimación de haces de 64 x 1,0 mm, campo de visión variable (dependiendo del tamaño del paciente) y núcleo estándar de cuerpo: A través de una vía adecuada para la inyección de contraste (línea endovenosa periférica de 14 a 20G en la fosa antecubital o un catéter venoso central aprobado por su fabricante para inyección de fuerza), se inyectaron 75 a 100 ml de material de contraste endovenoso iodado (Omnipaque 350; GE Healthcare) a una tasa de 3 mL/s, seguido por un lavado con 40 ml de solución salina con un inyector de fuerza (Medrad). La demora de la inyección de contraste fue de 35 a 40 segundos antes de comenzar con el escaneo. Se realizó rutinariamente la reconstrucción con un espesor de sección de 3 mm, en los planos axial, coronal y sagital.

Las variables de los pacientes, extractadas del sistema de registro médico electrónico (Sunrise Critical Care, versión 1.4, Eclipsys, Inc) [actualmente Allscripts, Inc], incluyeron edad, sexo, puntaje de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score), mecanismo de lesión, altura y peso. Además, el espesor de la pared torácica, definido como la distancia entre la piel y la cavidad pleural, perpendicular a la pared torácica, fue medido en cada paciente en 4 ubicaciones diferentes: el 2º EIC en la LMC sobre la derecha e izquierda y el 5º EIC en la LAA, a derecha e izquierda. Las mediciones se obtuvieron empleando la función de calibración del programa de visión de imágenes (Synapse, versión 3.1.1, Fujifilm Medical Systems) en una estación de trabajo estándar.

La técnica usada para mediar las distancias deseadas fue estandarizada. Para el 2º EIC en la LMC, usando el explorador e imágenes coronales, la longitud de cada clavícula fue medida o fue estimada cuando no se observaba toda la clavícula y se identificó la LMC. Usando secciones sagitales, se identificaron la 2º y 3º costillas y el 2º EIC sobre las secciones transversas, utilizando la función de interconexión. Se hizo una marca en la intersección entre la LMC determinada y el 2º EIC, sobre la sección transversa. En esa marca, el espesor de la pared torácica fue medido en una línea perpendicular recta hacia la piel (Figura 1).

• FIGURA 1: Imagen transversal mostrando la ubicación de la medición para el 2º EIC en la LMC. EPT indica el espesor de la pared torácica.

Para el 5º EIC en la LAA, usando nuevamente la sección sagital, se identificaron la 5º y 6º costillas y el 5º EIC. El 5º EIC fue luego identificado sobre la sección transversal usando la función de interconexión y la porción anterior del 5º EIC fue seguida hacia abajo hasta el penúltimo corte en el que la costilla era visible. La LAA fue definida como la porción más posterior de la 5º costilla visible sobre el penúltimo corte. El espesor de la pared torácica fue medido en una línea recta perpendicular a la piel en la LAA en una sección transversal (Figura 2)


• FIGURA 2:
Imagen transversal mostrando la ubicación de la medición para el 5º EIC en la LAA. EPT indica espesor de la pared torácica.

Análisis estadístico
El poder o fuerza del análisis se realizó empleando 20 TC consecutivas de tórax, vistas dos veces de manera aleatoria por un observador independiente (KM), que era ciego en relación con la lectura previa. Cuando los autores usaron la variabilidad calculada intraobservador como error estándar, estimando una diferencia observada en el espesor de la pared torácica de 1 cm, de las mediciones realizadas sobre cadáveres en la institución y un valor β de 0,20, el tamaño necesario de la muestra, para alcanzar una significación estadística en el nivel del 5%, fue de 30 pacientes por grupo. El mismo observador efectuó el análisis de poder y las lecturas finales del estudio. La normalidad de los datos fue evaluada usando el trazado de histograma, curtosis y asimetría.; los valores de P para la normalidad se obtuvieron usando la prueba de 1 muestra de Kolmogorov-Smirnov. La media, desvió estándar (DE), rango y porcentaje, fueron usados para describir variables. La prueba apareada de t de dos colas o la de Wilcoxon fueron usadas para comparar medias. El análisis fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows, versión 12.0 (SPSS Inc.).

Resultados

Durante el estudio de 1 año, un total de 5.124 pacientes de trauma, de 16 o más años de edad, fueron admitidos en el LAC+USC Medical Center. De ellos,  a 680 pacientes (13,3%) se les efectuó una TC de tórax. La población de pacientes fue masculina en el 81,5% (n = 554), la edad media fue de 41 años (rango, 16-97) y el 13,2% habían tenido un trauma penetrante (n = 90). La media (DE) del ISS fue de 15,5 (10,3) y la media del IMC fue de  27,9 (5,9) (rango, 15,4-23,7). El cuartil 1 tuvo un IMC medio de 21,4 (1,7) (rango, 15,4-23,7), el cuartil 2 de 25,7 (1,1) (rango, 23,8-27,4), el cuartil 3 de 29,1 (0,94) (rango, 27,5-30,8) y el cuartil 4 de 35,5 (5,3) (rango, 30,9-60,7). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el total de la población y el subgrupo elegido al azar para su inclusión en este estudio (n = 120); el subgrupo tuvo un 82,5% de hombres, la edad media fue de 39,2 años (rango, 16-88), 13,3% habían tenido un trauma penetrante, el ISS medio fue de 15,4 (9,8) y el IMC medio fue de 27,6 (6,7).

La media del espesor de la pared torácica en el 2º EIC derecho en la LMC fue de 46,0 mm (13,9). La media del espesor de la pared torácica en la misma posición sobre el lado izquierdo fue de 45,1 mm (14,7). La diferencia media entre ambas mediciones fue de 0,8 mm (95% IC, -0,7 a 2,4; P = 0,13). La media del espesor de la pared torácica en el 5º EIC derecho en la LAA fue de 32,9 mm (17,1). La media del espesor de la pared torácica en la misma posición sobre el lado izquierdo fue de 31,6 mm (14,7). La diferencia media entre ambas mediciones fue de 1,3 mm (95% IC, -0,1 a 2,7; P = 0,04). La diferencia en el espesor de la pared torácica entre el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA fue significativa, tanto a la izquierda como a la derecha; la diferencia media fue de 12,9 mm (95% IC, 11,0-14,8; P < 0,001) sobre la derecha y 13,4 mm (95% IC, 11,4-15,5; P < 0,001) sobre la izquierda. Cuando los pacientes fueron separados por los cuartiles de IMC, el espesor de la pared torácica aumentó gradualmente a través de los cuartiles en cada ubicación de la medición (Tabla 1). La diferencia en el espesor de la pared torácica entre el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA siguió siendo significativa en todos los cuartiles, tanto a derecha como a izquierda. La diferencia en el espesor de la pared torácica entre la derecha y la izquierda a nivel del 5º EIC en la LAA fue significativa sólo en los cuartiles de IMC más altos.

• TABLA 1: Espesor de la pared torácica por ubicación

El porcentaje de pacientes con espesor de la pared torácica mayor de 5 cm fue de 42,5% en el 2º EIC en la LMC y de 16,7% en el 5º EIC en la LAA. Esa diferencia fue más pronunciada en los pacientes con cuartiles de IMC más altos. La diferencia en la proporción de pacientes con espesor de la pared abdominal mayor a 5 cm en las 2 ubicaciones, no fue tan pronunciada en las mujeres, pero permaneció estadísticamente significativa (41,0% vs 36,4%; P = 0,003).

Comentarios

Tradicionalmente, la toracostomía con aguja se realiza en el 2º EIC en la LMC. Esa ha sido también la recomendación estándar del programa Advanced Trauma Life Support para la descompresión torácica de emergencia. La revisión de las series clínicas publicadas [2,3,10-12] describiendo ese procedimiento, demuestra que las verdaderas indicaciones, técnica de colocación y tasas de éxito reportadas, son pobremente comprendidas. Examinando el 2º EIC en el sitio de inserción, Ball y col. [4] hallaron una tasa alta de neumotórax residual, a pesar del intento de descompresión con aguja, en la ecografía inicial de admisión, sirviendo como una clara demostración de que la toracostomía descompresiva con aguja falla a menudo. En su serie de pacientes con traumatismo cerrado, la descompresión tuvo una falla del 4% al 65% de los pacientes, aumentando aún más, del 32% al 81%, si se asumiera que todos los pacientes sometidos a toracostomía descompresiva con tubo habían tenido una descompresión no exitosa.

El proceso actual de descompresión a través de catéteres es probablemente efectivo y pude no ser la razón primaria del fracaso. Holcomb y col. [13] usaron un catéter de 14G en un modelo porcino de hemoneumotórax a tensión, creado instilando sangre en el espacio pleural, seguido por insuflación con aguja. La tensión fue igualmente bien aliviada mediante una toracostomía con aguja o con una toracostomía con tubo de 32F, con un 100% de sobrevida, comparado con los que no sobrevivieron en el grupo control. Sin embargo, en la práctica clínica, el espesor de la pared torácica, en relación con la longitud del catéter, es probablemente el factor limitante en la determinación del éxito.

En el presente estudio, mientras no hubo diferencias clínicamente significativas entre la pared torácica derecha e izquierda, el 2º EIC tuvo una distancia significativamente más gruesa para ser atravesada por la aguja, con una diferencia media de 12,9 mm sobre la derecha y de 13,4 mm sobre la izquierda. Aun asumiendo una línea de trayectoria perfectamente recta hacia la cavidad pleural, el 42,5% de los catéteres podrían no haber ingresado en el tórax en el 2º EIC, comparado con el 16,7% en el 5º EIC. El impacto del IMC también fue claro. A medida que el IMC aumentaba, había un incremento gradual en el espesor de la pared torácica para ambos sitios de inserción. Tanto del lado derecho como del izquierdo, en cada cuartil de IMC, la distancia que la aguja debería atravesar para penetrar la cavidad pleural, fue significativamente más corta a nivel del 5º EIC, comparado con el 2º EIC. Cuando se usó el espesor promedio de la pared torácica, los pacientes en el segundo cuartil podrían haber tenido una alta probabilidad de falla de la descompresión con cualquier emplazamiento excéntrico de la aguja, si se hacía el intento en el 2º EIC. Para el tercer y cuarto cuartiles, aún con colocación perfectamente recta, la colocación podría haber fallado. No obstante, para el 5º EIC, en promedio, la descompresión toracostómica con aguja podría ser posible incluyendo hasta el tercer cuartil del IMC, con un espesor promedio de la pared torácica de menos de 3,5 cm. Para los pacientes en el cuarto cuartil, la descompresión con aguja podría haber fallado en el 5º EIC así como en el 2º EIC.

En un modelo previo de la institución de los autores de este trabajo [9], 20 cadáveres adultos no preservados, seleccionados al azar, fueron evaluados. Globalmente, el 100% (40 de 40) de las agujas colocadas en el 5º EIC y el 57,5% (23 de 40) de las agujas colocadas en el 2º EIC, ingresaron en la cavidad torácica (P < 0,001). Cuando el espesor de la pared torácica fue evaluado en ambas ubicaciones, el espesor en el 5º EIC fue 1 cm más delgado (P < 0,05). En un caso en donde se delineaban las complicaciones asociadas con la descompresión toracostómica con aguja en el 2º EIC, Rawlins y col. [14], sugirieron que el 5º EIC a nivel de la LAA debe ser considerado para la descompresión toracostómica con aguja. Wax y Leibowitz [15] analizaron una serie de TC torácicas preoperatorias en pacientes que habían sido sometidos a una toracoscopía videoasistida. Concluyeron que la descompresión debería ser realizada usando una aguja de 7 cm, también en una posición alternativa, que describieron como en la línea media del hemitórax a nivel del ángulo esternal. Esa es una posición que se ubica medial a la LMC, usando marcas superficiales anatómicas como puntos de referencia. El fundamento de su recomendación proviene de un estudio [16] realizado en Irlanda, en donde médicos de servicios de emergencia mostraron una dificultad significativa para marcar la posición de la descompresión con aguja en un voluntario humano, a pesar del hecho de que la mayoría podía mencionar correctamente en donde debía hacerse la descompresión. Esos autores compararon esa posición con otros 2 puntos de referencia que definieron como la línea medio axilar a nivel del proceso xifoideo y la LAA al mismo nivel. A pesar de sus conclusiones, esos autores hallaron que la LAA tenía la distancia más corta entre la piel y la pleura, con 2,6 cm (rango, 1,0-7,7), comparado con la línea medio axilar, con 3,5 cm (rango, 1,7-9,3) y su posición en la mitad del hemitórax a nivel del ángulo esternal, que midió 3,1 cm (rango, 1,4-6,9). En otros estudios utilizando la TC para medir el espesor de la pared torácica en el 2º EIC [5-8], se halló un rango similar de espesor de la pared torácica. La falta de estratificación por IMC hace difícil la comparación directa; no obstante, todos reportaron uniformemente la falta de adecuación de la descompresión con catéter en el 2º EIC, aun asumiendo una entrada perfecta dentro de la cavidad pleural. En el estudio de Givens y col. [5], la media del espesor de la pared torácica fue de 4,24 cm, con aproximadamente un cuarto (22,5%) teniendo un espesor de más de 5 cm. Un hallazgo similar de 4,5 cm en la derecha y de 4,1 cm en la izquierda, fue encontrado en el estudio de Stevens y col. [6], y por Harcke y col [8] en una cohorte de personal militar masculino que había sido sometida a una autopsia virtual, con un espesor medio de 5,36 cm. En el estudio de Givens y col. [5], así como en el de Zengerink y col [7], se encontró que las pacientes femeninas tenían un aumento en el espesor de la pared torácica. Un hallazgo similar fue visto en el presente estudio. Dado que esos datos son trasladados a la práctica clínica, las pacientes femeninas, en particular, pueden beneficiarse con un cambio en la longitud de la aguja o en el lugar de colocación.

Este estudio cuantificó el espesor de la pared torácica a nivel del 2º EIC en la LMC y del 5º EIC en la LAA y tomó en cuenta el impacto del IMC, un problema en aumento con la población de pacientes lesionados. Esas mediciones fueron realizadas en una estación de trabajo en donde pudo ser trazada una trayectoria perfecta de la aguja. Consecuentemente, en el traslado de esos datos a la clínica en la vida real, debe ser tomado en cuenta el entorno menos óptimo, que puede favorecer una colocación imperfecta, excéntrica de la aguja. Es probable, no obstante, que esa limitación sirva para acentuar la magnitud de los hallazgos del presente trabajo. Además, dado que el propósito del mismo fue analizar los aspectos técnicos de la descompresión toracostómica con aguja, los resultados no permiten la validación de las indicaciones para la colocación de la aguja, un tema que requiere una clarificación adicional, para colocar a este trabajo en contexto. Finalmente, la sola entrada en el tórax no asegura que el neumotórax a tensión será adecuadamente tratado. Aún bajo condiciones óptimas, la descompresión con aguja puede aliviar sólo la tensión fisiológica; el tratamiento definitivo con la inserción de un tubo en el tórax, independientemente de donde se hizo la descompresión, puede ser aún necesario. A pesar de esas limitaciones, este estudio basado en TC demostró que, para todos menos para los cuartiles de IMC más bajos, la colocación exitosa de una aguja en el 2º EIC en la LMC podría ser desafiante. Para muchos pacientes en los  2 cuartiles de IMC más altos, eso podría ser probablemente imposible. Contrario a ello, para la mayoría de los pacientes, la colocación de una aguja en el 5º EIC en la LAA es factible, tanto sobre el lado izquierdo como sobre el derecho del tórax.

Los autores concluyen de su análisis del espesor de la pared torácica, basado en TC, que podría esperarse que la toracostomía con aguja falle en el 42,5% de los casos en el 2º EIC, comparado con el 16,7% en el 5º EIC. En promedio, el espesor de la pared torácica fue 1,3 cm menor en el 5º EIC, lo que puede facilitar la colocación exitosa de la aguja. A medida que aumenta el IMC, hay un aumento gradual del espesor de la pared torácica, agravando adicionalmente la dificultad para la colocación de la aguja en todos los cuartiles de IMC, excepto en el más bajo, para el 2º EIC. La validación en pacientes de trauma del uso de una aguja más larga o de un sitio alterno de inserción, tal como el 5º EIC en la línea medio axilar, es necesaria.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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