Recomendaciones actualizadas | 12 NOV 12

Diagnóstico y tratamiento de la faringitis por Streptococcus grupo A

La guía actualiza las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America destinadas a los profesionales de la salud que atienden pacientes adultos y pediátricos con faringitis SGA.
Autor/a: Dres. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clin Infect Dis. 2012 Sep 9.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 


 




Introducción

Streptococcus grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda, responsable del 5 al 15% de las consultas por dolor de garganta en los adultos y del 20 al 30%  en los niños. El diagnóstico seguro de faringitis estreptocócica (faringitis SGA) seguido de un tratamiento antimicrobiano apropiado es importante para: prevenir la fiebre reumática aguda y las complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones invasivas; mejorar los síntomas y signos clínicos; conseguir la disminución rápida de la propagación del germen; reducir la transmisión de SGA a los miembros de la familia, compañeros de clase y otros contactos cercanos del paciente; permitir la reasunción rápida de las actividades habituales y, minimizar los efectos adversos potenciales del tratamiento antimicrobiano apropiado. Aunque la faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes para los pediatras y otros médicos de atención primaria, solo un porcentaje relativamente pequeño de pacientes  con faringitis aguda (20-30% de los niños y menor porcentaje entre los adultos) sufre faringitis SGA  En general, los signos y síntomas de SGA y faringitis no estreptocócica se superponen tanto que por lo general es imposible hacer el diagnóstico solamente sobre la base de los hallazgos clínicos.

Con excepción de muy raras infecciones ocasionadas por ciertas bacterias patógenas faríngeas (por ej., Corynebacterium diphteriae y Neisseria gonorrhoeae), los antimicrobianos no brindan beneficios terapéuticos para la faringitis aguda por organismos diferentes del SGA. Por lo tanto, es extremadamente importante que los médicos excluyan el diagnóstico de faringitis SGA para evitar la administración inapropiada de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no estreptocócica.  Dicho tratamiento expone sin necesidad a los pacientes a los costos y los peligros de los antimicrobianos. A pesar de haber mejorado la prescripción para los niños y los adultos con faringitis aguda, un importante número de pacientes continúa recibiendo antibióticos innecesariamente. Este tratamiento innecesario indicado para las infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo la faringitis aguda, ha sido lo que más ha contribuido al desarrollo de la resistencia a los antibióticos de los patógenos comunes. Además de ser una enfermedad aguda, la faringitis SGA es importante porque puede provocar los trastornos post infecciosos no supurativos de la fiebre reumática, con o sin carditis, como así la glomerulonefritis pos estreptocócica. Aunque actualmente la fiebre reumática aguda es infrecuente en los países desarrollados, sigue siendo la causa principal de cardiopatía adquirida en los niños de zonas como India, África subsahariana y regiones de Australia y Nueva Zelanda.

Es importante tener en cuenta que las recomendaciones no siempre pueden explicar las variaciones individuales ni pretende suplantar el criterio médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de las pautas es voluntario y que la aplicación de las mismas por parte del médico se hará teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente.

El Panel de la IDSA siguió un proceso usado para desarrollar otras guías, clasificando la fortaleza de las recomendaciones (“fuerte”, “débil”) y la calidad de la evidencia (“elevada”, “moderada”, “baja”, “muy baja”) y aplicó el sistema GRADE (Grados de recomendación, Desarrollo y Evaluación). La guía se desarrolló sobre la base de las respuestas a las siguientes preguntas:

I. ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitis SGA?

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?

V. ¿Es posible que el paciente con episodios frecuentes de recurrencia de faringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?


I ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

1. Hacer el hisopado de fauces y confirmar la faringitis SGA mediante el test de detección rápida del antígeno (TDRA) y/o el cultivo, porque las manifestaciones clínicas no permiten distinguir con certeza la faringitis viral de la estreptocócica, excepto cuando existe rinorrea, tos, úlceras orales y/o dolor de garganta, como sucede en los cuadros virales manifiestos. En los niños y adolescentes, la negatividad del antígeno debe ser confirmada mediante el cultivo del material obtenido mediante el hisopado de fauces (fuerte, elevado). La positividad del TDRA no necesita ser confirmada por el cultivo porque es altamente específica (fuerte, elevado).

2. No es necesario el uso sistemático del cultivo confirmatorio para los pacientes con TDRA negativo o los adultos en circunstancias habituales, debido a la baja incidencia de faringitis SGA en los adultos. Por otra parte, el riesgo de fiebre reumática en los adultos con faringitis SGA es muy excepcional (fuerte, moderado). Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o confirmar el TDRA negativo con un cultivo.

3. No se recomienda medir el título de anticuerpos antiestreptocócicos para el diagnóstico de rutina de la faringitis aguda, ya que refleja los eventos pasados y no los actuales (fuerte, elevado).

Características clínicas y epidemiológicos que indican la faringitis estreptocócica Grupo A  y la faringitis viral

Estreptococo Grupo A

••Inicio repentino de dolor de garganta
• Edad 5-15 años
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal
• inflamación faringeoamigdalina
• Exudados faringeoamigdalinos en parches
• Petequias palatinas
• Adenitis cervical anterior
• Presentación en Invierno y principios de primavera
• Antecedente de exposición a faringitis estreptocócica
• Erupción escarlatiniforme


 

VIRAL

• Conjuntivitis
• CorIza
• Tos
• Diarrea
• Dolor de garganta
• Estomatitis ulcerosa leve
• Exantema viral

Resumen de la evidencia
La enfermedad se presenta principalmente en niños de 5-15 años, en climas templados y comúnmente ocurre en invierno y el comienzo de la primavera. Los pacientes con faringitis SGA suelen presentar dolor de garganta (en general de comienzo súbito), odinofagia y fiebre. También puede haber cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal, especialmente en los niños. La semiología muestra eritema faríngeoamigdalino con o sin exudados, a menudo con dolor y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales anteriores (linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir la hinchazón y el enrojecimiento de la úvula, petequias en el paladar; narinas excoriadas (especialmente en niños) y erupción escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico de la faringitis GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia de características clínicas tales como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas leves en la cavidad bucal, exantema viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral y no una infección estreptocócica.

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

4. En general, las pruebas para la faringitis SGA no están recomendadas para los niños o los adultos con faringitis aguda con cuadros clínicos o epidemiológicos que sugieren fuertemente un cuadro viral (por ej., tos, rinorrea, dolor de garganta o úlceras orales) (fuerte, elevado).

5. Los estudios diagnósticos para la faringitis SGA no están indicados para los niños <3 años debido a que la fiebre reumática es rara en esos niños mientras que la incidencia de faringitis estreptocócica y su presentación clásica son infrecuentes. Puede considerarse la realización de estudios en algunos niños <3 años que presentan factores de riesgo, como tener un hermano con faringitis SGA.

Resumen de la evidencia
El SGA como causa de faringitis es más comúnmente observado en niños de 5-15 años, en climas templados, en el invierno y principios de la primavera. Muchos estudios han demostrado que los sistemas de puntaje clínico pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección por estreptococos, pero que la confirmación de laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso, ya que los médicos suelen sobrestimar la probabilidad de que la causa de la faringitis sea SGA. Un test negativo para SGA es tranquilizador ya que probablemente la causa de la faringitis sea viral. Un resultado negativo también permite que el médico se sienta seguro al evitar el uso de antibióticos. La realización de estudios para el diagnóstico de SGA según las características clínicas no solo aumenta la proporción de resultados positivos de las pruebas, sino que también aumenta la proporción de pacientes con resultados positivos que están realmente infectados y que no son meros portadores de estreptococos.

Debido al aumento general de las tasas de resistencia a los antibióticos, el tratamiento antimicrobiano debe estar indicado solo en los episodios de faringitis SGA confirmados. En la gran mayoría de los niños y adultos con faringitis aguda la etiología es viral y no necesitan tratamiento antibiótico, aun durante los meses pico. Por otra parte, muchos especialistas apoyan la idea de seleccionar bien a los niños que van a ser estudiados mediante un cultivo de fauces para confirmar el diagnóstico, más para evitar la identificación de los portadores que para identificar a los adolescentes con infección aguda. Las pruebas de SGA deben realizarse en pacientes seleccionados con síntomas y signos clínicos sugestivos de SGA.  Mientras el tratamiento precoz consigue una curación clínica más rápida en los pacientes con faringitis SGA aguda y disminuye la transmisión de SGA a otros niños, la razón principal para el tratamiento de esta enfermedad autolimitada es prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. En particular, el tratamiento instituido dentro de los 9 días del comienzo de la enfermedad es efectivo para prevenir la fiebre reumática aguda. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el desarrollo de glomerulonefritis estreptocócica.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de faringitis aguda en adultos. El SGA causa solo el 5 al 15% de los casos de faringitis aguda en los adultos. Sin embargo,  el riesgo de faringitis SGA aguda en los adultos es mayor para los padres de niños en edad escolar y las personas que están en estrecha relación con los niños. El riesgo de un primer ataque de fiebre reumática aguda es extremadamente bajo en los adultos, aun con un episodio no diagnosticado ni tratado de faringitis SGA. Debido a estas características epidemiológicas, se ha propuesto un algoritmo clínico sin confirmación microbiológica, como una alternativa aceptable para el diagnóstico de infección en los adultos. Un algoritmo de 4 factores aplicado en el departamento de emergencia predice un resultado positivo de SGA en el cultivo de fauces, con una certeza del 32%–56%, dependiendo del número de manifestaciones clínicas presentes requeridas. No obstante, el uso de esta estrategia diagnóstica daría lugar al tratamiento de un número inaceptablemente grande de adultos con faringitis no estreptocócica; este es un resultado indeseable en este grupo etario, el cual tiene una prevalencia baja de faringitis SGA y un riesgo muy bajo de fiebre o carditis reumática. Sin embargo, debido a las características antes mencionadas de la faringitis aguda en adultos, la exclusión del diagnóstico sobre la base de un TDRA negativo sin confirmación por el cultivo de fauces es una alternativa aceptable para el diagnóstico sobre la base del cultivo de fauces. La elevada especificidad que en general tiene el TRDA minimiza el exceso de prescripción de antimicrobianos para el tratamiento en adultos. Este último punto es de particular importancia, teniendo en cuenta algunos datos nacionales que indican que los antibióticos—con frecuencia el antibiótico de amplio espectro más caro—son prescritos en aproximadamente las tres cuartas partes de los adultos que consultan a los médicos de atención primaria por dolor de garganta. Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o asegurarse de un resultado negativo del TRDA con un cultivo.

Niños <3 años con faringitis. Se destaca que en estos niños, la infección SGA suele asociarse a fiebre, rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y adenopatías difusas, y que pueden presentar una faringitis exudativa. La faringitis SGA es significativamente más baja en los niños de esta edad y no se recomienda la realización sistemática de estudios para faringitis SGA. También es muy rara la aparición de fiebre reumática, por lo tanto, salvo que el niño esté en riesgo importante (por ej., tener un hermano con faringitis SGA confirmada o estar en un ambiente de tasas elevadas de faringitis SGA ) se justifica hacer los estudios correspondientes.

Recomendaciones
6. No se recomienda el seguimiento del tratamiento con cultivo del hisopado de fauces o la búsqueda de anticuerpo antiestreptocócicos pero puede hacerse en circunstancias especiales (fuerte, elevado).

7. No se recomienda el estudio diagnóstico sistemático o el tratamiento empírico de los contactos hogareños asintomáticos de los pacientes con faringitis SGA (fuerte, elevado).

Resumen de la evidencia
Cuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la faringitis SGA, la respuesta clínica se alcanza generalmente a las 24-48 horas de tratamiento. Es importante señalar que la faringitis SGA suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la fiebre y los síntomas se suelen resolver a los pocos días del inicio de la enfermedad. La persistencia de los síntomas más allá de ese período sugiere que se ha desarrollado una complicación supurativa o que el niño puede ser un portador crónico de SGA (más que sufrir una infección aguda) con una faringitis viral intercurrente adquirida en la comunidad. Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento de los cultivos en forma sistemática. Las pruebas de seguimiento después de un curso terapéutico con un antibiótico apropiado se reservarán para aquellos pacientes con un riesgo particularmente elevado de fiebre reumática aguda o que tienen síntomas recurrentes compatibles con la faringitis SGA.

A pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37% de los niños tratados con un antibiótico apropiado para la faringitis SGA tienen un cultivo de fauces positivo para SGA al final del tratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos. En la mayoría de las circunstancias, estos niños son realmente portadores de estreptococos y entonces no está indicada la terapia antimicrobiana.

Contactos asintomáticos del hogar
Es frecuente hallar portadores de SGA entre los contactos familiares de los pacientes con faringitis SGA. Hasta un tercio de los hogares incluye uno o más individuos que desarrollan faringitis SGA sintomática, lo que crea la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamiento. Los trabajos sobre el papel de la profilaxis antibiótica de los contactos familiares de pacientes con faringitis SGA no han demostrado que la profilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis SGA posterior, aunque se ha comprobado un efecto pequeño y estadísticamente significativo por la profilaxis con cefalosporinas. Los antibióticos se han asociado con efectos secundarios adversos (erupción, diarrea y, raramente, anafilaxia) mientras que el uso innecesario de los antibióticos de amplio espectro puede dar lugar a la propagación de microorganismos resistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, la elevada frecuencia del transporte de SGA en las fauces, la limitada eficacia de la profilaxis con antibióticos, y los riesgos directos e indirectos potenciales asociados su uso sistemático, no se justifican las pruebas o el tratamiento de rutina en los contactos familiares asintomáticos de los pacientes con faringitis SGA.

 

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