Enfermedad arterial periférica

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Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que provoca estenosis y oclusión de las arterias, con exclusión de las cerebrales y las coronarias. La prevalencia estimada en todo el mundo es de casi el 10%, alcanzando el 15-20% en las personas >70 años; afecta a casi 27 millones de personas solo en Europa y Norteamérica. Si la isquemia grave del miembro—la manifestación más grave de la enfermedad—no es tratada prontamente puede provocar la pérdida del miembro y aún la muerte. Se diagnostican unos 500-1.000 casos nuevos por millón de habitantes cada año, lo que genera costos altísimos. Una mayor conciencia de la enfermedad y el mejoramiento del tratamiento médico, como así las nuevas intervenciones endovasculares han mejorado sustancialmente el tratamiento de los pacientes con EAP.

¿Cuál es el riesgo?

El desarrollo de la EAP aterosclerótica es un proceso multifactorial que comprende factores de riesgo  modificables e inmodificables. Aproximadamente el 65% de los pacientes también tiene enfermedad arterial coronaria o cerebral importante; un gran estudio prospectivo de cohorte mostró que los pacientes con EAP tienen 6 veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que los pacientes sin EAP. Por lo tanto, en esos pacientes es de suma importancia identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Edad, sexo y etnia

La incidencia y la prevalencia de la EAP aumentan con la edad. Aunque algunos estudios han hallado una prevalencia similar en ambos sexos, comúnmente la relación mujer:hombre de la EAP es 2:1, y mayor aún (3:1) si hay isquemia grave del miembro. La raza negra también es un factor de riesgo independiente de EAP, con un riesgo relativo de 2,83.

Cigarrillo

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de la EAP, y la relación causal entre ambos puede ser aún más estrecha que entre el cigarrillo y la enfermedad arterial coronaria. El trabajo Edinburgh Artery Study (1.592 participantes) comprobó que los fumadores tienen 4 veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que los no fumadores; también comprobó que los pacientes con EAP que siguen fumando tienen mayor posibilidad de requerir intervenciones o amputación, comparados con sus pares no fumadores. Por otra parte, un metaanálisis reciente de 129 estudios halló que la tasa de fracaso de los injertos de bypass es 3 veces mayor en los pacientes que siguen fumando, aunque este efecto puede ser revertido al cesar de fumar.

Diabetes

La diabetes es un factor de riesgo importante de EAP y de enfermedad cardiovascular más generalizada; los pacientes con diabetes tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar EAP que los pacientes sin diabetes. Las arterias más afectadas en aquellos pacientes son las infrapoplíteas, siendo de gran importancia el control glucémico, como lo demostró un metaanálisis de 13 estudios que halló que el 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se asocia con un 26% de riesgo de desarrollar EAP. La EAP también progresa con más rapidez en los diabéticos, quienes tienen 5-10 veces más posibilidad de necesitar una amputación mayor (por encima del tobillo) que los pacientes sin diabetes. Las personas con diabetes y enfermedad renal terminal tienen un riesgo particularmente elevado de perder el miembro.

La ulceración en los diabéticos suele tener diversas etiologías, y aunque el 50% de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies tiene EAP, la neuropatía y la infección suelen representar un papel importante. Los pacientes con diabetes y ulceración en el pie tienen que ser evaluados cuanto antes (idealmente dentro de las 24 horas) por un equipo multidisciplinario para la atención de pie diabético.

Hipertensión e hiperlipidemia

Los datos del Framingham Heart Study han mostrado que la hipertensión y la hiperlipidemia son factores de riesgo independientes de EAP. Una presión arterial >160/95 mmHg aumentó 2,5 veces el riesgo de claudicación intermitente en los hombres y 4 veces en las mujeres, mientras que una colesterolemia >269 mg/dl duplicó el riesgo de claudicación.

Otros factores

La insuficiencia renal crónica, el hematocrito elevado y las concentraciones elevadas de homocisteína o fibrinógeno en el plasma también están relacionados con un riesgo mayor de EAP, aunque no se sabe bien si esa relación es causal.

¿Como se presenta la enfermedad arterial periférica?

Los pacientes con síntomas de EAP suelen presentar claudicación intermitente—dolor muscular que aparece con el ejercicio y se alivia rápidamente con el reposo. A menudo, los síntomas afectan el territorio de la arteria femoral superficial y el dolor se presenta en la pantorrilla, la cual es distal a la estenosis y la oclusión arterial. La enfermedad de las arterias ilíaca, femoral común o tibioperonea puede causar dolor en las nalgas, el muslo o el pie, respectivamente. La presencia de síntomas bilaterales puede indicar enfermedad aórtica,  enfermedad ilíaca bilateral o una causa no vascular.

La claudicación aparece después de caminar una distancia sin dolor (a diferencia del dolor de la artrosis) y empeora luego de caminar rápido o subir una cuesta, cuando los requerimientos de oxígeno muscular son más elevados. Aunque la distancia a la que el miembro claudica pueden ser un dato poco preciso para medir la gravedad absoluta de la enfermedad, un cambio en la capacidad para caminar que se presenta con el tiempo puede ser un indicador útil de la mejoría o el deterioro clínico.

Los síntomas suelen desarrollarse en meses o años, con una reducción gradual de la distancia recorrida libre de dolor. La exacerbación rápida de los síntomas y el comienzo súbito de la claudicación son signos de alarma porque pueden estar relacionados con una oclusión arterial nueva. Esta oclusión está comúnmente causada por la ruptura de una placa aterosclerótica o una trombosis arterial in situ (por ej., un trombo en un aneurisma poplíteo), pero también puede estar ocasionada por un émbolo cardíaco o de las arterias más proximales.

Cuando los pacientes con EAP experimentan una oclusión arterial aguda suelen presentar un color oscuro y dolor en el miembro afectado. Esto contrasta con el cuadro clásico de la isquemia aguda (dolor, palidez, ausencia de pulso, frialdad, parestesia y parálisis) y es el resultado de la red extensa de arterias colaterales que se desarrolla en las personas con EAP preexistente. Estos pacientes requieren una derivación urgente al especialista.

La isquemia grave del miembro se caracteriza por ulceración, gangrena o dolor en reposo que permanece durante más de 2 semanas. El dolor en reposo verdadero afecta a los dedos de los pies o al pie del miembro afectado (a diferencia de los calambres nocturnos de la pantorrilla de carácter benigno) y los pacientes suelen relatar que deben mantener el pie péndulo fuera de la cama para aliviar los síntomas.

¿Cuál es la evolución natural de la enfermedad arterial periférica?

Aunque muchos pacientes nunca experimentan síntomas, el 7-15% de las personas con EAP asintomática sufrirá claudicación intermitente dentro de los 5 años. De aquellos que desarrollan claudicación, solo el 20-25% puede llegar a sufrir un deterioro clínico. La amputación mayor es rara (excepto en los diabéticos) y los pacientes deben ser tranquilizados al respecto—solo el 1-3% de los pacientes con claudicación intermitente requerirá una amputación mayor en un período de 5 años.

Aunque algunos pacientes siguen una progresión gradual de la EAP asintomática hacia la claudicación intermitente y luego a la isquemia grave del miembro, esta evolución es más la excepción que la regla, y más de la mitad de los que son sometidos a una amputación mayor por isquemia grave del miembro puede no haber tenido síntomas de isquemia hasta 6 meses antes. Por otra parte, es frecuente que los pacientes con EAP tengan comorbilidades importantes que limitan su actividad y por lo tanto pueden tener una isquemia grave del miembro sin haber presentado claudicación intermitente. Los que presentan isquemia grave del miembro establecida tienen mal pronóstico. Aproximadamente el 12% de estos pacientes requiere una amputación mayor dentro de los 3 meses de la presentación mientras que el 20-25% mueren dentro del año. La tasa de supervivencia estimada a los 5 años de los pacientes con isquemia grave del miembro es 50-60% (peor que la de muchos cánceres), de modo que estos pacientes necesitan ser derivados con urgencia al especialista.

¿Cómo se evalúan los síntomas de la enfermedad arterial periférica?

Una vez que se sospecha el diagnóstico de EAP se deberá hacer un examen cardiovascular completo para identificar otras manifestaciones de la enfermedad cardiovascular. Se evaluarán la temperatura del miembro y el tiempo del relleno capilar, además del examen cuidadoso de los pies para detectar signos de pérdida de tejido (ulceración o necrosis). También es importante buscar signos más sutiles de isquemia, como la palidez al elevar el miembro y la hiperemia cuando la pierna está péndula (singo de Buerger). Estos signos están causados por la pérdida de la autorregulación capilar del miembro isquémico.

La palpación de los pulsos periféricos ayuda a localizar el sitio de la estenosis o de la oclusión e identificar a otras enfermedades, como los aneurismas poplíteos. Si la presencia de pulsos es dudosa, se puede medir el índice de presión tobillo-brazo, con la ayuda de un equipo Doppler. Sin embargo,  en los diabéticos, la interpretación de los resultados debe ser muy cuidadosa ya que las calcificaciones arteriales pueden crear artificialmente una mayor presión en el tobillo. Varias enfermedades pueden presentarse con síntomas similares a los de la EAP, siendo la más común la enfermedad de la médula lumbar (causante de claudicación medular) la que puede distinguirse de la EAP por la presencia de debilidad y dolor al caminar. La elevación de la pierna en posición recta también puede provocar síntomas en estos pacientes.

¿Cuáles son los pacientes que deben derivarse al cirujano vascular?

Todos los pacientes con claudicación intermitente deben ser derivados al especialista, en particular si el diagnóstico de EAP es incierto. Aunque el manejo de la mayoría de los pacientes no incluirá un tratamiento de revascularización, es importante la evaluación del especialista para identificar a los que pueden beneficiarse con dicha intervención.

Los pacientes con signos de pérdida de tejido o comienzo súbito o deterioro de los síntomas deben ser derivados con urgencia al especialista para su evaluación. La guía de NICE recomienda que los pacientes diabéticos con ulceración en el pie de reciente comienzo deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario para la atención del pie diabético, dentro de las 24 horas de su presentación, porque tales úlceras pueden progresar rápidamente a una infección y la posterior indicación de amputación. Los únicos pacientes para quienes la derivación al especialista puede ser innecesaria son los que tienen sospecha de EAP pero que solo sufren una claudicación leve que no afecta su calidad de vida (debido a que tales pacientes no serían candidatos para la revascularización).

¿Cómo se continúa la evaluación de los pacientes?

Los centros especializados pueden complementar la medición del índice de presión tobillo-brazo mediante la medición del índice de presión dedo del pie-brazo, la medición transcutánea del oxígeno o la prueba del ejercicio. Una vez establecido el diagnóstico, muchos pacientes no requerirán un estudio por imagen porque en ellos la revascularización ofrece poco beneficio. En caso de ser necesarias las imágenes, el estudio de primera elección es la ecografía Doppler porque no es invasiva, es de fácil acceso y posee una sensibilidad del 84-87% con una especificidad del 92-98%, comparada con la angiografía.

El estudio de elección siempre fue la angiografía por sustracción digital, considerada como el “estándar de oro” para la evaluación detallada de las arterias comprometidas por la EAP, pero ha sido superada por la angiografía por tomografía computarizada y por la angiografía por resonancia magnética, por su elevada sensibilidad y especificidad y su carácter no invasivo. La angiografía por sustracción digital representa un papel muy importante en la cirugía de revascularización.

¿Cómo se puede manejar la enfermedad arterial periférica en atención primaria?

En todos los pacientes con sospecha de EAP se debe investigar la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.

Modificación de los factores de riesgo

Los factores de riesgo deben ser modificados con el fin de reducir los cuadros cardiovasculares con peligro de muerte y evitar la progresión de la EAP. La cesasión de fumar es extremadamente importante como así el control de la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial. Los pacientes con un índice de masa corporal >25 también deben recibir el consejo de adelgazar y hacer ejercicios en forma regular. El análisis de subgrupo indicó que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen el riesgo de cuadros cardiovasculares en los pacientes con EAP, y son considerados agentes de primera elección para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, hay que hacer un control estricto ya que más del 25% de los pacientes con EAP también tiene estenosis de la arteria renal. Un metaanálisis de 11 estudios aleatorizados y controlados ha mostrado que los bloqueantes β no solo son seguros para el tratamiento de los pacientes con EAP sino que también pueden reducir los cuadros cardiovasculares perioperatorios.

Para prevenir la progresión de la EAP y reducir el riesgo cardiovascular global están indicados los antiplaquetarios. Un análisis de subgrupo del estudio CAPRIE (un gran estudio aleatorizado y controlado de 19.185 pacientes con todas las formas de enfermedad cardiovascular) halló que el clopidogrel es más eficiente que la aspirina, con una reducción del riesgo relativo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte vascular del 8,7%. Debido a que posee un perfil de seguridad que supera al de la aspirina y su costo en el Reino Unido es comparable, NICE recomienda su uso como antiplaquetario de primera línea para los pacientes con EAP.

En general, para los pacientes con EAP no se recomienda el uso concomitante de más de un agente antiplaquetario, pero dicha asociación puede ser útil para aquellos que tienen bypass protésicos. No se recomienda e tratamiento rutinario con warfarina para los pacientes con EAP a menos que tengan otra indicación para su uso.

Manejo de los síntomas de claudicación
Ejercicio

Una revisión de Cochrane de 22 estudios de 1.200 participantes concluyó que en los pacientes con claudicación, el ejercicio con 2 sesiones semanales como mínimo puede mejorar la distancia recorrida sin dolor en un 50-200%. Otro metaanálisis de Cochrane confirmó que los programas de ejercicios estructurados brindan un beneficio mayor, y que los pacientes que siguen un programa supervisado muestran un 30-35% más de mejoría de la distancia recorrida, al cabo de 3 meses. Por lo tanto, NICE recomienda que todos los pacientes con claudicación intermitente entren en un programa de ejercicios supervisados.

Fármacos vasoactivos

En la actualidad, en el Reino Unido hay 2 fármacos disponibles para el tratamiento de la claudicación intermitente: el cilostazol y el naftidrofurilo oxalato. Un metaanálisis de 26 estudios que evaluaron la eficacia de esos fármacos halló que ambos ofrecen poca mejoría de la distancia recorrida con efectos adversos mínimos. Sin embargo,  hay poco datos de seguimiento más allá de los 6 meses y la relación costo efectividad es cuestionable. Como resultado, la guía nueva de NICE recomienda el naftidrofurilo solo para el tratamiento de los pacientes con EAP y sugiere su uso para aquellos que no han mejorado con un programa de ejercicios estructurado y no desean someterse a la angioplastia o la cirugía. El tratamiento con naftidrofurilo puede iniciarse en atención primaria, pero debe ser supervisado cada 3-6 meses y suspendido cuando los síntomas mejoran. Aunque los agentes antiplaquetarios y vasodilatadores (como la nifedipina) pueden ser útiles para reducir el riesgo cardiovascular general, hay poca evidencia de que brinden algún beneficio en el tratamiento de los síntomas de claudicación.

¿Cuáles son los principios para el manejo posterior de la enfermedad arterial periférica?

Cuando las medidas conservadoras han fallado y la EAP está afectando gravemente el estilo de vida del paciente o ha comenzado a poner en peligro el miembro afectado se deberá considerar la intervención, la cual puede ser endovascular (angioplastia o colocación de un stent) o quirúrgica. Aunque el tratamiento endovascular estaba originalmente reservado para las estenosis focales cortas, los avances en el equipamiento y las técnicas han permitido el tratamiento de una mayor proporción de lesiones.

Intervención para la claudicación intermitente

En los pacientes con claudicación intermitente, la enfermedad suele estar limitada a un solo segmento arterial, el cual puede ser tratado mediante la terapia endovascular. Los pacientes con enfermedad ilíaca focal pueden beneficiarse más del tratamiento endovascular que los pacientes con enfermedad de la arteria femoral, porque la intervención en la arteria ilíaca ofrece resultados más duraderos. Un metaanálisis ha mostrado que la permeabilidad a los 5 años después de la angioplastia ilíaca es 79% mientras que la de la angioplastia femoral es del 55%. Sin embargo, hay cierta evidencia de que los programas de ejercicios  estructurados pueden mejorar la distancia recorrida tanto como la angioplastia. En general, el bypass quirúrgico se reserva para los pacientes con claudicación debilitante y un patrón de enfermedad que no es apto para la angioplastia.

Intervención para la isquemia grave del miembro

En los pacientes con isquemia grave del miembro, la enfermedad suele estar localizada en diferentes niveles y por lo tanto, lo más apropiado es el bypass quirúrgico, aunque las técnicas endovasculares son cada vez más usadas como un complemento para mejorar el flujo en los vasos proximales o distales al bypass. Por lo tanto, la tecnología emergente como los balones y los stents liberadores de fármaco puede mejorar la eficacia de las técnicas endovasculares.

En la actualidad, la guía Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) recomienda que los pacientes con enfermedad aortoilíaca difusa sean tratados con bypass quirúrgico (a menos que existan otros factores que lo impidan, como ciertas comorbilidades); en los pacientes con isquemia grave del miembro, la permeabilidad a los 5 años de dicha intervención es > 85%. Aunque pocos estudios han comparado directamente la angioplastia y el bypass quirúrgico, el estudio UK Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg comparó los resultados en 452 pacientes con enfermedad femoropoplítea e isquemia grave del miembro. Este estudio no halló diferencia entre la angioplastia y el bypass en términos de supervivencia sin necesidad de amputación, mortalidad global o calidad de vida a los 2 años, aunque el grupo de angioplastia mostró tasas significativamente más elevadas de reintervención (28% vs. 17%) y finalmente, más necesidad de tratamiento quirúrgico. El análisis posterior de subgrupo indicó que la cirugía puede ser el tratamiento de primera elección. Para el bypass quirúrgico, y siempre que sea posible se utiliza el tejido venoso, porque las tasas de permeabilidad a los 5 años son mucho mayores que con los injertos protésicos (70% vs. 20% para le bypass femorodistal).

Actualmente existen algunas pruebas de que la angioplastia sola puede beneficiar a los pacientes con isquemia grave del miembro y enfermedad infrainguinal que no están en condiciones físicas de ser sometidos a un bypass quirúrgico. Aunque la permeabilidad a largo plazo es escasa, la mejoría de la perfusión distal en el corto plazo puede ser suficiente como para permitir la curación de las úlceras. Cuando se considera que la revascularización no va a ser útil o que los pacientes tienen comorbilidades que podrían impedir el salvataje del miembro, la amputación primaria puede ofrecer una calidad de vida mejor. Siempre que sea posible se debe preservar la articulación de la rodilla con el fin de conservar la movilidad, aunque esto puede estar contrarrestado por la necesidad de asegurar la cicatrización de la herida.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas no quirúrgicas para la isquemia grave del miembro?

Se considera que los tratamientos no quirúrgicos como los prostanoides (por ej., el iloprost), la estimulación medular y la simpaticectomía lumbar brindan pocos beneficios a largo plazo, de manera que para los pacientes que no son aptos físicamente para la intervención de revascularización es aconsejable el manejo de los síntomas y la amputación.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti