Sitios alternativos para la descompresión con aguja del neumotórax a tensión

Introducción

El neumotórax a tensión es una condición con potencial riesgo de vida que requiere una descompresión urgente. A causa de las condiciones restrictivas de tiempo asociadas con la colocación formal de un tubo por toracostomía, la secuencia inicial de tratamiento involucra frecuentemente la descompresión percutánea con un catéter. La toracostomía basada en punción con aguja y catéter, está reseñada en la octava edición del programa del American College of Surgeons Committee on Trauma´s Advanced Trauma Life Support [1], en donde se recomienda que la descompresión sea efectuada usando un catéter de  5 cm insertado en el 2° espacio intercostal (2° EIC), en la línea medio clavicular (LMC). No existe un conjunto validado de indicaciones clínicas para la colocación de la aguja. Consecuentemente, la incidencia reportada de toracostomía con aguja varía ampliamente, desde el 0,2% en una serie mixta de casos de soporte avanzado de vida [2], hasta el 1,7% en una serie altamente seleccionada de pacientes, con trauma predominantemente penetrante vistos en un escenario urbano [3]. Con una clara falta de consenso sobre las verdaderas indicaciones para la descompresión con toracostomía con aguja y la imposibilidad de obtener un diagnóstico definitivo de neumotórax a tensión antes de la descompresión, a causa de la urgencia del procedimiento, no es sorprendente que la tasa de utilidad o de éxito de ese procedimiento sea desconocida. Mientras que la tasa de éxito es pobremente conocida, ha sido claramente demostrado que, en ocasiones, la descompresión mediante toracostomía con aguja fracasa.

En un estudio publicado recientemente por Ball y col. [4], sobre pacientes con trauma cerrado sometidos a una toracostomía prehospitalaria con aguja, se examinó la tasa de éxito del procedimiento para tripulaciones de aviones y personal de servicios médicos de emergencia en tierra, con catéteres de diferente tamaño. Si se usa un gran neumotórax residual, detectado en la admisión mediante ecografía o tomografía computada (TC), como un marcador subrogante de fracaso, del 4% al 65% de los pacientes tuvieron una descompresión mediante toracostomía con aguja no exitosa. En su análisis, si se presumía que todos los pacientes a los que se les había colocado inmediatamente un tubo de toracostomía, antes del diagnóstico por imágenes, habían tenido también un neumotótrax residual, la tasa de fracaso podría ser aún más alta, del 32% al 81%. Las tasas de éxito dependieron primariamente de la longitud del catéter, con la tasa más alta asociada con los catéteres de 3,2 cm, comparado con los catéteres de 4,5 cm.

El espesor de la pared torácica en el 2° EIC y su relación con la longitud del catéter han sido examinados en varios estudios basados en TC [5-8]. En uno de esos estudios [6], los catéteres usados podrían no haber atravesado la pared torácica en aproximadamente la mitad de los pacientes analizados. Eso presume que el catéter es colocado perfectamente a través de la pared torácica, tomando la ruta más directa a la cavidad pleural. En realidad, es probable que la tasa de éxito sea aún más baja, porque es improbable que la colocación perfectamente perpendicular sea la norma. En otro estudio, Zengerink y col [7], hallaron que las pacientes mujeres tenían una probabilidad aún mayor de fracaso del catéter, a causa de un mayor espesor de la pared torácica, comparado con los hombres.

Mientras que el programa Advanced Trauma Life Support [1] recomienda la descompresión toracostómica con aguja en el 2° EIC en la LMC, también recomienda que el tubo de toracostomía sea colocado en el 5° EIC, por delante de la línea medio axilar. Esta última posición es fácilmente accesible en el paciente en posición supina y, si se fuera a realizar la descompresión toracostómica con aguja, no impediría el transporte de emergencia por los servicios médicos. Además, existe amplia experiencia disponible con la colocación por toracostomía de tubos guiados con alambre, usando la técnica de Seldinger en esa ubicación, un procedimiento que esencialmente comienza con la colocación de un catéter toracostómico con aguja. Ello constituyó la base para considerar al 5° EIC en la línea axilar anterior (LAA) para la descompresión toracostómica con aguja, en lugar del tradicional 2º EIC en la LMC. Esta hipótesis fue recientemente comprobada en un estudio basado en cadáveres frescos, en la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo. Después de evaluar 20 cadáveres, la toracostomía con aguja fue exitosamente realizada en el 100% de los intentos en el 5° EIC, pero sólo en el 58% de los intentos en el 2º EIC [9].

El propósito de este estudio, por lo tanto, fue comparar la utilidad de la descompresión por toracostomía con aguja en esas 2 posiciones: el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA. Además, se buscó evaluar el impacto del aumento progresivo del índice de masa corporal (IMC) (calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados). La hipótesis de los autores fue que el espesor de la pared torácica aumenta en el 2º EIC, en comparación con el 5º EIC y que esa diferencia es mayor con el aumento del IMC.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, todos los pacientes de trauma de 16 años o más, admitidos desde el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2010, en el Los Angeles County University of Southern California (LAC+USC) Medical Center, fueron identificados retrospectivamente. Aquellos a los que se les había realizado una TC de tórax fueron elegibles para la inclusión en el análisis y, para evaluar el efecto del IMC sobre el espesor de la pared torácica, fueron separados en cuartiles de IMC. Para cada cuartil de IMC se eligieron al azar 30 pacientes para ser incluidos en el estudio, sobre la base del resultado de un análisis sobre la fuerza estadística.

Los exámenes de TC de tórax de trauma fueron efectuados con un equipo detector de fuente única (Aquilion CFX; Toshiba) usado el siguiente criterio: 120 kilovolt (pico), 200 a 500 mA segundos (la modulación de la dosis usada dependió del tamaño del paciente), velocidad de revolución del gantry de 0,5 a 1 segundo, distancia entre los haces de 0,5 a 0,828, colimación de haces de 64 x 1,0 mm, campo de visión variable (dependiendo del tamaño del paciente) y núcleo estándar de cuerpo: A través de una vía adecuada para la inyección de contraste (línea endovenosa periférica de 14 a 20G en la fosa antecubital o un catéter venoso central aprobado por su fabricante para inyección de fuerza), se inyectaron 75 a 100 ml de material de contraste endovenoso iodado (Omnipaque 350; GE Healthcare) a una tasa de 3 mL/s, seguido por un lavado con 40 ml de solución salina con un inyector de fuerza (Medrad). La demora de la inyección de contraste fue de 35 a 40 segundos antes de comenzar con el escaneo. Se realizó rutinariamente la reconstrucción con un espesor de sección de 3 mm, en los planos axial, coronal y sagital.

Las variables de los pacientes, extractadas del sistema de registro médico electrónico (Sunrise Critical Care, versión 1.4, Eclipsys, Inc) [actualmente Allscripts, Inc], incluyeron edad, sexo, puntaje de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score), mecanismo de lesión, altura y peso. Además, el espesor de la pared torácica, definido como la distancia entre la piel y la cavidad pleural, perpendicular a la pared torácica, fue medido en cada paciente en 4 ubicaciones diferentes: el 2º EIC en la LMC sobre la derecha e izquierda y el 5º EIC en la LAA, a derecha e izquierda. Las mediciones se obtuvieron empleando la función de calibración del programa de visión de imágenes (Synapse, versión 3.1.1, Fujifilm Medical Systems) en una estación de trabajo estándar.

La técnica usada para mediar las distancias deseadas fue estandarizada. Para el 2º EIC en la LMC, usando el explorador e imágenes coronales, la longitud de cada clavícula fue medida o fue estimada cuando no se observaba toda la clavícula y se identificó la LMC. Usando secciones sagitales, se identificaron la 2º y 3º costillas y el 2º EIC sobre las secciones transversas, utilizando la función de interconexión. Se hizo una marca en la intersección entre la LMC determinada y el 2º EIC, sobre la sección transversa. En esa marca, el espesor de la pared torácica fue medido en una línea perpendicular recta hacia la piel (Figura 1).

• FIGURA 1: Imagen transversal mostrando la ubicación de la medición para el 2º EIC en la LMC. EPT indica el espesor de la pared torácica.

Para el 5º EIC en la LAA, usando nuevamente la sección sagital, se identificaron la 5º y 6º costillas y el 5º EIC. El 5º EIC fue luego identificado sobre la sección transversal usando la función de interconexión y la porción anterior del 5º EIC fue seguida hacia abajo hasta el penúltimo corte en el que la costilla era visible. La LAA fue definida como la porción más posterior de la 5º costilla visible sobre el penúltimo corte. El espesor de la pared torácica fue medido en una línea recta perpendicular a la piel en la LAA en una sección transversal (Figura 2)

• FIGURA 2: Imagen transversal mostrando la ubicación de la medición para el 5º EIC en la LAA. EPT indica espesor de la pared torácica.

Análisis estadístico
El poder o fuerza del análisis se realizó empleando 20 TC consecutivas de tórax, vistas dos veces de manera aleatoria por un observador independiente (KM), que era ciego en relación con la lectura previa. Cuando los autores usaron la variabilidad calculada intraobservador como error estándar, estimando una diferencia observada en el espesor de la pared torácica de 1 cm, de las mediciones realizadas sobre cadáveres en la institución y un valor β de 0,20, el tamaño necesario de la muestra, para alcanzar una significación estadística en el nivel del 5%, fue de 30 pacientes por grupo. El mismo observador efectuó el análisis de poder y las lecturas finales del estudio. La normalidad de los datos fue evaluada usando el trazado de histograma, curtosis y asimetría.; los valores de P para la normalidad se obtuvieron usando la prueba de 1 muestra de Kolmogorov-Smirnov. La media, desvió estándar (DE), rango y porcentaje, fueron usados para describir variables. La prueba apareada de t de dos colas o la de Wilcoxon fueron usadas para comparar medias. El análisis fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows, versión 12.0 (SPSS Inc.).

Resultados

Durante el estudio de 1 año, un total de 5.124 pacientes de trauma, de 16 o más años de edad, fueron admitidos en el LAC+USC Medical Center. De ellos,  a 680 pacientes (13,3%) se les efectuó una TC de tórax. La población de pacientes fue masculina en el 81,5% (n = 554), la edad media fue de 41 años (rango, 16-97) y el 13,2% habían tenido un trauma penetrante (n = 90). La media (DE) del ISS fue de 15,5 (10,3) y la media del IMC fue de  27,9 (5,9) (rango, 15,4-23,7). El cuartil 1 tuvo un IMC medio de 21,4 (1,7) (rango, 15,4-23,7), el cuartil 2 de 25,7 (1,1) (rango, 23,8-27,4), el cuartil 3 de 29,1 (0,94) (rango, 27,5-30,8) y el cuartil 4 de 35,5 (5,3) (rango, 30,9-60,7). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el total de la población y el subgrupo elegido al azar para su inclusión en este estudio (n = 120); el subgrupo tuvo un 82,5% de hombres, la edad media fue de 39,2 años (rango, 16-88), 13,3% habían tenido un trauma penetrante, el ISS medio fue de 15,4 (9,8) y el IMC medio fue de 27,6 (6,7).

La media del espesor de la pared torácica en el 2º EIC derecho en la LMC fue de 46,0 mm (13,9). La media del espesor de la pared torácica en la misma posición sobre el lado izquierdo fue de 45,1 mm (14,7). La diferencia media entre ambas mediciones fue de 0,8 mm (95% IC, -0,7 a 2,4; P = 0,13). La media del espesor de la pared torácica en el 5º EIC derecho en la LAA fue de 32,9 mm (17,1). La media del espesor de la pared torácica en la misma posición sobre el lado izquierdo fue de 31,6 mm (14,7). La diferencia media entre ambas mediciones fue de 1,3 mm (95% IC, -0,1 a 2,7; P = 0,04). La diferencia en el espesor de la pared torácica entre el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA fue significativa, tanto a la izquierda como a la derecha; la diferencia media fue de 12,9 mm (95% IC, 11,0-14,8; P < 0,001) sobre la derecha y 13,4 mm (95% IC, 11,4-15,5; P < 0,001) sobre la izquierda. Cuando los pacientes fueron separados por los cuartiles de IMC, el espesor de la pared torácica aumentó gradualmente a través de los cuartiles en cada ubicación de la medición (Tabla 1). La diferencia en el espesor de la pared torácica entre el 2º EIC en la LMC y el 5º EIC en la LAA siguió siendo significativa en todos los cuartiles, tanto a derecha como a izquierda. La diferencia en el espesor de la pared torácica entre la derecha y la izquierda a nivel del 5º EIC en la LAA fue significativa sólo en los cuartiles de IMC más altos.